VIROSEM 2014 Atelier dépistage Laurence Morand-Joubert, APHP St Antoine, Paris Cédric Arvieux, CHU de Rennes

Mr N. Homme 38 ans Séparé de sa compagne, 2 enfants Donneur de sang régulier, dernier don le 08/02/13 (VIH-) Pas de toxicomanie, pas de piercing. HDM : Don de plaquettes le 14/04/13 Dans ce cadre : CV qualitative sur pool de plaquettes des donneurs => CV qualitative sur pool POSITIVE

Réglementairement / risque infectieux/ dons de sang ou autre/EFS Tests sérologiques à la recherche d’anticorps ou antigène contre un agent infectieux (VIH1/2 , HTLV 1/2 , VHB, VHC, Syphilis) +/- anticorps antipalu, maladie de Chagas (trypanosomose) si risque d’infection (entretien préalable) Tests de dépistage des génomes viraux (VIH,VHB, VHC) sur pools car quantité +++ (EFS : soit Chiron Procleix TMA pour VIH1/VHC sur pool de 8 échantillons ou Extracteur Nuclisens puis cobas amplicor de Roche (VIH1/VHC) sur pool de 24 échantillons )

Cs 22/04 Depuis le 15/04 fièvre ,bronchite et angine et aphtes => Amox (MT) Aurait eu des RSNP avec son ex-compagne ? Sérologie virale VIH

Mr N. : Sérologie VIH (22/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,19 S/C0 : Négative Seuil positivité > 1 S/CO Zone grise [0,8-1,2] S/CO Détection qualitative Ag et Ac Mesure d’une chimioluminescence exprimé en unité relative de lumière / calibrant déterminant le seuil Sur sérum ou plasma Qu’en pensez-vous ?

Au vu du contexte …. Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : Négatif (0 pg/mL) Quantification de l’Ag p24 / courbe étalonnage p24 VIH1 Mesure d’une DO => C° WB VIH1 : pas de bandes = Négatif Spécificité ++++ Recherche d’Anticorps anti-protéines virales Que faites-vous ?

Mr N. (26/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,61 Négative mais …. Ascension ! Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 24 pg/mL : POSITIF (seuil positivité 10 pg/ml) WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = 145600 cp/mL (rétrospectivement CV 22/04 : 20796 cp/ml) Confirmation de la détection de l’antigène p24 (neutralisation) : non réalisée car CV +

Cs 30/04 Annonce séroconversion Origine de la contamination probable selon le contexte : RSNP Initiation d’une trithérapie par TDF/FTC/DRV/r en 2 fois par jour Bilan Primo-infection (dont Sérologie + CV )

30/04/13 Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 3,93 S/CO Positive WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = 30 945 cp/mL Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = VIH1 + Recherche peptides spécifiques VIH Technique EIA (ELISA en phase solide) Témoin positif => Diagnostic d’une séroconversion .

Fenêtre virale = 11-12 jours Fenêtre sérologique = 20-21 jours

A retenir … Conclusion 1 Test dp très faible / WB négatif …. Mais CV + !!!!! Contexte clinique évocateur d’une séroconversion (aphtes, éruption maculopapuleuse + fièvre) « Le diagnostic d’une primo-infection par le VIH reste insuffisamment porté et la connaissance des signes cliniques et des situations à risque doit être améliorée, tant chez les personnes que chez les médecins » (Rapport Morlat) => Y penser : Contrôle + recherche virus par PCR

Mme M. Femme 53 ans ATCD : Maladie de Basedow et un diabète de type 1 Hospitalisée en réanimation pour coma acidocétosique ???? ….. Sérologie virale dans le bilan étiologique du coma à l’arrivée En garde Test de dépistage rapide VIH1/2 : Négatif Test d’urgence Recherche anticorps anti-VIH1 et VIH2 En parallèle dépistage VIH « classique »

Mme M. (21/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 9,36 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande (p52+) = WB de signification indéterminé. Que faites–vous ?

Mme M. ( 26/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 37,76 S/CO Positif et ascension…. Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande isolée (p52 + ) = WB indéterminé. Que faites-vous ?

Mme M. (30/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 26,77 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : p52 + seule indéterminé CV = < 20 cp/mL Conclusion: Pas d’évolution du WB / 26/04/13. Profil en faveur d’une réaction non spécifique. A contrôler à distance.

Test de dépistage VIH : Attention aux Faux Positifs !!! WB +/- CV selon le contexte et cinétique d’évolution des marqueurs ++++ Y penser !! Pour cette patiente : Contexte auto-immun ++++ Ac non spécifiques anti-protéiques ??? Autres infections virales (CMV, hépatites) , grossesse, vaccination .

Conclusion 2 Connaitre les limites des tests de diagnostic Complémentarité des tests Contexte clinique ++++

Kevin, 27 ans, vu le 10/10/2013 Vient au centre de dépistage anonyme et gratuit pour la 4ème fois en 2013 Jusqu’à maintenant tout allait bien, derniers tests négatifs VHB, VIH, Syphilis Entretien pré-test Partenaires multiples, non protégés Hommes plus souvent que femmes Utilisation du préservatif « quand c’est possible » Derniers rapports anaux réceptifs : la veille Protection : « ne sait pas »…

Que proposer à Kevin Test(s) de dépistages(s) Conseils

Risques potentiels d’infections asymptomatiques VIH VHB VHC Syphilis Chlamydiae

Quels tests/quels délais pour chaque risque VIH Elisa/Ag-Ac VHB Sérologie complète VHC Sérologie Syphilis TPHA/VDRL Chlamydiae Dépistage urinaire

Quels conseils en attendant les résultats ?

Résultats Sérologie VIH + VHB = AgHBs-, AcHBc-, AcHBs- VHC = sérologie négative TPHA : 1/40 800, VDRL 1/64 PCR chlamydiae négative

« Dans l’ordre », que proposer à Kévin? Annonce de la sérologie VIH Infection récente Dépistage récent négatif « Positiver » le dépistage précoce Aborder rapidement la question TasP Traitement de la syphilis < 6 mois  2 injections de Sigmacillina® en une fois La question du dépistage et du traitement des partenaires…

En France, environ 6 400 personnes ont découvert leur séropositivité VIH en 2012 En 2012, environ 6 400 personnes (IC95% [5974-6770]) ont découvert leur séropositivité VIH. Ce nombre qui avait diminué significativement entre 2004 et 2007, s’est ensuite stabilisé autour de 6 200 par an. Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Selon le mode de contamination : augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité en 2012, 56 étaient contaminées par rapport hétérosexuels, 42 par rapports sexuels entre hommes et 1% par usage de drogues injectables. Au cours de s 10 dernières années la diminution du nombre de découvertes chez les hétérosexuels contraste avec l’augmentation chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Taux d’incidence 2009 pour 100 000 personnes-années Mode de contamination Nationalité étrangère Risque = x 200 Le taux d’incidence est 200 fois plus élevé chez les HSH que dans la population française hétérosexuelle, 18 fois plus élevé chez les UDI, et 9 fois plus élevé chez les personnes de nationalité étrangère. Les taux d’incidence pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne sont 29 fois plus élevés chez les hommes et 69 fois plus élevés chez les femmes par rapport aux taux respectifs chez les hétérosexuels français. 30 30 30

Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2008 rapporté à la population de même nationalité vivant en France (pour 100 000 habitants) Nationalité Taux/100 000 hab. Afrique subsaharienne 454 (H: 352, F: 562) Amériques (hors Haïti) 105 (H: 142, F: 73) Europe hors France 15 (H: 23, F : 6) Autres hors France 22 (H: 24, F: 21) France 6 (H: 11, F: 2) Population par nationalités = source INSEE, population au 1er janvier 2005 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration 31

Le dépistage reste trop tardif ! Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité : 13% au stade sida en 2011 10% au stade de primo-infection Statut immunologique : Plus d’une personne sur 4 découvre sa séropositivité à moins de 200 CD4/ mm3 en 2011 ... qui peuvent être combinés en un seul indicateur Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2011 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

Conclusion 3 Ne pas décourager le dépistage itératif ! Place des nouveaux outils TRODs Auto-tests Une IST…des IST ! Continuer à penser prévention Vaccination VHB