Radiographie industrielle Accidents: enseignements tirés Jour 5 – Cours 7

Objectifs Se familiariser avec les accidents de la radiographie industrielle typiques Comprendre les facteurs contributifs spécifiques Soyez conscient des enseignements tirés des accidents passés This presentation outlines a selection of industrial radiography accidents and considers the contributory factors.

Contenu Etudes de cas Conséquence de chaque accident Enseignements tirés

Gammagraphie en chantier Source Perdu 550 GBq d'iridium-192 Source est devenue détachée, a chutée du tube de guidage Rendre compte du perte après 5 jours 78 personnes irradiées Doses variait de 11 mSv à 150 mSv Description of accident : Ir-192 source used to examine weld on steel vessel. On completion of the work the winding mechanism was used to returned source to its container. The monitor located at winding position recorded drop in dose rate and radiography assumed the source was back in the container. The equipment was used 5 days later and the resulting radiographs were blank, revealing the source was missing from the container. After a search the source was found near the location it was last used. The investigation found that the source had become detached and fallen from guide tube during dismantling. The noted drop in dose rate occurred when the source became detached from drive cable close to source container which shielded the dose rate monitor from the source. The source was recovered by the RPO. Consequences : 78 persons irradiated 2 persons received a dose of 100-150 mSv 4 persons received a dose of 30-100 mSv 9 persons received a dose of 11-30 mSv 63 persons received a dose of < 11 mSv

Gammagraphie en chantier Source Perdu Utilisation incorrecte de l'écran Surveillance inadéquate Lessons learned : 1. Dose rate monitor not used correctly. The container should have been monitored! 2. Monitoring should also have been carried out when the container was returned to storage location. The missing source would have been noted a lot sooner!

Gammagraphie en chantier Équipement défectueux 3,2 TBq d'iridium-192 Source coincée en position exposée Aucun équipement d'urgence Pas de règles locale ou avertissements d'exposition Assistance de l'AIEA dans la récupération de la source 7 personnes impliquées dans la récupération, toutes les doses <1,0 mSv Description : 1. Site Radiographers using Ir-192 source. The team had no emergency equipment, no pre-exposure or exposure warning signals, no local rules or emergency plans. They did have a dose rate monitor. 2. Source jammed in exposed position. 3. The radiographers secured the area and threw lead sheets over the equipment until dose rate was below 10 Sv/h. 4. The company undertaking the the radiography, contacted the equipment suppliers to assist. The fee quoted by the suppliers was considered unacceptable so the operator contacted the IAEA for assistance. 5. Recovery was difficult : the source could not be returned to the container. Instead drive the source out along the guide tube. The dose rate at 1m from unshielded source was calculated to be 6 mSv/min. it was decided to cut through the drive cable (long handled cutters) and then use long handled tongs to put detached source into spare lead container.

Gammagraphie en chantier Équipement défectueux tube de guidage conteneur de plomb A temporary concrete wall (50 cm ) was built to shield the recovery team. After careful planning and rehearsals the source was recovered. Doses : 7 persons involved. Recorded doses were below 1 mSV.

Gammagraphie en chantier Équipement défectueux activité de la source doit être optimisé -> 1,8 TBq pour le travail du site doit être justifiée les accidents raisonnablement prévisibles doivent être mis en évidence avant dans les évaluations de sûreté entretien adéquat des équipements auxiliaires est essentiel radiographie en chantier nécessite équipement approprié urgence & auxiliaire personnel qualifié surveillance adéquate Lessons learned : 1. Source activity was unusually high :use of sources > 1.8 TBq should be justified 2. This was a reasonably foreseeable accident. It should have been highlighted in a prior safety assessment and emergency plans should have been developed. 3. Site radiographers should always : - have appropriate emergency equipment - be trained - have local rules and emergency plans - use exposure warnings - be supervised by RPO 4. Condition of equipment should be checked and maintained (guide tubes, cables etc)

Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée Radiographie à rayons X en chantier exposition localisée160 kV Aucun avertissement d'exposition Doigts exposés à faisceau primaire pour ~ 10 secondes Dose localisée de ~ 60 Sv Description : A radiographer placed his fingers over the window of an x-ray tube (he didn’t know it was generating x-rays). A colleague noticed that the x-ray set was on and they isolated it from power supply. Several days later, the fingers blistered.

Radiographie à rayons X en chantier Exposition Localisée Contrôles périodiques sur les systèmes de sûreté sont essentiels Surveillance de la radioactivité est essentiel Règles locales doivent être respectées Surveillance d'alarme personnels peuvent atténuer les conséquences d'un accident Contributing factors : The radiographer did not follow the local rules which required isolation of the x-ray set after each exposure and for the use of the radiation monitor when entering the controlled area. Also, the pre-exposure warning signal was hard to hear because it had been taped over t(to reduce the noise level!). And the visual exposure warning light had failed previously and had not been repaired. Doses : By tissue biopsy, it was estimated that the received 60 Sv to the hands.

Gammagraphie en chantier Source déconnectée 1100 GBq d'iridium-192 Source s'est déconnecté du câble de commande Source ramassée par un membre de public et ramenée à la maison Source "perdu" de Mars à Juin 8 personnes sont mortes à la suite directe de l'exposition aux rayonnements Description :In 1984, 8 members of the public died of over exposure Source became disconnected from drive cable and was not returned to container. Guide tube was disconnected from exposure device and source dropped to the ground.. A passer-by picked it up (tiny metal cylinder marked only with the trefoil symbol) and took it home. The passer-by and 7 relatives died and initially their deaths were assumed to be due to poisoning. Lessons learned: 1. No radiation monitor used to ensure that the source has fully returned to shielded container. The accident would have been prevented the container had been monitored. 2. The passer-by did not recognise the health hazard associated with the source. The source should have better markings to provide a warning.

Incident radiologique dans la radiographie industrielle YANANGO, Pérou 20 février 1999

Synthèse de incident Lieu Chantier de construction hydroélectrique dans Yanango. Distance de Lima: 300 km (Est) Quartier: San Román, département de Junín. Ce qui s'est passé Une personne non-autorisée dévisser les vis de la serrure de sécurité pour libérer la source radioactive d'un Gammagraphe. Pas de clé est nécessaire pour enlever la source, il peut être fait avec un tournevis. Description :In 1984, 8 members of the public died of over exposure Source became disconnected from drive cable and was not returned to container. Guide tube was disconnected from exposure device and source dropped to the ground.. A passer-by picked it up (tiny metal cylinder marked only with the trefoil symbol) and took it home. The passer-by and 7 relatives died and initially their deaths were assumed to be due to poisoning. Lessons learned: 1. No radiation monitor used to ensure that the source has fully returned to shielded container. The accident would have been prevented the container had been monitored. 2. The passer-by did not recognise the health hazard associated with the source. The source should have better markings to provide a warning.

Caractéristiques de l'équipement Serrure de sécurité Radionucléide: Ir1-92 Activité Max: 3,7 TBq

Caractéristiques de l'équipement Avec un tournevis, le verrou de sécurité peut être enlevé et la source soit accessible

Chronologie Soudeur 16h00: Un travailleur (soudeur) trouve la source de gammagraphie (Ir-192) abandonné dans une conduite d'eau. Il le met dans la poche arrière de son pantalon. Il travaille pendant six heures avec la source dans sa poche et son assistant à proximité 22h00: Il quitte son travail, prend un bus et se déplace à la maison (il se sentait peu de douleur à la jambe droite). Lors de son retour, il a voyagé pendant 30 minutes avec 15 personnes. Il pense que la peau rouge est due à une piqûre d'insecte. Sa femme était assise sur le pantalon pendant 10 minutes pour nourrir leur bébé. Deux enfants ont dormi à proximité 23h00: Le soudeur, prend le pantalon hors de la chambre. Description :In 1984, 8 members of the public died of over exposure Source became disconnected from drive cable and was not returned to container. Guide tube was disconnected from exposure device and source dropped to the ground.. A passer-by picked it up (tiny metal cylinder marked only with the trefoil symbol) and took it home. The passer-by and 7 relatives died and initially their deaths were assumed to be due to poisoning. Lessons learned: 1. No radiation monitor used to ensure that the source has fully returned to shielded container. The accident would have been prevented the container had been monitored. 2. The passer-by did not recognise the health hazard associated with the source. The source should have better markings to provide a warning.

Chronologie Opérateur 22h30: L'opérateur fait une gammagraphie. Le détecteur de rayonnement ne détecte pas de rayonnement. Il suppose que l’équipement ne fonctionne pas bien et arrêter pour dîner. 00h00: Il entre dans la conduite d'eau, vérifie l'équipement de gammagraphie et ne trouve pas les vis ni la source radioactive. Ils commencent à chercher la source. 01h00: Ils trouvent le soudeur dans sa maison (Février 21ème). Il sort avec la source dans ses mains. L'opérateur atteint la main du soudeurs, jette la source dans la rue et met une pierre pour le couvrir. La source est récupérée et fixée dans un conteneur avec des parois en fer.

Chronologie Qu'est-ce qui a été fait? Initialement, le soudeur a été hospitalisé dans le Centre du cancer de Lima. Il a ensuite été envoyé à l'hôpital militaire "Precy de Claart" Centre de traitement des brûlures sérieuses en France.

Conséquences Surexposition: 1 Personnes exposées: 18 personnes Effets sur la jambe (70 jours après l'incident 03/05/99) 16 jours après l'incident (08/03/99) Effets sur la jambe (13h00 21/02/99)

Conséquences Amputation de la jambe Infection grave (18/10/99) (14/12/99)

Ce qui s'était passé ? Organisation - Procédures n'ont pas été appliquées. - Absence de Culture de sûreté dans la gestion de la Société. - Mesures d'inspection de source étaient insuffisantes. - Manque de formation et de qualification des opérateurs. Établissement d’une autorité nationale : L'évaluation des autorisations et des inspections doit être développée par une équipe qualifiée et expérimentée.

Chronologie d’accident de Gilan Juillet 1996, Gilan Radiographie industrielle au centrale Source 185 GBq Ir-192 Source tombent au fond  du fossé entourée par un mur de béton de 1 m situated 600 km north of Tehran. As the source was shielded by the concrete, its loss was not detected by the radiography team when they finished work and they assumed that it had been safely returned to its container, as usual.

Chronologie d’accident de Gilan K.Z. ouvrier de l'usine montait une échelle quand il a remarqué un objet métallique brillant Il le ramassa et le mit dans la poche Aux environs de 09h30, il a commencé à ressentir des étourdissements, des nausées, de la léthargie et une sensation de brûlure dans la poitrine. Estimant que l'objet était une cause possible de ses symptômes, il le remit K.Z.,, came from a rural village and was unable to read. Over the next 1.5 h, K.Z. reportedly removed the source from his pocket to inspect it and then returned it to the pocket on a number of occasions.

Chronologie d’accident de Gilan Aux alentours de 09h00, les radiographes ont observés que la source n'était pas visible dans le canal de son détenteur Une recherche a été immédiatement lancée et la source a été trouvée dans le fossé à environ 10h00. A été récupérée et placée dans un conteneur blindé, le directeur du site et le responsable de la radioprotection ont été informés.

Chronologie d’accident de Gilan A 13h00, K.Z. dit à ses collègues qu'il se sentait faible et léthargique et il a parlé d’un étrange objet brillant qu'il avait trouvé et puis remis dans le fossé. Le directeur du site a été informé, et après consultation du responsable de la radioprotection, il a notifié à l'Organisation de l'énergie atomique d'Iran (AEOI), qui lui a conseillé d'envoyer KZ à un médecin pour prélèvement d’échantillons de sang. Management at the plant arranged medical examinations of all personnel suspected of having been exposed, as required by the Radiation Protection Act of the Islamic Republic of Iran. A team of AEOI inspectors was assembled and travelled to Gilan to investigate the accident. On arrival at the plant, the inspection team reviewed the circumstances of the accident and recommended repeat blood checks of all 600 personnel.

Chronologie d’accident de Gilan Érythème sur le côté droit de sa poitrine qui s'étend à l'abdomen supérieur. Développement des lésions au poitrine Boursouflures Dose au corps entier est estimé à environ 4,5 Gy The team sent 55 workers and blood samples of all the plant employees to the AEOI’s Medical Service in Tehran for detailed medical and haematological examination. The blood test results (of about 3000 samples altogether in the month after the accident) were reviewed by the AEOI’s medical adviser, who reported that all samples were normal except K.Z.’s. The 55 workers examined in Tehran showed no pathological symptoms or signs that could be associated with exposure to ionizing radiation. Over the next 16 days, the chest lesion continued to expand with ever deepening erythema, which progressed to dry desquamation starting at the nipple and eventually to moist desquamation extending over an area of 30 cm × 15 cm with early epidermal necrotic change. Erythema had also developed on the medial side of his elbow (right antecubital fossa), and by 2 August 1996 erythema with early blistering had appeared on the palm of his left hand. The patient was transferred to Paris for medical treatment, grafting

Origines des accidents Les appareils de mesure n’ont pas été utilisés Contrôles réglementaires absents ou mal adaptés Défaillance de l’équipement ACCIDENT Formation insuffisante ou inexistante Discuss the above typical causes of accidents. Each has the potential to result in dangerous situation. However, as will be learnt later during this week, some of the above factors can be managed while others are outside the scope of management because they are not necessarily recognised as a problem. Programme de protection et de sûreté insuffisant ou absent Les procédures n’ont pas été suivies

Enseignements tirés: Récapitulatif Le respect des procédures de sûreté établies aurait empêché la plupart des accidents Sûreté peut être compromise si les contrôles réglementaires ne sont pas en place Vérification systématique par la direction pour s'assurer que le niveau de connaissances et de performances des radiographes est maintenue Une médiocre culture de sûreté peut entraîner une dégradation des systèmes et des procédures de sûreté Formation insuffisante est contributive dans la majorité des accidents