Évaluation de la santé en situation d’urgence Louise Boyer, B. Sc. Inf., M. Éd.

Les étapes du processus de soins Collecte de données Analyse et interprétation Planification Mise en application Évaluation CARING Personne, famille, groupe, communauté

But de l’examen clinique Recueillir des données initiales lors de la première étape. Évaluer les résultats obtenues par les tx, indicateur d’amélioration ou de détérioration de l’état

Situation d’urgence A: airway: perméabilité des V.R. B: breathing: respiration C: circulation: hémodynamie D: deficit: neurologique

Exercice infirmier Identifier les besoins de santé Contribuer aux méthodes diagnostiques Prodiguer et contrôler les soins infirmiers Prodiguer soins selon rx Renseigner la population PRUDENCE

Collecte de données Processus continu Centré sur les différentes transitions(développemental, situationnel, organisationnel, santé-maladie) Personne en interaction avec sa famille et sa communauté Données importantes selon la situation!!!

Collecte de données Données biographiques Raison de consultation Histoire de santé du client Structure familiale Données subjectives et objectives des fonctions biophysiques Habitudes de vie et AVQ Perceptions des ressources internes Ressources externes Transitions Signification de l’expérience de santé

Les outils Interaction par des questions Observation par les 5 sens et l’intuition Mesure par des instruments spécifiques

L’analyse Valider Impliquer la personne Faire les liens entre: -données subjectives et objectives -faits recueillis et la condition actuelle de la personne -les données concernant la personne et l’environnement -les valeurs, croyances sous-jacentes à l’expérience de santé Valider Impliquer la personne

La planification Établir les priorités de soins avec la personne Formuler les priorités Interventions avec la personne Objectifs des interventions: -établir, maintenir, mener à terme une relation d’aide -favoriser la participation de la personne -informer, enseigner -être avec, faire pour

L’intervention Accompagner, guider, dialoguer Traiter Préparer au congé

L’entrevue PRINCIPES GÉNÉRAUX -bien écouter -observer objectivement et interpréter -faire une synthèse

L’entrevue Principes fondamentaux -neutralité -circularité -formulation d’hypothèses

Éléments de l’examen clinique Identité Raison de la consultation Histoire des problèmes de santé actuels: PQRST Antécédents liés à la situation de santé Histoire familiale Environnement social et physique Revue des symptômes

Habiletés pour l’évaluation de la santé Inspection Palpation Percussion Auscultation

INSPECTION 3 sens: la vision, l’ouie et l’odorat Directe ou indirecte Bon éclairage L’inspection précède la palpation !!!

PALPATION Mains tièdes, propres et gantées. Bout des doigts: sensations fines (pouls, texture de la peau) Face palmaire: vibrations, douleur, organes, liquide Face cubitale: vibrations Face dorsale: température Pouce et index: élasticité et épaisseur Palpation légère ou profonde

PERCUSSION Percussion directe ou indirecte Matité: tissus très denses (foie) Sonorité: présence d’air dans une petite cavité (alvéole des poumons) Hypersonorité: présence d’air dans une cavité moyenne (emphysème) Tympanisme: présence d’air dans une grosse cavité ( intestin)

AUSCULTATION Écouter les sons à l’aide du stéthoscope Deux parties: le diaphragme (sons de haute intensité) et la cupule (sons de faible intensité) Localisation, intensité, durée et particularités des sons entendus.

Prochain cours 15 janvier 2003 Fonction tégumentaire Bon mots-croisés! Correction semaine prochaine REGARDER , lire le chapitre 7

Évaluation de la fonction cardio-vasculaire Anatomie et physiologie du cœur Fonctionnement du cœur Circulation pulmonaire et circulation systémique Position du cœur Phénomène de la révolution cardiaque Système de commande du coeur

Sites internet www.futureoptometrist.com/principles_.htm Physical assessment and Medecine www.medinfo.ufl.edu/ year1/bcs/clist/ Physical exam study guides Lecture slides

Données subjectives Évaluation de la douleur PQRST: Provoquer/pallier Douleur thoracique…origine cardiaque???? PQRST: Provoquer/pallier Qualité Région/ irradiation Sévérité échelle de 1à10 Temps

Données subjectives Difficulté à respirer? -dyspnée d’effort -orthopnée -dyspnée paroxystique nocturne -dyspnée de repos Questions: Essoufflé? À l’effort? Réveil avec sensation d’étouffement? ? oreillers Toux et expectorations Fatigue Cyanose, diaphorèse, agitation, syncope Œdème périphérique Godet? Diminue la nuit? Gain de poids

Histoire médicale Antécédents cardio-vasculaires Médicaments Questions Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques? Médicaments ou chirurgies? Votre pression? De l’eau sur vos poumons?

Histoire familiale et facteurs non-modifiables Antécédents familiaux Âge…..40 ans et plus!! Sexe….homme Race

Habitudes de vie Lipides: cholestérol et triglycérides Sel ATTENTION: LDL Favoriser les HDL Sel Hyperglycémie Vitamine C Tabagisme Alcool Caféine Exercices Obésité Respect de la médication Contraceptifs oraux

Histoire psychosociale Type de personnalité Anxiété, émotions récentes ou changements majeurs

environnement Fumeur ou fumeur passif Quartier de résidence Type de travail

Données objectives Signes vitaux Évaluation des gros vaisseaux Évaluation du précordium Évaluation des extrémités

Signes vitaux Respiration: -mouvement de la cage thoracique et de l’abdomen -amplitude -fréquence -rythme -compte 30 secondes chez l’adulte Pulsation: -onde transmise -retard avec contraction ventriculaire -temporal, carotidien, huméral, radial, cubital, poplité, pédieux, tibial. -fréquence, rythme, amplitude (0 à 3) et la forme.

pulsation Fréquence: -nombre de battements dans une minute. -pouls radial -enfant  2ans: à l’apex -pouls irrégulier? 1minute -fréquence normale vs l’âge -bradycardie  60/min. -tachycardie  100/min. Rythme: -intervalles égaux; régulier, irrégulier. -si irrégulier: vérifier à l’apex

pulsation Amplitude et forme: -artères carotides (lit à 30). -deux côtés -attention au sinus carotidien! Amplitude: -faible: diminution de la pression différentielle -bondissant: augmentation de la pression différentielle Forme: -bisférien (ex: pb avec valve aortique) -alternant (ex: insuff. ventriculaire) -bigéminé (ex:extrasystole) -paradoxal (ex: tamponnade cardiaque)

Pression artérielle Maximum systolique et minimum diastolique Influencée par: -débit cardiaque -élasticité de l’aorte et -des grosses artères -résistance périphérique -volume de sang -viscosité du sang

Pression artérielle Variations physiologiques: Mesure de la PA: -Âge: de l’enfance à 20 ans -Sexe: homme +élevée mais femme à la ménopause. -Race: race noire plus élevée -Cycle diurne:basse le matin et haute en fin d’après-midi. -Poids: augmentée chez personnes obèses -Émotions et exercices -Douleur, digestion, fatigue , stress, haute altitude Mesure de la PA: -repos x 5minutes -pas mangé, bu ou fumé x 30 minutes. -ne pas prendre sur le bras si; blessures, IV, troubles circulatoires, mammectomie… -procédure…

Pression artérielle Trou auscultatoire -prendre par palpation en premier -ajouter 30mmHg -noter le trou auscultatoire Ex: PA 220/150 avec trou auscultatoire de 190 à 170

Pression artérielle Précautions particulières: -brassard assez grand ou assez petit! -bras au niveau du cœur -soutenir le bras -si reprend la PA attendre 2-3 minutes -colonne de mercure à la hauteur de nos yeux -ne pas trop comprimer avec le stéthoscope -ne pas décomprimer le brassard trop vite ou trop lentement

Pression artérielle Sites et positions de la PA: -prendre dans les deux bras (? Compression artérielle ou obstruction du côté le plus bas) -PA des jambes: plus élevée que artère brachiale. -PA debout et couché: hypotension?

Pression artérielle Hypotension: Hypertension: -inférieure à 95-100 systolique avec symptômes: étourdissements, faiblesse, etc.. -hypotension orthostatique: 20mmHg (diminution du volume sanguin, médicaments, repos prolongé…) Hypertension: -PA au-dessus de 150mmHg ou diastolique au-dessus de 90mmHg -femme enceinte: attention si 30mmHg  systolique et  15mmHg diastolique

température NORMALITÉ: Buccale: 37C Rectale: 37,5C Axillaire: 36,4C Variations physiologiques: : 17 à 21 hrs, digestion, travail et exercice, émotions, cycle menstruel et grossesse. : au réveil, personnes âgées, siestes.

température Pas mangé ou bu depuis 20 minutes Si canule nasale: enlever si possible 15 minutes avant Thermomètre électronique, tympanique Hyperthermie: >38,5 Infection, destruction des tissus, désordre neurologique

Évaluation des gros vaisseaux CAROTIDES: -PALPER: présence de pouls amplitude, forme. -AUSCULTER:cupule du stéthoscope, présence d’un bruit?

Évaluation des gros vaisseaux JUGULAIRES: -pression veineuse influencée par: le volume sanguin capacité du cœur droit -estimation de la pression veineuse à l’aide des jugulaires

Veine jugulaire

Jugulaires VS carotides Pulsation de la jugulaire interne: -rarement palpable, pulsation abolie par une pression légère sur la veine -niveau de la pulsation change avec la positon du client -niveau des pulsations décroît habituellement à l’inspiration Pulsation carotidienne -palpable, pas d’abolition des pouls par une pression légère sur l’artère -niveau de la pulsation inchangée par la position -pulsation non modifiée par l’inspiration

Valeur des pressions veineuses Pression veineuse < 3-4 cm normale (à 45°= 4,5cm) Défaillance cardiaque droite, péricardite constrictive, obstruction de la veine cave supérieure:  pression veineuse. MPOC:  pression veineuse à l’expiration seulement Si veines restent plates: réduction du volume sanguin

foyers

Inspection et palpation Foyer: aortique, pulmonaire et tricuspidien -pulsations, frémissements, vibrations ? Normalement absents -paume de la main: vibrations -pulpe des doigts: pulsations -pathologies: pulsation foyer aortique anévrisme frémissement  sténose aortique ou pulmonaire

Inspection et palpation Foyer mitral: -choc apexien: visible moitié de la population palpable au foyer mitral (exceptions: personnes obèses, paroi thoracique musclée,  du diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique. déplacé en haut et à gauche: grossesse, diaphragme vers le haut. -évaluation du diamètre du choc apexien : normal 1-2cm ( si hypertrophie ventriculaire gauche) -évaluer son amplitude ( avec  débit cardiaque) 

Inspection et palpation Zone épigastrique: -possible de percevoir des pulsations vers le bas de l’aorte abdominale -si les pulsations se dirigent vers le haut: hypertrophie ventriculaire droite

auscultation Variation du son entre B1 et B2 -pathologies: -inspiration bloquée peut aider à mieux identifier les sons. -foyer aortique et pulmonaire B1 < B2 -foyer mitral et triscupidien B1 > B2 -pathologies: B1  foyer mitral: exercice, anémie, hyperthyroidie, dysfonction de la valve mitrale, fièvre B1  foyer mitral: force du cœur  ou  fermeture valve mitrale B2  foyer aortique: rétrécissement aortique, syphilis valvulaire aortique, calcification de la valve B2  foyer pulmonaire: hypertension pulmonaire B1-B2 assourdis: tamponnade cardiaque

auscultation Dédoublement physiologique du B2 -mieux entendu au foyer pulmonaire, trop faible au foyer apexien et aortique. -plus facilement audible chez les jeunes enfants -pathologies: Dédoublement très espacé: dysfonction valvulaire

auscultation B3 et B4 -avec la cupule du stéthoscope -au foyer mitral

auscultation Souffle cardiaque: -écoulement sanguin de nature turbulente -bruits plus ou moins musicaux -différents instants du cycle cardiaque -souffles physiologiques, anorganique ou pathologiques, souvent sans conséquence. -souffles pathologiques: occasionnées par un écoulement; À travers une obstruction partielle (sténose aortique Accru: structures normales ex: anémie Dans cavité dilatée: anévrysme Rétrograde: valve inefficace À travers un passage anormal: canal artériel persistant NOTER: localisation, irradiation, chronologie et l’intensité

auscultation Bruits à composante systolique et diastolique -frottement péricardique: Inflammation du sac péricardique 3ième espace gauche du sternum ou apex Peut augmenter si sujet se penche vers l’avant 3 composantes courtes: bruit de tonalité haute (grattement près de l’oreille) -persistance du canal artériel: Canal entre l’aorte et artère pulmonaire: 2ième IC gauche, irradie vers la clavicule. Souffle continu: systole et diastole, son rude

auscultation Bruits à composante systolique et diastolique -bruit du diable: Turbulence du sang dans les veines jugulaires 1ère et 2ième EIC au-dessous du 1/3 interne des clavicules, surtout à droite Son ronflant Cupule du stéthoscope

Membres inférieurs Veines profondes des jambes: fémorales Responsable de 90% du retour veineux des jambes Veines saphènes internes et externes (superficielles) Moins bien soutenues Valvules à tous les 10-12cm Retour veineux favorisé par les muscles squelettiques, la respiration et les valvules Artériosclérose: + personnes âgées

Système lymphatique et les ganglions Filtration, réabsorption, formation de la lymphe: mécanismes pour maintenir le liquide dans les tissus et éliminer les déchets. Rôle important aussi dans l’immunité. Production d’anticorps Ganglions superficiels accessibles à l’examen physique (cervicaux, axillaires et membres inf. et sup.) Particularités: -nodules lymphatiques plus palpables chez les enfants. (petit, mobile, non douloureux, ferme) -œdème périphérique: fréquent chez la femme enceinte

Données subjectives Symptômes: -évaluation des douleurs aux jambes: pbs de circulation artériels ou veineux: varices, thrombophlébites, artériosclérose périphérique. -évaluer le PQRST Provoquer/pallier Aggravation par la marche ou activités ? Escaliers? Distance? Changements? Jour ou nuit les douleurs? Soulager par? Qualité Brûlure, crampe, élancement ?

Données subjectives -évaluer le PQRST Région/irradiation Hanche: arthrite, bursite, fracture Genou: blessure, anévrisme artère poplité Pied: arthrite, pied plat, pb artériel, goutte Sévérité: Échelle de 1 à 10 Temps: Quand cela a commencé? Intervalles? Soudaine ou graduelle? Douleurs vous réveillent la nuit?

Données subjectives Signes neuro-vasculaire: chaleur, sensibilité, coloration, pulsation, mobilité. Questions: souliers? Difficulté à vérifier la t° de l’eau?,  sensibilité des pieds? Bouger vos pieds? Changement de la peau niveau des extrémités : Chute des poils, ongles cassants, peau sèche, squameuse, atrophie, ulcères: réduction chronique de l’apport d’élément nutritifs aux tissus. Présence d’une plaie et écoulement: Mauvaise irrigation: guérison difficile Écoulement? Couleur?

Données subjectives Ganglions palpables et douloureux: Mains et bras: ganglions axillaires et sous-claviculaires Membres inférieurs, pénis, scrotum, périnée, partie inférieure vagin, anus: ganglions inguinaux. Infection: ganglions plus gros, sensibles, peau:inflammation Adénopathies malignes: taille variable, fermes, dures et irrégulières Questions: Bosses? Masses palpables aines, aisselles? Douloureuses? Depuis quand? Changement de grosseur?

Données subjectives Présence de varices: Varices: veines superficielles des jambes excessivement dilatées. Cause: défaillance ou incompétence valvulaire Facteurs de risque: prédisposition congénitale, traumatismes, thromboses profondes, bains chauds, mets épicés, station debout prolongé, obésité.

Données subjectives Histoire médicale et familiale: Antécédents de problèmes cardio-vasculaires Diabète: épaississement des vaisseaux Traumatisme? Chute? Pbs cardio-vasculaires dans la famille?

Données subjectives Habitudes de vie Œdème -cigarette -stress -régime alimentaire -habitudes qui entravent la circulation -déshydratation et contraceptifs oraux Œdème Infiltration d’eau et de sel dans milieu interstitiel sous-cutané Causes: insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, pbs rénaux, obstruction du retour veineux, stase lymphatique, station debout prolongé ….voir tableau

Données objectives INSPECTION MEMBRES SUPÉRIEURS: -dimension et symétrie -couleur, épaisseur de la peau (maladie de Raynaud: mains bleutées, maladie inflammatoire: mains rouges) -distribution des veines -œdème (patiente mammectomisée ?) MEMBRES INFÉRIEURS: -couleur, épaisseur de la peau, distribution des poils -pigmentation, éruption, cicatrice, ulcération -disposition des veines et signe de dilatation veineuse

Données objectives PALPATION: MEMBRES SUPÉRIEURS: Sites: pouls radial, cubital, brachial Si pouls absent ou diminué: possibilité d’occlusion artérielle? Échelle de qualité pour l’amplitude: 0: absent 1+: faible 2+: normal 3+: bondissant

Sites des pulsations

Données objectives PALPATION: MEMBRES SUPÉRIEURS: Palpation des ganglions épitrotrochléens. Si palpable noter: grosseur, mobilité, consistance, délimitation et sensibilité Reperfusion capillaire: 1 à 2 secondeS Test d’Allen: normal 3 à 5 secondes

Données objectives PALPATION: MEMBRES INFÉRIEURS: Sites des pouls: fémoral, poplité, pédieux et tibial Pouls absent?: maladie artérielle occlusive Faire un X sur le site si doit prendre fréquemment (ex:coronographie) Doppler électronique: utiliser lorsque difficile de palper le pouls Ganglions lymphatiques: inguinaux et poplités, ganglions de 1 à 2 cm peuvent être normaux. Noter: grosseur, consistance, délimitation, sensibilité

Données objectives PALPATION MEMBRES INFÉRIEURS: Température des pieds et des jambes: Un seul pied froid: insuffisance artérielle? Test: pt couché, élever les jambes de 30cm X 30-60 sec. puis assis, jambes pendantes: remarquer le retour de la coloration (10 sec.) et retour veineux (15 sec.) Œdème: œdème à godet (voir échelle)

Données objectives Échelle pour œdème à godet: 0: absence d’œdème 1+: trace d’œdème 2+: œdème modéré: 10-15 secondes 3+: œdème profond: 1 à 2 minutes 4+: œdème très profond: plus de 2 minutes Mesurer l’œdème avec un ruban: autour du mollet, cheville, pied, cuisse