LES MÉNORRAGIES JOIGNY – 22 Mai 2014 Dr Ph. LEMARIE CH – SENS Version 21.05.2014

PLAN I – On exclut 1- Métrorragies fonctionnelles 2- Métrorragies organiques II – Ménorragies 1- Ménorragies fonctionnelles 2- Ménorragies organiques

I – On exclut - Les métrorragies fonctionnelles - Les métrorragies organiques ▪Bénignes : - Fibrome - Hyperplasie - Polype endométrial - Adénomyose - Troubles hémostases ▪Malignes : - Cancer col - Cancer endomètre - Tumeurs sécrétantes d’oestrogènes. →Traitement étiologique.

1- Métrorragies fonctionnelles Mécanisme : absence pic préovulatoire de LH ↓ - Sécrétion de base des FSH – LH - Mais pas d’ovulation ↓ Pas de formation de corps jaune Pas de sécrétion de Pg Maintien l’endomètre sous influence des E2 Hémorragie quand [E2] diminue Arrêt hémorragie quand [E2] remonte

Pourquoi le dysfonctionnement hypothalamohyphysaire Pourquoi le dysfonctionnement hypothalamohyphysaire ? - Affection générale (ex : hypothyroïdie) - Certains traitements (ex : neuroleptiques) - Perturbations psychologiques

A la puberté - Métrorragies → 75 % de causes fonctionnelles (cycles anovulatoires +++) → 25 % de causes organiques ou anomalies hémostase. Fréquence cycles anovulatoires après ménarches : 2ème année : 55 – 90 % 3 à 5ème année : 20 à 40 % ≥ 8ème année : 6-10 % Si persistance > 2 ans : 60 % des cas : les troubles vont perdurer au long cours.

2- Métrorragies organiques bénignes Hyperplasie de l’endomètre : Cause :hyper-oestrogènie vraie ou relative par insuffisance des sécrétions PG par le CJ Adénomyose : Cause : foyers d’endomètre à l’intérieur du myomètre → ménorragies, de métrorragies et dysménorrhées.

II - Ménorragies Définition : hémorragie d’origine utérine coïncidant avec le moment des règles survenant au terme de cycles ovulatoire normaux. En pratique : règles plus abondantes et prolongées qu’à l’ordinaire ∆ Eliminer un accident de grossesse débutante 2 types : fonctionnelles - organiques

Score de Higham Serviette A B C 1 serviette : 1 point si A ; 5 points si B ; 10 points si C 100 points → > 80 ml 150 points → nécessité de traitement NB : 30 % femme > 80 ml considèrent leurs règles normales 20 % femme < 20 ml considèrent leurs règles abondantes Définition : > 80 ml ; Higmam > 150 ; > 7 j ; > 7 protections /j J1 J2 J3 J4 J5 J6 I

1- Ménorragies fonctionnelles Définition : Pas de lésions organiques à l’origine Seul est en cause un déséquilibre Oestrogène/Pg sur la muqueuse endomètre → ● adolescente ● péri-ménopause Epidémio : chez les adolescentes : 5 % règles > 7 jrs 0,5 % règles > 10 jrs => Traitement : ●Progestatif ●Oestroprogestatif Le choix est fonction du seuil gravité : Taux Hb < ou > 8 g/dl ou 10 g/dl

Ménorragies formes graves → ● antifibrinolytiques : EXACYL ● OP ● Traitement en fer Ménorragies formes modérées → ● Pg J 16 → J 25 Pg sans effets androgéniques 19 non pregnanes : Progestérone : SURGESTONE* Demegestone : LUTENYL* Pregnanes : Actatate chlormadinone : LUTERAN* Dydrogestérone : DUPHASTON* Traitement : 1 à 2 ans

2- Ménorragies organiques A rechercher : - Causes hématologiques (adolescentes ++) - Causes organiques (pré-ménopausiques) ● Port DIU au cuivre ● Fibrome ● Polype ● Adénomyose

→ SIU Progestérone (MIRENA*) → résection HSC diagnostic + opératoire A la ménopause ● Si DIU cuivre → SIU Progestérone (MIRENA*) ● Si Polype → résection HSC diagnostic + opératoire ● Si Adénomyose → endométrectomie

● Si Myome [RPC. CNGOF. 2008] ▪ Les méthodes - Progestatif : ↓ ménométrorragies (NP2) • per os :↓25-50% (soit 2 ou 21 j) Pas de donnée en continue • SIU (MIRENA) : bénéfique sur le taux Hb, ↓saignement (NP2) - Antifibrinolytique (EXACYL) • Ac.Tranéxomique efficace (NP2) – (Grade B)

- AINS • Efficaces sur douleurs de la nécrobiose aseptique (NP2) • Moins efficace que Ac Tranéxomique ou SIU (NP1) - ANALOGUES GNRH • En pré op sur 2-3 mois (NP1) - DANATROL • Non recommandé (Grade C)

- Modulateur des récepteurs progestérone (SPRM) Ulipristal - Modulateur des récepteurs progestérone (SPRM) Ulipristal* (ESMYA) Bonne efficacité : 3 à 6 mois ↓ saignement, ↓ volume myome (NP2) - Chirurgie : Sous muqueux interstitiel, séreux. Sous muqueux : < 4 cm : HSC. Plus endométrectomie en péri-ménopause. Interstitiel : < 8 cm : embolisation. Séreux : pédiculé ou non : coelio. - [Recherche : ultrasons]

▪ Les indications - Historique • Femme qui ne veut plus d’enfant • Risque sarcome (0,25 %) - Actuellement • Myomatose + adénomyose : → HT • Polymyomatose : → HT - Myome unique • Sous séreux : coelio • Réduction taille avec ménopause : pas sur.

BIBLIOGRAPHIE - Gynécologie Obstétrique Fertilité, 2010, 38 (11) : 645-720 - Les troubles hémorragiques fonctionnels : publ. B.Blanc, P. Monnier Barbarino et B. Carbonne In : mise à jour en gynécologie médicale, CNGOF, 2004, Vigot, Paris, 212p - Gyn Info. Les progestatifs de la puberté à la ménopause: quelle place en 2010, 2010 : 66, 15 p