Saignements utérins anormaux en péri ménopause Dre Caroline Poirier Obstétricienne gynécologue CSSRY

Vignette clinique 1 Cause? Mme Ménault 46 ans Mme Métreault 48 ans G3 P3, LT, Cycle 26-32 jours Durée 6 jours 1 serviette pleine aux 2h / 2 paquets par cycle Caillots x 2 jours Dysménorrhée x 2 jours S’absente du travail x 2 jours Non soulagée par Advil Se tâche G1 P1, aucune contraception Cycles irréguliers x 6 mois A sauté 3 mois Saigne 3-16 jours Parfois abondant, parfois léger 3-5 jours de pause sans saignement Saigne après relations Aucune douleur A eu des bouffées chaleur: résolu

Définition Écart du cycle menstruel normal Fréquence 24-38 jours Durée 3-8 jours Régularité 2-20 jours Volume subjectif (80ml) Affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle Éliminer ou préciser les termes ménorragie et ménométrorragie

Fréquence Oligoménorrhée Polyménorrhée > 38 jours 1 ou2 épisodes en 90 jours Polyménorrhée < 24 jours > 4 épisodes en 90 jours

Durée Prolongé > 8 jours Écourté < 3 jours

Saignements irréguliers Microrragie intermenstruels Légers et courts Postcoitaux Microrragie pré ou post menstruels

Classification ancienne PALM-COEIN (FIGO) Ovulatoire Anovulatoire Organique dysfonctionnel Anovulatoire Endocrinienne SOPK Causes structurelles Polypes Adénomyose Leiomyomes Hyperplasie et malignité Causes non structurelles Coagulopathie Dysfonction ovulatoire Endométriale (régulation locale de l’hémostase) iatrogènes

Évaluation: Anamnèse Définition du problème Symptômes anémie ATCD sexuels (risque de grossesse,contraception, potentiel fertilité, ITS) Symptômes endocriniens (Hypothyroidie, Hyperprolactinémie, SOPK) Coagulapathie (depuis ménarche, diathèse hémorragique) ATCD familiaux (coagulopathie, cancer de l’endomètre ou du colon) Comorbidité au traitement (tumeurs hormonodépendantes, MCAS, TEV) Médication (anticoagulants, Contraceptifs hormonaux, Tamoxifène, antipsychotiques, corticistéroides) Effets sur qualité de vie

Vignette clinique 1 examen? Mme Ménault Mme Métreault Général N IMC 23 Thyroide N Vvc N Utérus globuleux 8 sem, mobile, sensible Annexes N Général: N IMC 27 Thyroide N Vv N , col: polype 1 cm Utérus N Annexes N

Évaluation: examen physique Général SV IMC Thyroide Peau (contusions, pétéchies, acanthosis nigricans, hirsutisme, vergetures) Abdomen (masse) Gynécologique VVC Examen pelvien

Vignette clinique 1 investigation? Mme Ménault Mme Métreault Hb 98 TSH 1,45 Pap N Biopsie endomètre: à venir Échographie N Hb 122 TSH 2,65 Pap N Biopsie endomètre: prolifératif désordonné Échographie: N

Évaluation: investigation Laboratoire FSC Ferritine n’affecte pas la prise en charge lorsque Hb est normal Autres selon clinique BhCG TSH Coagulation +/- facteur VIII, Ag du facteur vW, dosage fonctionnel facteur vW) Imagerie et pathologie Cause structurelle suspectée à l’examen Échec au traitement conservateur Risque de tumeur maligne

Risque de malignité endométriale Âge moyen: 61 ans 5-30% en pré ménopause Obésité Diabète Nulliparité SOPK Histoire familiale HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose) 40-60% cancer endométrial et colorectal 12% cancer ovaire

Imagerie Échographie endovaginale Hystérosonographie IRM 1er choix Pathologies du col, du myomètre et des annexes Pathologie endomètre Variation en pré ménopause selon cycle Phase folliculaire 4 mm Phase lutéale ad 16mm Hystérosonographie Emplacement endocavitaire des polypes ou fibromes Peu accessible IRM Peu utile Avant embolisation fibrome Évaluation endomètre lorsque échographie endovaginale impossible

Biopsie endométriale Âge > 40ans Facteurs de risque de cancer de l’endomètre Échec au traitement médical Métrorragie considerable Cycles anovulatoires (irréguliers) Détecte 90% des cancers de l’endomètre Échantillonage alléatoire Limitée par accès à l’endocol

Hystéroscopie Diagnostic de pathologies endocavitaires Biopsie dirigée Accès à endoscopie Anesthésie locale +/- sédation Lorsque biopsie endométriale impossible Dilatation et curettage diagnostic seul: abandonné

Vignette clinique 1 traitement? Mme Ménault Mme Métreault Cyklokapron Mirena Ablation endomètre hystérectomie CHC Progestatifs cycliques/Mirena hystérectomie

Traitements SUA Médical Non hormonal Hormonal Traiter hypothyroidie ou hyperprolactinémie Correction coagulopathie Non hormonal Administrés PRN durant les menstruations Cycles ovulatoires Hormonal Régulariser le cycle Contraception nécessaire Protection endométriale / réduction risque hyperplasie ou néoplasie Adjuvant au traitement des pathologies utérines (fibromes ou adénomyose)

Traitements SUA Chirurgical Absence de désir de fertilité Échec au traitement médical C-I ou effets indésirables au traitement médical Anémie significative Pathologie utérine significative (gros fibrome, hyperplasie endomètre, néoplasie) Désir de la patiente/ qualité de vie

Non hormonal: AINS Inhibition de la cyclo-oxygénase Réduction conversion de acide arachidonique en PG Taux élevés de PGE2 et PGF2a dans tissus utérins des femmes avec ménorragie Réduction des pertes sanguines comparé au placebo (Cochrane) 33 – 55% Réduction des dysménorrhées 70% Naproxen et acide méfénamique plus étudiés Efficacité moindre que antifibrinolytiques, CHC, SIU-LNG

Non hormonal: antifibrinolytiques acide tranexamique (Cyklokapron) Taux élevés d’activateurs du plasminogène dans l’endomètre chez les patients avec ménorragie Activité fibrinolytique locale augmentée Acide tranexamique se lie au plasminogène (inhibition fibrinolyse) Efficacité 40-59% compare au placebo Efficacité supérieure aux AINS et progestatifs en phase lutéale Posologie: 1g PO q6h vs 4g Po die Administration IV possible en cas aigus: 10mg/kg q 6h

Acide tranexamique et TEV Controversé Incidence TEV semblable au taux TEV spontané population Royaume-Uni Puissance statistique non atteinte dans les études Prudence lors antécédents TEV

Hormonal : CHC Efficacité: 40-50% réduction des PS et dysménorrhée contraception Supression ovulation et stéroïdogénèse ovarienne par progestérone Atrophie endométriale Oestrogène support endometrial Réduction des microrragies Utilisation plus faible dose possible Réduction risque de TEV Microrragie Sx vasomoteurs au retrait hormonal

COC faible dose: Lolo (24/2/2) 24 jours: 10ug EE / 1mg acetate noréthindrone 2 jours: 10ug EE 2 jours placebo Réduction des Sx retrait Réduction de maturation folliculaire et risque ovulation Acétate de noréthindrone: excellente stabilisation endométriale

Comparaison acetate Noréthindrone LoEstrin/MinEstrin Lolo FemHRT (D/C) COC 1,5/30 vs 1/20 COC 1/10 HTR 1/0,5 Efficace Toléré C-I de HTR

Hormonal: CHC Contre-indications abolues Contre-indications relatives Fumeuse >35 ans (>15 cig/jou) TEV ou TEA HTA >= 160/100 AVC MCAS Migraines accompagnées Maladie hépatique Cancer oestrogénodépendants (sein) Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA, endocardite) Diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) Cirrhose grave Tumeur hépatique (adénome ou hépatome) Contre-indications relatives Fumeuse > 35 ans (<15 cig/jour) HTA controlee (140-159/90-99) Migraine (>35 ans) Maladie vésiculaire symptomatique Légère cirrhose ATCD cholestase avec COC Utilisation médication affecte le métabolisme COC

Hormonal: CHC continu COC, timbre, anneau: Seasonnale Seasonnique: retrait au choix ou lors microrragie Seasonnale Seasonnique: reduction Sx vasomoteur et PS lors du retrait Efficace: PS, dysménorrhée et douleur pelvienne Contraception 3ères semaines avant retrait Max 7 jours sans hormone

L’intervalle sans hormone Écourter l’ISH diminue l’activité ovarienne et le risque d’ovulation d’échappement Taux de grossesses non-désirées semblent plus bas avec un régime 24/4 vs 21/7 (RR=0,7; p= non disponible) Régimes prolongés: Taux de grossesses avec un régime 84/7 sont significativement plus bas (4.4%) qu’avec un régime 21/7 (7.3%) ou 24/4 (6.9%) (p<0.0001) Écourter l’ISH peut diminuer les fluctuations hormonales et les symptômes de retrait Écourter l’ISH diminue les saignements de retrait et pourrait aussi diminuer les microrragies Dinger. Obstet Gynecol 2011; 117:33-40. Howard. Contraception 2014; 89(1): 25-27. Endrikat, Gynecol Endocrinol 2003; 17:107-114

Hormonal: progestatitfs oraux Cyclique 12-14 jours par mois AMP, micronisée ou noréthindrone (NET) Traitement saignements anovulatoires Protection endométriale Efficace 50%

Hormonal: progestatifs oraux en phase lutéale lors de cycles ovulatoires: Inefficace Revue Cochrane et études sur NET Cycle prolongé NET 5 mg sur 21 jours : efficace Micronor (0,35mg continu) pas études sur SUA Visanne (2mg diénogest) Pas études sur SUA approuvé pour endométriose

Hormonal: Progestatif injectable AMPR (Dépo-Provéra) Supprime ovulation et stéroïdogénèse ovarienne Atrophie endométriale contraception 50% aménorrhée Microrragie Effets 2aires Gain poids Céphalées Mastalgie Perturbation humeur Baisse densité osseuse

Hormonal: SIU-LNG Mirena (52mg) 20ug de LNG intra utérin chaque jour Durée 5 ans Atrophie ou décidualisation endométriale Baisse de la densité vasculaire uterine Absorption minimale sanguine (0,4-0,6 nmol/l) contraception Contre-indications Distorsion cavité uterine Taille < 6 cm Risque de PID (immunodéficience, ITS)

Hormonal: SIU-LNG Mirena (52mg) Efficacité: Réduction PS 86% à 3 mois et 97% à 12 mois Aménorrhée 20-80% à 12 mois Amélioration qualité de vie Similaire à ablation endomètre (méta-analyse Cochrane 8 essais) Effets 2aires Microrragie et pertes prolongées: 20% à 3% entre 0-3 mois Jusqu’à 6 mois lors de ménorragie Crampes pelviennes

Hormonal: Danazol Supression axe hypophyso-ovarienne Inhibe stéroïdogénèse ovarienne Atrophie endométriale Posologie: 100 à 400 mg/jour Efficacité: 80% reduction PS 20% aménorrhée à dose de 100-200 mg/jour Effets 2aires importants Acné Hirsutisme Gain poids

Hormonal: Agoniste GnRH État hypoganidique reversible Atrophie endométriale Aménorrhée en 3-4 sem Améliore dysménorhée, endométriose, adénomyose et fibrome Utilisation long terme limitée: hypoestrogénisme Lorsque C-I médicale et chirurgicale Add Back (E+P) après 6 mois

Chirurgical: Ablation endomètre Techniques 1ère génération: Résectoscope ou roller-ball en guidance hystéroscopique Préparation endométriale GnRH Efficacité 87-97% Aménorhée 23-60% Autre intervention a 5 ans: 6-20%

Chirurgical: Ablation endomètre 2e génération Technique globale non hystéroscopique Radiofréquence bipolaire, ballon chauffantet micro-onde Aucune préparation endométriale Efficacité comparable Réduction des risques d’hyponatrémie par intravasation de liquide hypotonique (glycine) Réduction des perforations utérines

Chirurgical: Ablation endomètre Indications Absence de désir de fertilité Utilisation d’un moyen de contraception fiable Éliminer pathologie utérine sous-jacente Hyperplasie endomètre Néoplasie Évaluer la cavité utérine Résection polype ou myomectomie hystéroscopique combinée Définir clairement les attentes de la patiente Hypoménorrhée et non aménorrhée Discuter du risque ultérieur d’hystérectomie

Chirurgical: Ablation endomètre Syndrôme post ablation Hématométrie Sténose isthmique ou cervicale Ligature tubaire Douleurs cycliques avec aménorrhée Plus fréquente avec technique de 1ère génération

Chirurgicale: hystérectomie Solution définitive Taux de satisfaction élevé >95% Approche moins effractive privililégiée Minimiser morbidité Récupération Vaginale Laparoscopique Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Chirurgicale: hystérectomie Solution definitive Taux de satisfaction élevé >95% Approche moins effractive privililégiée Minimiser morbidité Récupération Vaginale Laparoscopique Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Prise en charge chirurgicale des SUA attribuables aux fibromes Ablation endomètre Myomectomie Hystéroscopie Laparoscopie laparotomie Hystérectomie

Vignette clinique 1 évolution Mme Ménault Mme Métreault N’aime pas les médicaments A essayé le Mirena mais a eu des spottings pour 5 mois Ablation endomètre Biopsie hystéroscopie Échec au Provéra cyclique: saigne durant la prise Refuse le Mirena CHC faible dose

Vignette clinique 2 Mme Surprenante 50 ans Ménopausée à 48 ans Pas HTR Saignement de 5 jours modéré, douloureux 1er épisode depuis 2 ans Bouffées chaleur disparues depuis 1 mois Mastalgie récente

Vignette clinique 2 Mme Surprenante Qu’en pensez vous? Que faites vous? Biopsie endomètre? Traitements? Cycle menstruel endogène