TECHNIQUE PiCCO Principes et applications A.DESRUMAUX 29 mai 2006 DESC Réanimation médicale

2 rôles du monitorage Aider au diagnostic Guider la thérapeutique Surveiller et optimiser le statut hémodynamique

Différentes techniques proposées: Delta down Swan-Ganz Échographie cardiaque Technique PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)

2 rôles du monitorage Aider au diagnostic Guider la thérapeutique Surveiller, optimiser le statut hémodynamique -Mesure de la précharge -Mesure du débit cardiaque -Quantification de l’œdème pulmonaire -Optimisation de la précharge -Evaluation de la fonction cardiaque globale

PRINCIPES DE LA TECHNIQUE PiCCO

Mesure du débit cardiaque: Méthode intermittente: Thermodilution Méthode continue: Analyse de l’onde de pouls injection t T P t

1) Thermodilution Débit cardiaque (CO) VTDG (GEDV) Fraction d’éjection globale(GEF) IVSIT(ITBV) IEPEV(EVLW) Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) injection t T

PARAMETRES MESURES: DC calculé grâce à l’équation de Stewart-Hamilton MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen DSt: Downslope time: temps de décroissance Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

PARAMETRES CALCULES: VTIT = DC * MTtTDa VPT = DC * DStTDa VTDOD VTDVD VPT VTDOG VTDVG VPT = DC * DStTDa VPT VTDG = VTIT - VPT VTDOG VTDOD VTDVD VTDOG VTDVG VTDOD VTDVD VTDOG VTDVG VSP VSIT = 1.25 * VTDG EPEV* EPEV = VTIT - VSIT

2)Analyse de l’onde de pouls DC par onde de pouls (PCCO) PA(AP) FC(HR) VE(SV) VVS (équivalent du delta down)(SVV) IRVS(SVR) Index de contractilité du VG(dPmx) P [mm Hg] t [s]

(k: facteur de calibration obtenu par thermodilution) Reference CO value from thermodilution Measured blood pressure(P(t), MAP, CVP) Calibration t [s] P [mm Hg] SV VES = ASC X k (k: facteur de calibration obtenu par thermodilution)

PCCO = cal • HR •   P(t) SVR + C(p) • dP dt ( ) P [mm Hg] t [s] PCCO = cal • HR •   Systole P(t) SVR + C(p) • dP dt ( ) Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rate Area under pressure curve Aortic compliance Shape of pressure curve Évaluation du débit cardiaque

Calcul de la VVE SVmax SVmin SVmean SVmax – SVmin SVV = SVmean

Index de contractilité du VG = dP/dtmax RVS= (PAM-PVC) / DC Index de contractilité du VG = dP/dtmax t [s] P [mm Hg]

2.APPLICATIONS CLINIQUES

DC continu: état hémodynamique VTDG: reflet de précharge VVE: (in)efficacité du remplissage RVS: reflet de post charge FEG: index de contractilité EPEV: oedème pulmonaire

1)Indicateur de précharge VTDG - VSIT Corrélation entre VSIT mesuré par la méthode de double dilution (VSITTD)et par la thermodilution (VSITST) ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 n = 209 r = 0.97

Relation entre les variations de l‘index cardiaque (ΔCI) , les variations de la pression veineuse centrale (ΔCVP), les variations de pression capillaire pulmonaire (ΔPCWP), ou du volume sanguin intra thoracique indexé (ΔITBI) chez des patients atteints de DRA et sous VM. 16 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992

“GEDV is a more reliable preload parameter than PCWP and CVP“ Goedje et al, Chest 2000

2) Index de remplissage Courbe de Starling: SV ∆ SV2 ∆ SV1 ∆ EDV1 SVV small ∆ SV2 SVV large ∆ SV1 ∆ EDV1 ∆ EDV2 EDV The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 but: ∆ SV1 > ∆ SV2

3)EPEV Indicateur : de sévérité de ARDS durée de ventilation durée d’hospitalisation en SI mortalité

Volume sanguin Pulmonaire normal EPEV EPEV VSP PVPI =  normal VSP normal Eau Pulmonaire Extra vasculaire normal Volume sanguin Pulmonaire EPEV élevé Œdème pulmonaire hydrostatique EPEV VSP PVPI =  VSP normal élevé élevé EPEV EPEV VSP PVPI =  Œdème de perméabilité VSP élevé normal

Relation entre mortalité et EPEV > Mortality as function of EVLW* in 81 critically ill ICU patients. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

QUELQUES REPERES: DYSFONCTION CARDIAQUE: IFC < 4,5 HYPOVOLEMIE: VVS > 10 à 15 % VSIT < 750 ml/Kg OEDEME PULMONAIRE: EPEV> 10 ml/Kg