Atteintes rénales du Gougerot Sjogren Benjamin MEMBREY – 09/09/2014

GENERALITES

Syndrome de Gougerot Sjögren (SS) Maladie systémique AI Primitif ou secondaire Femme d’âge moyen Infiltrats lymphoplasmocytaires Glandes salivaires et lacrymales+++, rein poumon, foie Hyperréactivité cellulaire B Production d’auto Ac Evolution vers lymphome B

Diagnostic

Diagnostic

Epidémiologie 0.1 à 0.4 % de la population à malades Deuxième maladie AI derrière la PR 9 femmes pour un homme Pic : 50 ans

Clinique Sécheresse Fatigue (lymphome ?) Douleurs musculo articulaires, polyarthrite non destructrice

Complications Kératoconjonctivite sèche Hypertrophie parotidienne (IRM) Raynaud Neuropathie sensitive / sensitivo motrice Purpura vasculaire Adénopathies mobiles Myosite modérée (cryo ?) Sd dépressif

Complications Pneumopathie lymphoide – fibrose Névralgie du trijumeau, ganglionopathie Thromboses (SAPL) Pancréatites, gastrites, atteintes intestinales SNC : démyélinisation (pseudo SEP), vascularite Myocardites, péricardites, HTAP

Biologie Cytopénies (20-30%) Hypergammapolyclonale, VS élevée Hypokaliémie, acidose hyperchlorémique Ig monoclonale (10-15%) Cryoglobuline type II ou II (5-15 %) FR (50-80%) AAN : 50 – 80% SSA/Ro (50-80%) – SSB/La (30-50%)

Nouveaux auto anticorps Ac anti – fodrine (protéine du cytosquelette) : Sp 96 % - Se 63 % Ac anti récepteurs muscariniques M3

Tests salivaires Flux salivaire < 0.10 ml/mn Scintigraphie Sialographie

Tests ophtalmologiques BUT > 10 secondes Coloration à la fluoresceine Examen au vert de Lissamine Schirmer < 5 mm/5 min

BGSA Chisolm et Mason : sialadénite avec focus score > 1 par 4mm2 de tissu glandulaire

Infiltration des glandes salivaires

ATTEINTE RENALE DU SJOGREN

Fréquence Non rare : - 5% d’anomalies biologiques spontanées - Atteinte histologique 25 % - 30 à 40 % après test de sensibilisation

Données de la littérature

Ren et al, 130 patients SGS primitif avec atteinte rénale Hon Ren,. Renal involvement and followup of 130 patients with primary Sjögren's syndrome. J Rheumatol February 2008 ; 35(2):

ATTEINTES TUBULAIRES

Néphropathie tubulo interstitielle Jusqu’à 25 % des SGS Acidose tubulaire distale ++ Déficit d’acidification urinaire >> acidose métabolique hyperchlorémique Hypokaliémie Hypercalciurie, néphrocalcinose

Manifestations cliniques Latente Acidose tubulaire distale (type 1) - acidose métabolique hyperchlorémique 10 % - formes incomplètes 1/3 cas Trouble de concentration des urines – diabète insipide néphrogénique (40-60 %) Acidose tubulaire proximale (type 2) +/- Syndrôme de Fanconi

Histologie Néphrite tubulo-interstitielle chronique Infiltrat lymphoplasmocytaire « pseudo lymphome » Atrophie tubulaire Fibrose interstitielle

Indications à la PBR Reins de grande taille Insuffisance rénale rapidement progressive Protéinurie abondante

Histologie

Histologie

Acidose tubulaire proximale Baisse initiale de la réabsorption des HCO3- Atteinte de l’échangeur Na+/H+ Epreuve de charge en bicarbonates

Acidose tubulaire proximale pH urinaire - Bas : Acidose proximale pure - Elevé : apports HCO3-, fuite K+, acidose distale associée Association au Sd de Fanconi - Clearance U acide urique et phosphates élevée, hypophosphorémie, hypouricémie - Glycosurie normoglycémique - Hyperkaliurèse, Hypokaliémie - Aminoacidurie élevée sans hyperaminoacidémie - Elevation PAL, douleurs osseuses, ostéomalacie

Manifestations clinico biologiques Acidose métabolique hyperchlorémique RA < 15 mmol/l pH urinaire entre 5 et 5.5 paCO2 U/P > 25 = acidification distale conservée Hyperkaliurie possible Epreuve de charge en HCO3- : seuil réduit de réabsorption

ATRd Prévalence 2 à 67 % Découverte fortuite Hypokaliémie - Paralysie périodique - troubles du rythme ACR Néphrocalcinose – lithiases récidivantes Acidose métabolique inconstante Insuffisance rénale modérée - <50 ml/min chez 30 à 40 %

Physiopathologie Altération sécrétion H+ par les cellules intercalaires alpha du canal collecteur Elimination faible H+, NH4+ 1. Réduction pompes H+/ATPases 2. Perméabilité anormale canal collecteur 3. Altération différence de potentiel transepithélial du canal collecteur par diminution du sodium réabsorbé 4. Hypoaldostéronisme secondaire ou non

Tube collecteur

Manifestations cliniques et biologiques Latente, découverte fortuite Rarement révélatrice du SGS Hypokaliémie, Hyperchlorémie pH U > acidose metabolique hyperchlorémique Hypophosphorémie

Hypokaliémie Sévère, déficits moteurs 4 membres : paralysie flasque périodique Troubles du rythme Atteinte rénale plus sévère ?

Néphrocalcinose Conséquence de la mobilisation de tampons osseux contre l’acidose Dépôts médullaires de calcium Lithiases, infections

Ostéomalacie Conséquence de l’acidose, de l’hypercalciurie et de l’hypophosphorémie Résistance à l’action de la vitamine D

Examens urinaires Hypercalciurie (tubule distal) Hypocitraturie (tubule proximal) Test de charge orale au NH4Cl : absence de diminution du pHU Déplétion sodée

Insuffisance rénale Modérée le plus souvent Cl < 50 ml/min dans 30 à 40 % Sédiment urinaire pauvre Faible protéinurie de type tubulaire - alpha1 et beta2-microglobuline Parmi les SGS avec protéinurie, 52 % présentent une acidose tubulaire distale

Diabète insipide néphrogénique 2.5 à 21 % des cas Caractéristiques histologiques de l’ATRd Polydipsie jusqu’à 6-8l par jour Densité U, Osm U basses Test de restriction hydrique et à la vasopressine : Osm U inappropriée

Hypothèses physiopathologiques Anomalies du nb de cellules du tube collecteur ? Anomalie des récepteurs ? Perte d’activité des aquaporines 2 ? NB : hypothèse d’une perte d’activité des aquaporines 5 au niveau des cellules glandulaires expliquant le sd sec

Traitement formes tubulaires Symptomatique : alcalinisation +/ supplémentation K+ Corticothérapie 1 mg/kg jour : traitement précoce avant le stade de fibrose Immunosuppresseurs : en cas de manifestations viscérales graves – observations utilisant l’ENDOXAN 100 mg/j pendant 1 an Talal, Nizizmane, Shurp. Renal acidosis, glomerulo-nephritis and mmunologic factors in sjorën’s syndrome. Arthritis Rheum 1968 ; 11 : 774-

NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES

Néphropathies glomérulaires Atteinte primitive rare, 1-5 % (sauf LEAD) Doit faire rechercher une cryoglobulinémie mixte Complication tardive (10 ans) Association à d’autres complications sytémiques, lymphome Facteurs prédictifs : cryo, C4 bas

Physiopathologie Dépôts IgG, IgA polyclonales IgM kappa cryoprécipitables du facteur rhumatoïde

Formes cliniques GNMP +++ GEM ++ Plus rare : atteinte segmentaire et focale, extra capillaire Hématurie, protéinurie > 1 g, HTA Evolution possible vers l’IRC

Cryoglobulinémie 1/3 SGS (type II +++) Histologie : prolifération endocapillaire, dépots de cryo formant des thrombis, aspect en double contour de la MBG IF : dépôts

Traitement formes glomérulaires 0.5 mg/kg/j de Prednisone Observations : amélioration taux de CIC et paramètres rénaux Risque de rebond à l’arrêt ?

Pronostic % : Insuffisance rénale modérée 4 % : anomalies nécessitant la réalisation d’une PBR dans les 10 ans Dialyse : rares observations