Hémorragies digestives Septembre 2004

Hémorragies digestives sans HTP

Hémorragies hautes sans HTP 80 à 90% des HD Arrêt spontané: 75 à 90%, Mortalité: 5 à 10% Récidive hémorragique UD: 15 à 30% UG: 25 à 50% Facteurs de risque associés: ATCD hgiques; AINS, Aspirine: 30 à 50%

Causes Ulcères GD (30-50%) Gastrites (8-15%) Syndrome de Mallory Weiss (15%) Oesophagite peptique (5-15%) Ectasies vasculaires (5%) Autres causes (5%): T oesophagiennes et gastriques, vascularite (Purp R) Wirsungorragies, Hémobilies, hématomes duod Fistules aorto- duod ou entre prothèse aort et duod

Gastrites Non liées au stress: Liées au stress 10 à 20% des HD Arrêt spontané : 80%; 50% si HD sévère Lésions pétéchiales ou purpuriques, érosions superficielles, ulcérations nécrotiques Multiples antrales, pangastriques Favorisées par AINS Liées au stress

HD liées au stress Gastrites surtout fundus gastrique, associées à UGD surtout fundiques et pfs multiples Oesophagite ulcérée: 50% > 48 h si ventilation (Wolfe Gy 2000) Association H Pylori discutée gravité liée si malade ventilé (van der Woort Intensive Care Med 2001)

HD liées au stress Hémorragie non significative: 15 à 50% avec mortalité de 10% Hémorragie significative : 4% avec mortalité de 50% (Cook NEJM 1994) Facteurs associés HD sévère ventilation > 48 h et/ou coagulopathie (Cook NEJM 1999) si ventilation: I Rn (Cook Crit Care Med 1999)

HD liées au stress Traitement préventif très discuté, ne doit concerner que les malades à risque d ’hémorragies sévères Traitement préventif: pas de diminution significative de la mortalité anti-H2 (ranitidine) , IPP, sucralfate? Pas de différence pneumopathie inhalation

Evaluation de la gravité Quantité de sang extériorisé Signes cliniques d ’hypovolémie: HypoT ortho, PAS Nle + Tachy PAS < 90 mmHg : perte 25 à 50%; choc > 50% Signes biologiques hématocrite < 30% => Hgie grave Rythme transfusions : meilleur critère Minime < 0,5l, Moyenne 0,5 à 1,5l, Grave > 1,5l

Score de Rockall Score Variable 1 2 3 >80 Age (an) <60 60-79 1 2 3 >80 Age (an) <60 60-79 pouls>100 TAS>100 pouls>100 TAS<100 Choc non Comorbidité non coeur, comorb majeure rein, foie,Kc rien,MV, SHR Diagnostic Autres Dg Cancer TD Stigmate HD récente (SHR) non I à IIb

Critères de gravité Rockall (Gut 96) Score prédictif de récidive hémorragique (<3 bon pc; >8 mortalité importante) Récidive et mortalité quasi nulle si: Age < 60 ans; si de choc = 0 Comorbidité = 0; si endo d ’Hgie récente = 0 Facteur de comorbidité: I Rénale ++ Récidive hémorragique: mortalité x 2

Classification de Forrest modifiée

Prise en charge Voies veineuses Bilan NFS, BB, tests hépatiques, Groupe Rh, Quick Evaluation de la gravité du saignement: Minime ou modéré: pouls, PA nx; Hb>10;<60 ans sans comorbidité => surveillance/h; endoscopie Sévère: >60 ans, pouls>100, PA<10; Hb<10; comorbidité => surveillance +++; endoscopie dès hémodynamique stable

Transfusions Après serum salé ou colloïdes (dextran, gélatines) Recommandations transfusionnelles: 10g/dl: syndrome coronarien aigu 8-9g/dl: cardiopathie ischémique, âge, post-op chir cœur ou vx, sepsis sévère 7g/dl: autres cas ep post-hémorragie

Traitements Médicamenteux: Non chirurgicaux Chirurgicaux antiH2 IPP Autres Non chirurgicaux hémostase endoscopique radiologie interventionnelle Chirurgicaux

Traitements médicamenteux Anti H2 méta-analyse (Collins NEJM 85 ): réduction 30% RH et chir UG Famotidine ( Walt Lancet 92): NS IPP Oméprazole po (Khuroo NEJM 97), IV (Daneshmed BMJ 92, Lau NEJM00) Somatostatine, octréotide: NS

Traitements médicamenteux IPP: oméprazole IV (Lau NEJM00) traitement endo efficace puis IV bolus 80 mg omp (n=120) ou placebo (n=120) puis IV 8mg/h / 72 h puis 20 mg/j po / 8 sem (ttt HP si +) Récidive hémorragique: 7% omp vs 23% pl Mortalité à 30 j: 4% omp vs 10% pl (NS)

Traitements médicamenteux UGD et HP Si éradication: pas de récidive hgique Si non éradication: 10% récidive Contrôler éradication HP par biopsies UGD et AINS Prévention: IPP

Traitements endoscopiques Indications: UGD avec saignement actif (Ia et Ib) ou avec vaisseau visible non hgique Diminution significative récidive hgique ( 10 à 30%) et chirurgie (10%) Diminution mortalité : 5 à 10%

Traitements endoscopiques Sclérose: précoce; impossible: 10%; Adre, polidoc, alcool récidive hgique: 10 à 35% vs 40 à 75% chirurgie: 5 à 20% vs 20 à 50% Coagulation: argon, bipolaire; réduction S rec et chir Clips Fibroscopie de contrôle: controversée

Traitements: autres Embolisation: Chirurgie: si échec hémostase endo chez malade à haut risque opératoire embolisation artère duodénale Chirurgie: si HD active non contrôlée ou récidive suture, vagotomie, gastrectomie précoce (Dousset GCB 95)

CAT devant HD haute HD réa si nécessaire FOGD +/- urgence autres causes UGD Hgie non active Hgie non active Hgie active Hémostase endo

Chirurgie non différée CAT devant HD haute UGD Hgie non active Hgie active Hémostase endo Echec Succès TTT med / HP 2ième hémostase Echec Hospit courte Chirurgie non différée

Hémorragies digestives et HTP

Question 1 Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture de varices oesophagiennes?

Introduction: HD et HTP VOG: 50% des malades cirrhotiques Hémorragie: 30% dans les 2 ans post-diagnostic Evolution de l ’hémorragie: Arrêt spontané: 50% et récidive hémorragie: 40% (50% 1ere semaine) Mortalité: 10% dans les 24 à 48 hr 30% à 6 semaines

Prise en charge commune Hospitalisation dans une structure avec USI et plateau endoscopie Voies veineuses périphériques Restauration de la volémie: hématocrite entre 25 et 30% stabilité hémodynamique: PAM à 80mmHg Prévention de l ’encéphalopathie hépatique? Améliorer l ’hémostase?

Prévention de l ’infection bactérienne Rechercher une infection bactérienne Facteur pronostic majeur mortalité à 7 jrs Antibioprophylaxie améliore la survie à court terme (Bernard et al 1999) Antibioprophylaxie orale pendant 7 jrs: norfloxacine: 800 mg/j (Soriano et al 1992)

Traitements vasoactifs Quels traitements? Terlipressine Somatostatine ou Octreotide ou Vapreotide Quand et pendant combien de temps? Le plus tôt possible 2 à 5 jours

TTT endo vs endo + pharmaco Mieux endo seule Mieux endo + pharmaco Besson 1995 Sung 1995 Signorelli 1997 Avgerinos 1997 Zuberi 2000 Cales 2001 Pooled RR Banares Hepatology 2002;35:609

Endoscopie Après avoir débuté TTT vaso-actif: Préparation: malade stable: peut être différée après 6 heures Hémorragie non contrôlée: dès que conditions de sécurité remplies Préparation: Erythromycine: 250 mg IVL, 30 à 60mn avant endoscopie Lavage gastrique non recommandé

HD non active HD non active LVO + Ttt vasoactif ttt vasoactif Récidive Succès

HD active HD Octréotide :25mg/h Somatostatine :250mg/h Glypressine :1 à 2 mg/4h (sauf CI) Traitement vasoactif 5 jours VO: H active LVO > LVO

Hémorragie réfractaire par rupture de VO Traitement pharmacologique 70-85 % + endoscopique Échec Succès (persistance ou récidive précoce) Intensification (2e traitement endoscopique) 10-20 % Succès Échec = Hémorragie variqueuse réfractaire

Hémorragie réfractaire Echec LVO Ttt vasoactif tamponnement Sonde de ( LVO/SVO/Colle ) Echec Child B/C: TIPS Child A: TIPS/Chir Transplantation

TIPS : quels résultats ? en urgence: hémorragie réfractaire   Auteurs Nbre Contrôle Mortalité patients hémorragique ____________________________________________________  LaBerge 32 97 Helton 23 56 Rössle 10 30 Le Moine 4 75 Jalan 19 100 42 Sanyal 30 100 40 Jabbour 25 96 44 Banares 56 95 28 Gerbes 11 91 27 Chau 112 98 37 Williams 42 95 29 Barange 32 90 25 Azoulay 58 90 29 Bizollon 58 96 25 Brensing 16 50 Domagk 55 36

TIPS : quels résultats ? Des résultats globalement bons :   Des résultats globalement bons : survie 65 à 75 % à 4-6 semaines Mais, en l’absence d’essai contrôlé randomisé, plusieurs facteurs pourraient faire surestimer le bénéfice du TIPS : Malades récusés car trop graves ou décédés Traitement médical pas toujours optimal Indications larges Niveau d’expertise du centre

Hémorragie réfractaire Si hémorragie abondante : sonde de tamponnement Si Child C + 2 défaillances d ’organes graves: discuter poursuite traitement Autres situations: TIPS

Il est recommandé de commencer le plus tôt possible une substance vaso-active (terlipressine, somatostatine ou ses analogues) lorsque le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes est cliniquement probable. Le traitement doit être prolongé 2 à 5 jours. L’endoscopie est indispensable pour affirmer l’origine du saignement. Le moment de sa réalisation dépend de l’efficacité du traitement médical : - Si l’hémorragie n’est pas contrôlée, l’endoscopie est à faire dès que les conditions de sécurité sont remplies. -        Si le malade est stable, l’endoscopie peut être différée au delà de la sixième heure pour effectuer le geste dans de meilleures conditions.

Il existe des arguments pour associer le traitement endoscopique au traitement pharmacologique : En cas d’hémorragie active à l’endoscopie, la ligature, si elle est possible, doit être préférée à la sclérose. Si l’hémorragie est arrêtée lors de l’endoscopie, l’utilité d’un geste thérapeutique endoscopique immédiat n’a pas été démontrée. Si un geste endoscopique est décidé, la sclérose n’est pas recommandée. La ligature est alors la technique de choix.

Echec des traitements endoscopiques et pharmacologiques En cas de persistance ou de récidive précoce de l’hémorragie (20 à 30% des cas), une nouvelle endoscopie est justifiée en vue d’un geste d’hémostase. Il n’est pas certain que le changement de traitement pharmacologique soit utile. Si malgré tout l’hémorragie persiste ou récidive précocement, il s’agit alors d’une hémorragie réfractaire (5 à 10% des ruptures de varices oesophagiennes). Si l’hémorragie est abondante, une sonde de tamponnement peut être mise en place avant la réalisation d’un traitement plus radical. A ce stade un malade Child C qui présente au moins deux défaillances d’organes graves fait discuter l’utilité de poursuivre des gestes thérapeutiques hémostatiques. Pour les autres, la pose d’un TIPS doit être envisagée en premier lieu.

Conclusion UGD hémorragiques HTP Evaluation de la gravité Geste endoscopique en fonction de l’activité Penser à HP HTP Toujours grave Geste endoscopique en fonction de la gravité Prévenir la récidive