Tuberculose Pulmonaire Commune Dr Wajdi KETATA Service de Pneumologie CHU Hédi Chaker Sfax

Introduction Tuberculose : Maladie infectieuse, contagieuse, consécutive à la multiplication du bacille de Koch Maladie à déclaration obligatoire Tuberculose pulmonaire commune : manifestations de la tuberculose pulmonaire en dehors de la primo-infection et de la miliaire.

Introduction Atteinte pulmonaire : la plus fréquente des localisations viscérales (70 - 80%) Problème de santé publique Diagnostic évoqué devant des tableaux radio-cliniques suggestifs et confirmé par l’examen bactériologique Evolution souvent bonne, parfois émaillée de complications

Epidémiologie Situation épidémiologique variable selon les pays Maladie endémique, de répartition mondiale Pays en voie de développement ++ Recrudescence dans les pays où la prévalence du SIDA est importante 2008: 9,3 millions de nouveaux cas et 1,8 millions de décès

Epidémiologie 1975 48,7/100000habitants 2002 18,9/100000 habitants 2010 22,4/100000 habitants

Facteurs de risque Facteurs de risque individuels âges extrêmes (enfants de moins de 3 ans et personnes âgées) malnutrition traitements immunosuppresseurs maladies chroniques ou s’accompagnant d’une immunodépression : diabète, éthylisme, toxicomanie VIH, cancer, insuffisance rénale exposition professionnelle au BK

Facteurs de risque Facteurs de risque collectifs Mauvaises conditions socio-économiques Précarité d’habitat Promiscuité, Transplantation

Agent pathogène Mycobactérium tuberculosis hominis+++ Mycobactérium bovis Mycobacterium africanum

Coloration de Ziehl Neelson Agent pathogène Coloration de Ziehl Neelson

Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen Agent pathogène Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen

Modes de transmission Le plus souvent par voie aérienne Autres modes moins fréquents: Voie digestive : ingestion de produits laitiers non pasteurisés (Mycobactérium bovis) Voie cutanée ou muqueuse : blessure de la peau.

Histoire naturelle 1er contact avec le BK Primo-infection tuberculeuse Immunité cellulaire 90% 10% Infection latente Infection patente Equilibre biologique entre l’organisme et les BK quiescents

Histoire naturelle Nouvel apport extérieur de BK Réactivation de bact. quiescentes Rupture de l’équilibre biologique Tuberculose maladie

Anatomie pathologique Cellules épithéloides Nécrose caséeuse centrale Cellules géantes type Langerhans Lymphocytes Granulome épithéloide et giganto-cellulaire avec nécose caséeuse

Circonstances de découverte Toux > 3semaines Fièvre Sueurs Hémoptysie Asthénie Anorexie Amaigrissement Douleurs thoraciques

Interrogatoire statut vaccinal par le BCG antécédents personnels de TBC (PIT, pleurésie, TPC) notion de contage tuberculeux dans le milieu familial ou professionnel existence d’un facteur de risque

Examen physique Souvent normal Apprécie l’état général: poids, température, degré d’asthénie et de dénutrition examen pulmonaire : signes non spécifiques en rapport avec la circonstance de découverte recherche une autre localisation extra-pulmonaire de tuberculose

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Radiographie thoracique

Bilan biologique NFS en général normale leuconeutropénie hyperleucocytose avec lymphocytose anémie inflammatoire VS souvent modérément élevée Sérologie VIH demandée en cas de suspicion

IDR à la tuberculine

IDR à la tuberculine IDR < 5 mm: Négative Faux (-): erreur technique, examen précoce, maladie anergisante, formes graves de tuberculose IDR > 10mm: positive Infection tbc affirmée (BCG> 10 ans) Interprétation difficile (BCG < 10 ans) Entre 5 et 9 mm: Indéterminée Infection tbc? Vaccination BCG? Mycobactéries?

Recherches de BK Prélèvements: expectorations matinales sécrétions dégluties et recueillies par tubage gastrique le matin, avant le lever du lit liquide d’aspiration bronchique autres produits (liquide pleural, fragment de biopsie bronchique).

Recherches de BK La recherche bactériologique comporte: L’examen direct (coloration de Ziehl-Neelson): retrouver les BAAR sans préciser l’identification La culture est systématique (milieu de Löwenstein Jensen) permettant d’identifier l’espèce du bacille L’antibiogramme : étude de la sensibilité du bacille isolé aux antituberculeux

Objectifs du traitement Obtenir l’amendement des signes cliniques Guérir le patient Stériliser les lésions pour éviter les récidives Prévenir la sélection de bacilles résistants chez les patients contagieux Diminuer la source de contamination en stérilisant rapidement l’expectoration

Bilan pré-thérapeutique Bilan hépatique Hémogramme Créatininémie Uricémie ± évaluation ophtalmologique (champ visuel et vision des couleurs) si Ethambutol ± Examen ORL (audiogramme) si Streptomycine

Principes du traitement Association de plusieurs antituberculeux A jeun: pour faciliter l’absorption Prise unique par jour Traitement prolongé

Traitement antituberculeux

Traitement antituberculeux

Modalités du traitement INH RIF PZA ETB 6 mois 0 mois 2 mois

Mesures associées Isolement du patient si bacillifère Arrêt du travail 1 à 2 mois Prise en charge de tares associées Traitement symptomatique (dyspnée, hémoptysie) Déclaration obligatoire Enquête dans l’entourage Gratuité des soins

Surveillance Vérifier l’observance du traitement: coloration orangée des urines, protocole DOTS Vérifier l’efficacité du traitement : clinique, radiologique, bactériologique Surveiller la tolérance: interrogatoire, examen clinique, bilan hépatique, examen ophtalmo, audiogramme

Evolution Guérison 98% des cas de TBC non résistante amélioration symptomatique nettoyage radiologique complet ou une stabilité des lésions négativité de l’expectoration à l’examen direct et après culture à la fin du 6ème mois d’un traitement bien conduit

Evolution Complications Extension de la maladie par voie bronchogène ou hématogène Insuffisance respiratoire aiguë Pneumothorax ou pleurésie Hémoptysie

Evolution Séquelles Dilatation des bronches Fibrose rétractile Emphysème para-cicatriciel Greffe aspergillaire sur cavité résiduelle Cancer su cicatrices Rechutes (2%)

Prévention Dépistage de la TBC maladie et son traitement Dépistage et traitement des primo-infections Protection et vaccination par le BCG

Conclusion Maladie infectieuse contagieuse, endémique Aspects cliniques et radiologiques polymorphes Diagnostic positif bactériologique. Pronostic habituellement favorable sous traitement bien conduit. Traitement basé sur les antituberculeux dont la réussite nécessite la compliance au traitement