L’avortement médicamenteux en France Dr E. Aubény, Fiapac, Paris FQPN 16/ 09/ 2014

L’avortement médicamenteux en France: historique 1983 - 1er essai Ru 486 (mifépristone) seul, à l’initiative du Pr Baulieu, jusqu’à 42 JA: 80% succès. Uniquement dans structures hospitalières 1986 - RU 486 (mifépristone) + prostaglandine sulprostone (Nalador®) jusqu’à 49 JA: 95% succès. Uniquement dans structures hospitalières 1991 - AMM Mifégyne® 600mg + Cytotec® 400μg oral, uniquement dans structures hospitalières 2001 - IVG médicamenteuse en ville <49 JA. Décret d’application 2004 2009- IVG médicamenteuse dans les Centres de Planification Depuis autorisation de la technique actuelle en 1991 aucun accident grave Dr E. Aubény Paris Dr E. Aubény Paris

L’avortement médicamenteux en France: épidémiologie Le nombre d’avortement en France stable depuis 10 ans: 220 000 (sauf 2013 contre-verse sur pilule OP)  Le pourcentage d’avortement médicamenteux augmente régulièrement 2002: 35 % des avortements, 2011: 55 %, 2012: 57%  Le pourcentage d’avortement médicamenteux réalisé dans cabinet médicaux augmente régulièrement 2013: 13% des avortements  Le pourcentage d’avortement médicamenteux réalisé dans centres planification ou de santé :1% (autorisation 2009) est stable  Pas d’augmentation du nombre des avortements depuis autorisation avortement médicamenteux en 1987, ni depuis réalisation possible à domicile Dr E. Aubény, Paris Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: législation Elle porte sur Lieu où peut être pratiqué en ambulatoire < 49 JA, dans établissement hospitalier < 63 JA Personnes ayant droit de pratiquer avortements médicamenteux: dans établissements de santé: médecins et sage-femmes dans leurs cabinets: médecins et sage-femmes ayant passé une convention type, fixée par décret, avec un centre référent choisi par eux. Convention d’un an, renouvelable par tacite reconduction médecins généralistes et sage-femmes doivent justifier d’une pratique des avortements médicamenteux dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné gynéco-obstétriciens, gynécologues médicaux: expérience acquise par leur formation, pas de justificatif Dr E.Aubény Paris

Elle porte sur le rôle de l’établissement de santé référent L’avortement médicamenteux en France: législation Elle porte sur le rôle de l’établissement de santé référent établit les contrats des médecins et les envoie à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, à celui des pharmaciens et à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du département dans lequel le médecin exerce organise la formation et la mise à jourfdes connaissances des praticiens sur les IVG médicamenteuses. effectue chaque année une synthèse quantitative et qualitative de l’activité d’IVG médicamenteuse réalisée dans le cadre de la convention, adressée au médecin signataire de la convention et au médecin inspecteur régional de santé publique. A entrainé amélioration des relation entre établissements de sante et praticiens de ville Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: législation Elle porte sur les médicaments Seul un médecin ayant passé une convention avec un établissement de santé peut s’approvisionner en Mifépristone® et Gymiso® auprès d’une pharmacie d’officine. Il doit le faire sur une ordonnance portant : - son nom, son adresse, son numéro d’inscription à l’Ordre des Médecins, - le nom de l’établissement avec lequel il a passé une convention, la date de signature de cette convention, - le nombre de boîtes de Mifépristone et de Gymiso® commandées, - avec mention « usage professionnel ». Ces médicaments sont remboursés au médecin à travers le forfait avortement payé par la patiente. Mifépristone pris par patiente en présence médecin Misoprostol (Gymiso®, Cytotec®) confié à patiente   Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: législation Elle porte sur les conditions pour la prise du misoprostol à domicile: Grossesse de ≤ 49 JA Patiente pouvant rejoindre établissement de santé en une heure ayant bien compris que l’expulsion aura lieu à la maison et adresse centre référent ouvert 24/24h) ayant instructions très précises sur mode d’emploi et recours si problème (numéros de téléphone Dr E. Aubény,Paris

2 protocoles médicamenteux: L’avortement médicamenteux en France: les protocoles Recommandations des Autorités de Santé Européennes (EMA), 2007, renouvelées 2010, Agence (française) Nationale de Sécurité du Médicament 2 protocoles médicamenteux: Grossesse < 49 JA (ville et établissements hospitaliers): Mifépristone (Mifégyne®) 600mg (3 comprimés) +36/48h plus tard 400µg misoprostol (Gymiso®) par voie orale. Succès 95/97%, 0,8 grossesses évolutives Grossesse entre 49 et 63 JA (établissements hospitaliers): Mifépristone (Mifégyne®)200mg((1 comprimé) + 36 à 48 plus tard géméprost (Cervagem®)1 ovule pris à l’hopital avec surveillance de 3h. Succès 97% Dr E. Aubény, Paris

Avortement médicamenteux pour grossesse < 49J.A Nouvelle proposition discussion Différents protocoles pour grossesse < 49J.A. discutés par Autorités de Santé Européennes 2010 et Haute Autorité de Santé (Francaise) Diminution dose mifépristone: 200mg de mifépristone (au lieu 600mg) + 400µg misoprostol par voie orale Taux d’efficacité: 92 %, 93% Taux grossesses évolutives 2,6% au lieu 0,8 Haute Autorité de Santé Française ( 2010) recommande aux praticiens qui utiliseraient ce protocole d’avertir la patiente du risque augmenté de grossesses évolutives Dr E. Aubény,Paris

Ce protocole n’est pas recommandé Nouvelles propositions discussion Différents protocoles pour grossesse < 49J.A. discutés par Autorités de Santé Européennes 2010 et Haute Autorité de Santé (Francaise) Conséquences de diminution dose mifépristone (200mg) Si utilisation de 200mg mifépristone + 400µg misoprostol par voie orale, il y aurait en France environ 2 400 grossesses évolutives supplémentaires par an dont 360 pourraient continuer à évoluer (perdues de vue 30% environ) Risques > de dépasser le terme légal en France de 14 semaines d’aménorrhée pour interruption volontaire de grossesse > si grossesse se poursuit possibles malformations fœtales(Syndrome de Moebius) Ce protocole n’est pas recommandé par Autorités de Santé et mise en garde nette Dr E. Aubény,Paris

Autres protocoles pour grossesse < 49J.A. Nouvelles propositions discussion Autres protocoles pour grossesse < 49J.A. Mifépristone 200mg + misoprostol 800μg (dose augmentée et administré par des voies plus performantes que voie orale) Voie vaginale: + efficace que voie orale (96%) Accidents graves(décès), dus à septicémie par Clostridium Sordellii ; Mise en garde ANSM. Abandonnée aux US. Voie sublinguale: + efficace que voie orale (96%), mais petites séries pas assez de recul et douleurs ++ équivalent intraveineuses Voie buccale: + efficace que voie orale (96%), pas très bien acceptée par femme Ces 3 voies plus efficaces que voie orale mais patientes préfèrent la voie orale. Pas retenues actuellement : maintient de 600mg mifépristone+400mg misoprostol oral Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: Modalités pratiques Première consultation: décision d’avortement et choix de la technique. (Consultation demandant du temps) Décision d’avortement Patiente : sûre de sa décision ? pas sûre: évoquer la possibilité de consultation avec un psychologue, une conseillère conjugal Choix de la méthode Explication des 2 méthodes d’IVG : médicamenteuse <49 jours d’aménorrhée (chez soi/à domicile) ou aspiration dans milieu chirurgicale Remise feuille d’explication Dr E. Aubény,Paris

Première consultation: décision d’avortement et choix de technique L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques L’avortement médicamenteux en France:Modalités pratiques Première consultation: décision d’avortement et choix de technique Si choix IVG médicamenteuse : s’assurer possible techniquement : âge de la grossesse< 7 S.A.: interrogatoire, date des dernières règles, examen clinique, sa localisation intra-utérine (GEU contre-indication), son évolutivité: écho, βHCG pas de contre-indication aux médicaments, pas de stérilet en place, pas de médicament anti-coagulant, de trouble de l’hémostase, pas d’anémie profonde. centre chirurgical pouvant être rejoint en 1heure possible psychologiquement : patiente avertie pertes de sang+/-abondantes, de douleurs pelviennes, capable de se prendre en charge, a bien compris méthode, environnement social : lieu, entourage familial Rendez-vous fixé pour avortement après délai de réflexion Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques Deuxième consultation : confirmation par la patiente de sa décision d’IVG et lecture des différents résultats Si problème ou indécision patiente revoir la patiente Il faut attendre que patiente soit sûre de sa décision et pour l’ avortement et pour le choix de la méthode quitte à sortir des délais pour l’avortement médicamenteux et devoir renoncer à celui-ci Si OK, immédiatement troisième consultation: Prise de 600mg mifépristone (3 comprimés) devant le médecin, après signature de la demande d’IVG, Remise misoprostol avec instructions pour prise à domicile: explications, conseils, ordonnance pour antalgiques, injection Rhophilac si RH-, dosage HCG pour contrôle efficacité, contraceptif, adresse/ téléphone centre chirurgical si « problème » avec fiche de suivie Dr E. Aubény,Paris

Recommandations à souligner lors de prise misoprostol à domicile L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques Recommandations à souligner lors de prise misoprostol à domicile En cas de : saignements très abondants, après prise misoprostol ou à distance, pendant 2 h, obligeant à changer de garniture toutes les demi-heures  aller urgences de l’hôpital le plus proche douleurs importantes: contacter médecin fièvre à 38° au delà: contacter médecin saignements persistants: contacter médecin Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques Cas particuliers Patiente mineure Obligations: entretien psychologique un accompagnant majeur doit être choisi par elle si pas d’accord parental ou choix du secret vis à vis d’eux Patiente majeure : veut secret et vit chez parent trouver autres solutions Pour remboursement si patiente sur Sécurité Sociale des parents: formulaire spéciale pour remboursement direct sans avertir parents Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques Quatrième consultation: contrôle de l’efficacité du traitement * Dosage de BHCG est suffisant: plus facile pour patiente de faire faire une prise des sang qu’une échographie * Échographie nécessaire si problème (par échographiste entrainé) Mais expliquer patiente nécessité d’un contrôle, métrorragies ne signifient pas succès de la méthode Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: pourquoi les femmes le choisissent L’avortement médicamenteux: évite chirurgie et anesthésie, hospitalisation, plus d’intimité, responsabilité personnelle si prostaglandine prise à domicile: entourage choisi et chaleureux, choix du jour de l’expulsion (week-end) si réalisé par médecin de ville: proximité géographique Mais avertir: prise des médicaments en 2 temps, sur 48h, douleurs et métrorragies parfois importantes, vision des produits d’expulsion (pas importants < 7 SA, plus importants à 63 JA), responsabilité personnelle Chaque femmes doit avoir la possibilité de choisir le type d’avortement qui lui convient le mieux Dr E. Aubény, Paris

L’avortement médicamenteux en France: pourquoi les femmes le choisissent Ivg médicamenteuse se passe bien si patiente • a eu choix avec IVG médicamenteuse à l’hôpital ou IVG chirurgicale • a choisi après explications détaillées et comprises • à consignes précises sur > gestion de la douleur > gestion des métrorragies • se sent en sécurité: tél. portable médecin et centre référent, (présence d’un accompagnant les 3 h après prise du misoprostol ?) si médecin refuse patiente ne voulant pas participer à son avortement, a peur douleur sang, ne veut pas voir produit d’expulsion Dr E. Aubény,Paris

L’avortement médicamenteux en France: le coût Tous les avortements sont intégralement remboursés en France par la Sécurité Sociale ou l’aide médicale Le prix de la Mifégyne® est 76,37 euros les 3 comprimés, le prix du Gymiso® 15,33 les 2 comprimés (Cytotec®:19,08 euros les 60 comprimés) Le prix d’un avortement médicamenteux à l’hôpital est forfaitaire, fixé à 257,91 euros. Il comprends analyses de laboratoire préalables à l’IVG, 2 consultations, Mifégyne® 600 mg (3 comprimés), misoprostol 400μg, La patiente assurée sociale n’a rien à payer en ville est forfaitaire, fixé à 192,34 euros. Il comprends 4 consultations, Mifégyne® 600mg, misoprostol 400μg. La patiente assurée sociale paye, mais sera intégralement remboursée Dispositions spéciales pour mineures ou personnes voulant garder secret (Avortement chirurgicale: de 437,03 euros à 644,71 euros Dr E. Aubény,Paris

La possibilité de faire: L’avortement médicamenteux en France: l’impact sur l’accès aux services La possibilité de faire: Avortement médicamenteux: diminution avortements chirurgicaux, amenant changement des postes au sein des équipes. Pas de centre d’avortement ayant fermé depuis avortements médicamenteux. Mais a permis de raccourcir le délai pour leur réalisation Mais les véritables révolutions pour les services ont été 1° L’avortement médicamenteux à domicile: Il a entrainé la suppression d’ hospitalisation libérant locaux et personnel. Encouragé par gouvernement car coute moins cher et va dans le sens médecine ambulatoire 2° Sa réalisation par médecins et sage-femmes dans leur cabinets. Celle-ci a fait diminué le nombre d’avortement dans structures hospitalières qui étaient surchargées. a permis diminution temps d’attente pour avortements médicamenteux, a permis réalisation au plus près des patientes évitant importants deplacements. L’important est patientes aient le choix : soutient centre d’avortement Dr E. Aubény,Paris

Pour le système de santé: réorganisation des services En conclusion L’ avortement médicamenteux est une technique sûre et efficace qui peut être réalisée en ambulatoire Pour les femmes: nouvelle possibilité qui doit leur être offerte. Mais elles doivent pouvoir choisir la technique qui leur convient le mieux: avortement chirurgicale ou avortement médicamenteux Pour les médecins: acte facile à apprendre, à réaliser mais consume du temps car nécessite nombreuses explications Pour le système de santé: réorganisation des services Dr E. Aubény,Paris