Aspects épidémiologiques du prélèvement et de la transplantation d’organes en France et en Europe

Définitions et principaux chiffres

Définitions Quels types de donneurs? Donneur à cœur battant/mort encéphalique Donneur à cœur arrêté(classification de Maastricht) Donneur vivant d’organes, de tissus et de cellules Résidus opératoires Quels types de greffe? Autogreffe Allogreffe Apparentée Non apparentée Xénogreffe

Deux populations  quelle offre pour quelle demande? Donneurs Mort encéphalique (trauma, AVC), cœur arrêté, vivants, Malades Insuffisance terminale d’organe (R, F (néo), C, P) Insuffisance cellulaire (pancréas, troubles neurologiques) Déficit fonctionnel avec ou sans handicap tissus cornée, os massif,mains,face… Complément thérapeutique (bénéfice) valves, têtes fémorales, vaisseaux, peau… Cancers hématologiques, tumeurs solides chimiosensibles Allo et Autogreffes de CSH  quelle offre pour quelle demande?

Quel donneur pour quelle allogreffe? Mort encéphalique Cœur arrêté* Donneur vivant R. Opér Rein X X X Foie X X X Cœur X Cœur Poumon X Poumon X (X) X Pancréas X (X) Intestin X Cornée X X Peau X X X X Vaisseaux X X X X Os massifs X X Valves card X X X X Têtes fémorales X X Tis composites X CSH Auto, App, Non app, Plac

Quels volumes d’activité?

Le déroulement d’un prélèvement : organes et tissus

Organisation des prélèvements Décret de 1998 et arrêté des bonnes pratiques de prélèvement d’organes sur donneur décédé Etablissements : Cadavre : Établissements de santé autorisés public ou privé Donneur vivant : nécessité d’être autorisé pour la greffe de l’organe considéré Autorisation pour 5 ans (ARH) Possibilité de retrait ou de suspension (ARH) Praticiens : interdiction de rémunération à l’acte, séparation des équipes chargées du constat de la mort et des transplanteurs, restauration du corps. Référent médical (CME) coordination hospitalière infirmière (Directeur)

Rôle de la coordination Intervient en interne et en liaison avec un réseau d’établissements Rôle central à l’hôpital / réa /urgences/SAMU et autre services accueillant des ME (cardio-neuro) Recensement des donneurs potentiels Relations avec les familles Organisation de l’activité de PMO et de tissus Veille à la sécurité sanitaire / souvent coordonnateur de biovigilance Information et formation du personnel du CH Mise en place des réseaux Relation étroite et régulière avec le SRA de l’Agence de la biomédecine

La mort encéphalique DÉCRET en Conseil d’ Etat du 2 décembre 1996 prévoit les conditions du diagnostic de mort à cœur battant et à cœur non battant Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de 4 heures avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes attestant la destruction irréversible du cerveau Angiographie cérébrale et/ou angioscanner "Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation doivent faire partie d'unités fonctionnelles ou de services distincts »  Le procès-verbal du constat de la mort doit être signé par deux médecins

Le donneur à cœur arrêté Classification de Maastricht Stade I les personnes qui sont retrouvées en arrêt cardiaque et pour lesquelles le prélèvement d’organes est envisagé, si la durée de l’arrêt est brève Stade II Arrêt cardiaque en présence des secours, bénéficiant d’un massage cardiaque avec ventilation mécanique et dont la réanimation échoue Stade III Arrêt de la réanimation décidé Stade IV Personnes en ME qui font un arrêt cardiaque irréversibles au cours de la prise en charge en réanimation.  Suisse et Hollande III, Espagne et GB I et II

Le don « Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir : - loi 1994 : « le témoignage de sa famille » - loi 2004 : « auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés ». Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués.  Grands principes en matière de don Consentement présumé Interdiction de faire de la publicité Gratuité Anonymat donneur / receveur Sécurité sanitaire

Les chaînes du prélèvement à la greffe (organes/tissus) SAMU H Réseau Hôpital autorisé à prélever H Résidus opératoires Coord hosp H Banque tissu autorisée Donneur Régulation répartition SRA Greffe tissus Hop public LNA Greffe tissus Hop privé Hôpital autorisé à greffer org CHU

Processus de prise en charge d’un donneur Annonce Accueil d'un sujet du décès RNR en coma grave Diagnostic de la mort Défunt encéphalique Famille du bilan de recherche défunt Centre d’absence de autorisé contre indications Procureur de la République Recueil du témoignage Coordination hospitalière Organisation SRA du prélèvement LNA Régulation Bloc Répartition et opératoire attribution équipes SRA

L’ischémie La régulation d’un PMO dure en moyenne 24 h, du recensement d’un patient en état de mort encéphalique à la restitution du corps Durée d’ischémie froide cœur, poumons 4-6 h foie 6-10 h rein 24-36 h Transports : ambulance, SNCF, avion

Quel encadrement général?

L’Agence de la biomédecine Etablissement public administratif de l’Etat, créé par la loi du 6 août 2004, placée sous la tutelle du ministère de la santé et succède à l’Etablissement français des greffes Champ d’action le prélèvement et la greffe des organes, tissus et cellules l’assistance médicale à la procréation le diagnostic prénatal et génétique la recherche sur l’embryon et les cellules embryonnaires

Carte territoriale de l’Agence de la biomédecine

Un encadrement réglementaire précis Décret et arrêtés relatifs à l’autorisation des établissements de santé Décret et arrêté sur les règles de sécurité sanitaire Arrêtés portant homologation des règles de bonnes pratiques Arrêté portant homologation des règles de répartition des greffons …..

Les apports de la loi de bioéthique du 6 août 2004 Le prélèvement est une activité médicale Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de plvt d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de plvt La notion de consentement présumé L’information des jeunes de 16 à 25 ans L’extension du cercle des donneurs vivants Loi 1994 : père/mère, fils/fille, frère/sœur Loi 2004 : + conjoint, grands-parents, oncle/tante, cousins germains, conjoint du père/mère, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur Autorisation d’un comité d’experts (sauf père et mère)

Donneurs en mort encéphalique Activité de prélèvement et contexte épidémiologique

Le recensement et le prélèvement 2006 : 23,2 donneurs prélevés pmh, Espagne 33,6 pmh en 2005

Le recensement et le prélèvement Disparités régionales 2005 Taux de donneurs recensés 44,9 pmh 47,7 41,7 30,9 48,6 42,9 53,0 52,8 58,4 42,6 36,3 45,8 35,3 26,2 40,7 45,2 64,1 59,8 63,5 51,0 43,9 39,9 83,5 25,1 28,0 29,4 17 20 19,6 19,1 7,5 20,8 23 31,2 30,4 24,3 16,6 23,8 21,7 20,2 20,4 22,3 23,6 30,1 10,7 23,1 Taux de donneurs prélevés 22,1 pmh <10% National +/- 10% >10%

Evolution de la répartition des causes de décès des donneurs recensés

Evolution de la répartition de l’âge des donneurs recensés Age moyen 1996 : 37,5 ans 2004 : 47,1 ans

Evolution des causes de non-prélèvement

Contexte épidémiologique Donneurs : Diminution des décès liés aux AVP Diminution des décès par AVC  Vieillissement de la population Receveurs :  Vieillissement de la population : augmentation de la prévalence de l’IRCT : 600 pmh début 1990, 866 pmh dont 513 en dialyse pmh 2003  Estimation de 400-500 000 personnes avec une infection chronique VHC en France infectés dans les années 1970 et 80 (délai?) Augmentation de la demande de greffe de poumon pour les malades avec une mucoviscidose : allongement de leur survie (effet cohorte) Pour l’évolution de l’IRCT, ce ne sont que des estimations avant l’enquête de la CNAM de 2003 et elles dépendent de la prise en compte ou non de l’ensemble de l’IRCT (greffon fonctionnel et dialyse) ou seulement l’IRCT traitée par dialyse. Pour les hépatites C les tests de dépistage ne sont apparus qu’au début des années 1990 après découverte du virus en 1989, ceci a permis de limiter les contaminations par transfusion (largement utilisées avant l’apparition du VIH mi année 1980) mais le recul n’est pas suffisant pour estimer la part de porteurs évoluant vers une cirrhose elle même susceptible d’être transplantée. Le pic des cancers hépatocellulaires post hépatite C est prévu en 2020. (30-40 ans d’évolution)

Evolution du taux de mortalité standardisé par causes violentes en France (p 100 000 hab)

Nombre de décès par causes violentes

Nombre de décès par AVP

Evolution du taux de mortalité standardisé par AVC en France (p 100 000 hab)

Nombre de décès par AVC en France par classe d’âge (0-74 ans)

Donneurs décédés La France/ autres pays

Evolution des taux bruts de donneurs prélevés pmh 12 18 19 20 34 10 30 40 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 GB France Italie Portugal Etats-Unis Espagne

Taux bruts de donneurs prélevés en 2004 QUID?

Taux bruts de donneurs préléves en 2004 (mort encéphalique cœur arrêté)

Taux de mortalité standardisé par pays européens (AVC, Accidents, AVP) p 100 000 hab Eurostat 2000

Taux de mortalité standardisés des 65 ans et plus

Taux de mortalité standardisés par AVC des 65 ans et plus

Taux de mortalité standardisés par causes violentes des 65 ans et plus

Potentiels de donneurs Donneurs à cœur battant (A partir des taux pmh d’études exhaustives, avec ou sans prise en compte des contre-indications : 55-62 pmh Estimation France 3300< donneurs<3763 2005 Donneurs recensés 2774 (45,8 pmh), Donneurs prélevés 1365 (22,1 pmh) Donneurs à cœur arrêté Débute, déjà des séries dans des pays européens ou en « routine » comme aux Pays-Bas Donneurs >60 ans ou causes de décès moins classiques Donneurs vivants Rein 2005 : faible % par rapport aux Pays nordiques USA (50%)

Donneur vivant

Evolution de la greffe de rein à partir de donneur vivant

Activité de transplantation rénale et proportion de donneurs vivants en Europe en 2004 2,8% Espagne Autriche 9, 8% Suisse 31,6% Suisse 36 28,6% Portugal 6,6% Portugal 35,7 2,8% Pays Bas 37,1% Norvège 35,8% France 6,8% Suède 38,1% Gde Bretagne 24,3% Allemagne 19,7% Italie 7,1%

Evolution de la nationalité des greffés à partir d’un donneur vivant

Evolution des liens entre le donneur et le receveur d’un rein de donneur vivant

Evolution de la greffe de foie à partir de donneur vivant

La greffe

Evolution du nombre de greffes d'organes en France tous types confondus

Evolution du nombre de patients inscrits sur la liste d'attente de greffe d'organes au 31 décembre de chaque année

La greffe de cœur

Evolution de l’activité de greffe de cœur

La demande de greffon et l’offre de greffe Cœur

Nombre de nouveaux inscrits en liste d’attente de greffe de cœur selon l’indication 2004

Survie du receveur après greffe de cœur

Survie du receveur après greffe de cœur selon la période de greffe

Survie du receveur après greffe de cœur selon son âge

Survie globale du receveur après une retransplantation cardiaque

Greffe de cœur en 2004 : Autres pays

Efficience : % de greffe de cœur/nombre de PMO

La greffe de poumon cœur-poumons

Evolution de l’activité de greffe de poumons et de cœur-poumons depuis 1990

La demande de greffon et l’offre de greffe Poumon/Cœur-Poumons

Nombre de nouveaux inscrits en liste d’attente pour greffe de Px et C-PX selon l’indication 2004

Survie du receveur après greffe de poumons selon la période de greffe

Survie du receveur selon le type de greffe

Survie du receveur après greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire selon l’indication de la greffe

Greffe de poumon en 2004 : Autres pays

Greffe de cœur-poumons en 2004 : Autres pays

Efficience : % de greffe de poumon/nombre de PMO

La greffe de foie

La demande de greffon et l’offre de greffe Foie

Evolution de l’activité de greffe de foie en France

Nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente de greffe de foie selon l’indication 2004

Survie du receveur après greffe de foie

Survie du receveur après greffe de foie

Survie du receveur après greffe de foie selon l’indication de la greffe

Survie du receveur après greffe de foie après une inscription en super urgence

Survie du receveur après une retransplantation précoce, péri-opératoire ou tardive du foie

Greffe de foie en 2004 : Autres pays

Efficience : % de greffe de foie/nombre de PMO

La greffe de rein

La demande de greffon et l’offre de greffe Rein

Evolution de l’activité de greffe de rein en France

Taux de survie du greffon rénal

Survie du greffon rénal selon la période de greffe

Survie du greffon rénal selon l’âge du donneur

Survie du greffon rénal selon le taux Ac HLA

Survie du greffon rénal selon le type de donneur

Survie du greffon rénal selon le nombre de greffe

Survie du greffon rénal selon le nombre de missmatch HLA

Greffe de rein en 2004 : Autres pays

Efficience : % de greffe de rein/nombre de PMO

La greffe de pancréas

Evolution de la greffe de pancréas en France

Evolution de la greffe de pancréas en France

Survie des greffons rein-pancréas

Greffe de rein pancréas en 2004 : Autres pays