des expositions professionnelles au risque de transmission des virus Prise en charge des expositions professionnelles au risque de transmission des virus VHB, VHC, VIH J.P. ROGEZ Service de Maladies Infectieuses et Tropicales 5 Décembre 2008

AES professionnels : 40 000 / an en France 2005 Nombre AES chez IDE divisé par 3 en 10 ans Nombre de contaminations au 13 / 12 / 2007 (InVS) - VIH : 14 certaines, 34 présumées - VHC : 54 séroconversions documentées - VHB : non surveillés jusqu’en 2005 (0 déclarées)

AES : conduite à tenir initiale 1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement 2° « consulter » sans délai - apprécier le risque pour : décider d’un éventuel traitement adapter le suivi - gérer l’angoisse - faire les déclarations nécessaires

AES : apprécier le risque Notion floue et subjective dont toute la conduite ultérieure va dépendre. associant : - probabilité statistique (chiffrée) - gravité potentielle (émotionnelle) Dans un climat particulier : - victime : peur, colère… - consultant : principe de précaution…

AES : apprécier le risque probabilité d’infection de la source tout sujet peut être porteur quelque soit son âge ou son statut socio familial risque majoré si : usager de drogue, homo ou bi sexuel, pathologie opportuniste évocatrice, sujet ayant vécu dans un pays de forte endémie, multi partenariat sexuel Dépistage précoce de la source est essentiel

AES : apprécier le risque Risque global de transmission percutanée à partir d’un sujet source infecté : VIH : 0,32 % VHC : 0,5 % VHB : 3 à 45 % (si victime non immunisée) Fonction de la quantité de virus transmis - charge virale de la source - importance de la blessure - type de matériel - mesures de protection (gants +++)

Décider d’un éventuel traitement (VIH) : le rationnel Absence de preuves scientifiques formelles, mais de bons arguments. Etude « cas - témoins » de soignants victimes d’AES avec et sans AZT : baisse de 80 % du risque. New England 1997 - Efficacité du traitement de l’enfant dans la TME. - Etudes sur les traitements « pré exposition ». - Résultats expérimentaux chez le singe.

Décider d’un éventuel traitement (VIH) : le rationnel Diminution des contaminations professionnelles effets des traitement post exposition ? malades plus nombreux… mais virémies plus basses Mais des échecs sont possibles … même sous trithérapie. Nombre trop faible de contaminations après traitement pour comparer des stratégies (molécules, associations, durée) Un traitement post exposition diminue les risques

Traitement post exposition (VIH) les inconvénients Toxicité : hypersensibilité, intolérances (surtout digestives) Interférences médicamenteuses (oestroprogestatifs) Augmentation du délai avant d’être rassuré : cinétique de la multiplication virale après traitement ? Coût Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifié de transmission du VIH

Traitement post exposition (VIH) en résumé Traitement lourd, - capable de diminuer le risque de contamination - à réserver aux situations à risque identifiable de transmission du VIH Le dépistage de la source est essentiel pour la décision intérêts des tests rapides ++++

Traitement post exposition (VIH) en résumé L’efficacité est liée au délai de prescription dans les 4 premières heures (avant 48 heures) le plus tôt possible +++ ( < 1 heure…) => Nécessité d’avoir un interlocuteur disponible Traiter au moindre doute, sans retard, quitte à arrêter secondairement.

AES : risque VIH Nature de l’expo. Source Source positive inconnue Piqûre profonde, aiguille creuse Traiter Traiter ? gros calibre selon circonstances Bistouri, suture Traiter IM, Ss. cut. à réévaluer Ne pas traiter Expo cutanéo - à 48 h (CV) muqueuse > 15 mn Morsure, griffure Ne pas traiter Ne pas traiter projections

Décider d’un éventuel traitement VHB Protection vaccinale à contrôler sauf si - vaccination complète avant 13 ans - taux anti HBs ayant été une fois > 10 u. Si source HBs + et victime taux anti HBs < 10 u => rappel vaccinal Si non vacciné ! ! : séro-vaccination Intérêt des résultats sérologiques dans les 48 heures

Prise en charge VHC Pas de traitement post exposition Problème : traiter précocement si contamination Si source séropositive : contrôler sa charge virale = > Planifier le suivi : charge virale VHC sérologies

AES : suivi biologique J 0 : sérologies VIH, VHC (VHB) J 15 : CV VIH si risque important et victime non ttée M1 : sérologie VIH si non ttée, PCR VHC si source + M3 : sérologie VIH, VHC (VHB si non immunisé) M6 : sérologie VHC (VHB si non immunisé) Si traitement anti VIH : décaler de 1 mois (M2 M4)

AES : conduite à tenir initiale 1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement 2° « consulter » sans délai - apprécier le risque pour : décider d’un éventuel traitement adapter le suivi - gérer l’angoisse - faire les déclarations nécessaires

AES : gérer l’angoisse Parfois intense surtout si source connue …. Parfois absente, mais procédure anxiogène examens en urgence programmation de la surveillance virologique grossesse éventuelle discussion sur un traitement recommandation d’utilisation de préservatifs confidentialité souhaitable

AES : gérer l’angoisse La victime prend conscience que le risque EXISTE Une contamination peut bouleverser sa vie. Elle est improbable, mais les décisions prises objectivent cette réalité potentielle (surtout si traitement) accident intégré à travers l’état psychologique antérieur Rassurer sur l’absence de risque dans la vie conviviale Proposer un suivi adapté +++

AES : conduite à tenir initiale 1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement 2° « consulter » sans délai - apprécier le risque pour : décider d’un éventuel traitement adapter le suivi - gérer l’angoisse - faire les déclarations nécessaires

AES faire les déclarations nécessaires Accident de travail … caisse, employeur, médecine du travail Contact médecin traitant éventuel Archivage pour étude épidémiologique Réflexion sur les modalités de l’accident

Prise en charge des AES Procédures - nécessaires et réglementaires - très lourdes en terme d’organisation, de coûts humains et financiers. Il faut réduire le nombre de ces accidents : - formation et respect des bonnes pratiques +++ - organisation du travail - utilisation de matériel sécurisé ++++ (réduction de 75 % des accidents ?)

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Il est plus utile d’allumer une bougie que de se plaindre de l’obscurité Proverbe chinois