De la Prématurité Tardive à la Naissance à Terme Précoce Risques et Impact sur l’Organisation des Soins JB Gouyon Service de Pédiatrie 2 Centre d’Epidémiologie des Populations (EA 4184) CIC-EC1 Inserm (Dijon) La Réunion, Février 2009

+ 45589 naissances singleton / an « Naissance » de la « Prématurité Tardive » (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207) Définition (NICHD 2005) Prématurité tardive = ex- « proche du terme » = 340/7 SA à 366/7 SA (239 à 259 jours) A terme précoce = 370/7 SA à 386/7 SA L’augmentation de la prématurité aux USA porte principalement sur la prématurité tardive: de 1992 à 2002 + 1,2% soit + 45589 naissances singleton / an La Réunion, Février 2009

Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? Augmentation de l’incidence de la prématurité tardive (de 34+0 SA à 36+6 SA) en Amérique du Nord Incidence parmi l’ensemble des naissances vivantes Incidence parmi l’ensemble des naissances prématurées vivantes (< 37 SA) USA1 1981 6,3% - USA2 2005 9,1% 72% France3 1998 4,8% 70% France4 2003 67% La prématurité tardive est définie comme une naissance survenant entre 34 et 36SA et 6jours. Elle a été plutôt négligée par les néonataologues jusque dans les 5 dernières années au profit de la « grande prématurité ». Depuis 2005, plusieurs études sont parues aux Etats Unis sur le sujet car elle est devenue un véritable problème de santé publique là-bas pour deux raisons : l’augmentation incessante de son incidence et le coût qu’elle représente du fait d’un risque accru de morbimortalité en comparaison aux enfants à terme. on constate effectivement une augmentation d’incidence de près de 40% aux Etats-Unis en 20 ans. Pour ce qui est de la France, on dispose de très peu de données hormis les enquêtes périnatales qui nous signalent un taux stable entre la fin des années 90 et le début des années 2000. Raju TN. Epidemiology of late preterm births. Clin Perinatol 2006 Martin J.A. et al. Births : final data for 2005. National vital statistics report 2007 Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 1998 Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 2003 La Réunion, Février 2009

Inductions non justifiées entre 34 et 37 sem. Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? Les facteurs de risque de prématurité ont évolué (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207) Age maternel > 35 ans Naissances multiples Interventions médicales pour raisons médicales (fœtales et maternelles) Inductions non justifiées entre 34 et 37 sem. Explications plausibles La Réunion, Février 2009

Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? Evolution de la Répartition des Naissances Uniques et Spontanées par Age Gestationnel aux USA (Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8) Les USA ont observé un décalage vers la gauche de la répartition des naissances. Le pic de distribution était 40 SA en 1992 et de 39 SA en 2002. The mean gestational age among spontaneous births changed significantly, from 39.2 to 38.9 weeks Quelles explications pour ces Gr. Uniques. La Réunion, Février 2009

Evolution de la Répartition des Naissances Uniques par Age Gestationnel aux USA (1992 à 2002) (Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8) En cas de RPM sur fetus unique, l’AG de naissance a significativement diminué. Les interventions médicales ont augmenté: inductions et césariennes. La Réunion, Février 2009

Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? Morbidité et Mortalité associées à la prématurité tardive 34 – 36 SA 37 – 41 SA SDR 3,6 – 10,7 % 0,6 – 2,7 % Ventilation mécanique 3,4 % 0,9 % Suspicion de sepsis 36,7 % 12,6 % Apnées 4 – 5 % 0,0 % Hypoglycémies 15,6 % 5,3 % Ré-hospitalisation 5,3 – 9,6 % 3,6 – 4,4 % Mortalité Mortalité néonatale précoce Mortalité néonatale tardive 4.9 ‰ RR = 5.2 RR= 2.8 RR = 1 En ce qui concerne la morbi-mortalité de ces enfants, les seules études en population sont des études nord-américaines. Elles ont permis de mettre en évidence le surcroit de pathologies « simples » telles les hypoglycémies, hypothermie… mais également de pathologie plus sévères : sepsis, détresse respiratoire, apnées. Ces enfants sont également plus réhospitalisés en période néonatale après leur sortie de la maternité. En ce qui concerne la mortalité, les taux de décès néonataux sont plus élevés que ceux des enfants à terme avec un RR de 5,2 en ce qui concerne la mortalité néonatale précoce et de 2.8 pour la mortalité néonatale tardive. Engle et al. Pediatrics 2007; Raju et al. Pediatrics 2008 ; Kramer et al, JAMA 2000 La Réunion, Février 2009

Mortalité USA Canada 0 - 7 j 5,2 7,9 7 - 28 j 2,9 3,6 Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? Mortalité et Prématurité tardive (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207) Risque relatif pour la mortalité des 34 - 36 SA comparativement aux AG >= 37 SA Mortalité USA Canada 0 - 7 j 5,2 7,9 7 - 28 j 2,9 3,6 > 28 j et < 1 an 2,0 3,0 0 – 1 an 2,5 4,5 IC 95% = 1,9 à 9,2 La Réunion, Février 2009

Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? La Réunion, Février 2009 Les 34 SA: Devenir Neuromoteur, Sensoriel et Cognitif à 5 ans (EPIPAGE; Marret et al. Obstet Gynecol 2007;110:72) Terme (SA) 32 33 34 IMOC 4,1% 3,7% 0,7% Déficit Visuel 1,9% 2,3% 0,8% Déficit Auditif 0,2% 0% 1,5% MPC score (KABC) > 85 74% 77% 76% 70 - 84 18% 15% 19% < 70 8% 5% Pour Gray: 19 à 20% des 34 – 37 SA ont des Pb de comportements à 8 ans.

Prématurité Tardive --------- Situation en France La Réunion, Février 2009

La Bourgogne 18 000 naissances / an Fiche de 64 variables La Réunion, Février 2009 18 000 naissances / an Fiche de 64 variables pour chaque couple mère-enfant.

Comparer ces taux à ceux des nouveau-nés dits Objectifs de l’Etude Décrire en population la morbidité sévère et la mortalité associées à la prématurité tardive Comparer ces taux à ceux des nouveau-nés dits «à terme précoce » (de 37+0 à 38+6 SA) et à ceux des nouveau-nés dits « à terme tardif » (de 39+0 à 41+6 SA). L’objectif de notre étude était de décrire la morbi-mortalité de la prématurité tardive dans notre région, ainsi que de comparer cette morbi-mortalité avec celle des enfants à terme, en distinguant les enfants nés à terme précoce entre 37 et 38SA et à terme tardif entre 39 et 41SA. La Réunion, Février 2009

Population et Méthode Etude de cohorte régionale Données de la base informatisée du Réseau Périnatal de Bourgogne Population : singletons nés vivants entre 34+0 et 41+6 SA entre 2000 et 2006 soit 116 506 nouveau-nés, dont: 4607 prématurés tardifs : (715 à 34SA, 1228 à 35 SA, 2664 à 36 SA) soit 4,0 % de la cohorte 24 017 nouveau-nés à terme précoce, soit 20,6 % de la cohorte 87 882 nouveau-nés à terme tardif, soit 75,4 % de la cohorte Cette étude a été réalisable grâce à notre base de données informatisées dans le cadre du Réseau Périnatale de bourgogne qui reprend l’ensemble des données maternelles, fœtales et néonatales. Notre étude a repris l’ensemble de la population de nouveau-nés singletons vivants né entre 34 et 41SA+6j sur une période de 7ans. Les enfants porteurs de malformations considérées comme létales ont été exclus. Cela représente une cohorte de 116 506 nouveau-nés dont 75% sont à terme tardif, 21% à terme précoce et 4% prématurés tardifs. La Réunion, Février 2009

Situation Epidémiologique La Réunion, Février 2009

Répartition des Naissances Totales par Age Gestationnel Bourgogne 2000 - 2006 1,61% 0,85% 4,73% 92,81% La répartition des naissances par AG montre un pic à 39 SA. La prématurité (AG < 37 SA) représente ici 7,2% des naissances. La petite prématurité représente 4,73% des naissances et 69% de la prématurité. La Réunion, Février 2009

Grossesses Uniques et Grossesses Multiples - Age Gestationnel d’Accouchement - Pourcentage Age Gestationnel (SA) La Réunion, Février 2009

Pronostic Selon l’âge Gestationnel à l’Accouchement Bourgogne (2000 – 2006) Continuum identifié par la courbe rouge: Au dessous: une augmentation quasi-linéaire de la survie globale de 32 à 37 SA. - Au dessus: Ceci est surtout imputable à une réduction des décès fœtaux par IMG et MFIU qui passent de 10,2% à 32 SA à 0,6% à 37 SA. Ce taux reste stable au-delà. Bien que la mortalité après la naissance et pendant la période d’hospitalisation diminue significativement de 2,8% à 0,1% des naissances, la part de cette mortalité dans la mortalité est minoritaire: 15% de tous ces décés à 32 SA; 11,9% à 33 SA; 22% à 34 SA; 13,8% à 35 SA; 33% à 36 SA; La mortalité globale fœtale et néonatale se réduit parallèlement avec une part majoritaire pour la mortalité fœtale: La Réunion, Février 2009

Caractéristiques de la Prématurité Tardive La Réunion, Février 2009

Présentation Hiérarchique des Causes de Prématurité C’est un continuum avec une réduction progressive de la prévalence des causes au fur et à mesure que l’AG augmente. Une des 5 causes est présente chez 94% des 32 SA; 75% à 35 SA; 40% à 37 SA; 13% à 40 SA La Réunion, Février 2009

Facteurs de Risque Maternels Indépendants de Prématurité Tardive La prématurité tardive s’associe à une sur-représentation : Des âges maternels extrêmes : à 34SA, 5.6% des mères ont moins de 20 ans et 3.9% ont plus de 40 ans versus 2.8% et 2.1% entre 39 et 41SA Des femmes ayant un IMC < 18,5 (12,0 % vs 10,3 % vs 7,9 %; p<0,0001) Des nullipares : 53 % entre 34-36 SA 50% entre 37 et 38 SA (p<0.0001) 44% à terme Les mères qui semblent à risque pour donner naissance à des prématurés tardifs sont les femmes jeunes, maigres et nullipares. Ce seront-elles qui devraient donc être particulièrement surveiller et/ou bénéficier de conseils préventifs à ce terme de grossesse. Mères à risque = jeunes, maigres, nullipares La Réunion, Février 2009

Modalités d’Accouchement Taux de césarienne en fonction du terme (SA) Lieux d’accouchement en fonction du terme (SA) et du niveau de maternité (I, II, III) - L’étude du mode d’accouchement montre que les naissances des prématurés tardifs se font davantage par césarienne Les lieux de naissances sont également différents en fonction du terme : Les prématurés tardifs naissent moins en niveau I ( 7.7% à 34SA, 18% à 35 SA, 26% à 36SA, 27% à terme) au profit du niveau III. Le niveau II reste similaire dans nos trois groupes d’enfants : environ 60 à 65% des naissances La Réunion, Février 2009

Taux d’Hospitalisation Selon le Terme (nés vivants) En ce qui concerne la prise en charge de ces nouveau-nés à la naissance, on observe un taux d’hospitalisation de 100% à 34SAqui diminuent progressivement jusqu’à 39SA. Les enfants nés à terme précoce sont également plus à risque d’être hospitalisés en période néonatale que les enfants à terme tardif La Réunion, Février 2009

Détresse Respiratoire et Âge Gestationnel % Ces taux d’hospitalisation sont associés à la survenue de co-morbidités telles que la détresse respiratoire qui touche 1/5ème des enfants à 34SA et qui diminue quasiment de moitié à chaque semaine gagnée jusqu’à 39SA où est atteint un plateau à 0.3% des enfants nés à terme tardif Age Gestationnel (SA) La Réunion, Février 2009

Autres Morbidités et Âge Gestationnel % Ces situations cliniques sont moins fréquentes que les DRNN. Réseau Poitou-Charentes, Juin 2008

Mortalité en cours d’hospitalisation et Âge Gestationnel EN ce qui concerne la mortalité on passe d’un taux de 11 pour mille à 34SA à 4 à 35SA puis à 0.6à 36SA. A partir de 37 SA, on observe un plateau autour de 0,5 pour mille. La mortalité est la seule variable pour lequel nous avons retrouvé un seuil qui correspond au terme de 37 SA. Age Gestationnel (SA) La Réunion, Février 2009

Pronostic des Naissances Uniques et Multiples Entre 34 et 36 SA Tous Accouchements IMG 0,59% 0% MFIU 1,35% 1,16% Naissances vivantes 4640 1190 Malformations létales (%) 0,71% 0,50% Décès hospitalier 0,56% DRNN (VM et/ou CPAP) 9,0% 8,0% Neuro. Sévère (HIV 3-4 et/ou LPV kystique) 0,30% ECUN 0,13% 0,42% DMS (j) 14,0 j 18,7 j La Réunion, Février 2009

Conclusion Tout accroissement du pourcentage de la prématurité tardive « pèse » sur l’organisation des soins en raison de la morbidité associée et de la forte représentativité de cette population. La prématurité tardive est essentiellement prise en charge dans les maternités de niveau II et I, justifiant une organisation adaptée des soins dans ces établissements. L’oubli de la petite prématurité a pour conséquence d’ignorer les coûts associés. La mortalité décroît de semaine en semaine jusqu’à 37 SA alors que la morbidité décroît jusqu’à 39 SA  Il est plus judicieux d’exprimer les résultats épidémiologiques par semaine d’aménorrhée jusqu’à 39 SA que de de regrouper les nouveau-nés en classes d’âge gestationnel. La Réunion, Février 2009

Discussion