L’impact du vieillissement démographique sur les dépenses de soins médicaux en France Brigitte Dormont, Michel Grignon, et Hélène Huber CREDES et Théma, Université Paris X–Nanterre 29 janvier 2004

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Plan 1. Le débat et premières approches 2. Les données françaises 3. Un modèle de prévision des dépenses 4. Un modèle expliquant l’effet de l’âge 5. Conclusion

1 - Débat et premières approches Quelques résultats préliminaires

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Le débat (1) : constat Les personnes âgées coûtent cher … En moyenne, en France : les moins de 25 ans : 900 € par an les plus de 75 ans : 5300 € par an … et sont de plus en plus nombreuses : 16% de 65 ans et plus en 2000, 28% en 2040 (Brutel, 2001)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Le débat (2) Des prévisions catastrophistes … jamais avérées : en 1999, Medicare revoit à la baisse de 18% sa projection de dépense pour 2007, réalisée en 1997 (McClellan, 2000) Fuchs (2000) : « mythe du vieillissement démographique » Masson (2002) : les dépenses d’éducation croissent plus vite que celles de santé sur

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Mesures individuelles Pas d’effet significatif de « l’âge calendaire » dans l’explication des dépenses médicales … … mais la proximité de la mort comme facteur principal (Zweifel 1997, Seshamani 2000) (En France, ratio de 5.0 entre les dépenses de la dernière année de vie et celles des autres années (Hauet, non publié)) Donc : peu ou pas d’effet de la structure démographique sur les dépenses

2 - Les données françaises individuelles Origine – description

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Les données Echantillon Permanent d’Assurés Sociaux Enquête SPS sur cet échantillon (CREDES) (Effectifs = environ par année) Dépenses individualisables de soins soumises à remboursement, par poste (ambulatoire et hôpital) Renseignements socio-économiques  Années 92, 95, 97, 98 et 2000

3 – Prévoir les effets du vieillissement sur les dépenses Scénario mécanique Modélisation en 4 parties Rétropolation

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Un modèle sur données individuelles La dépense totale résulte de trois effets : Effectif de la population totale (effet population) Dépense moyenne de chaque tranche d’âge (effet profil de dépense) Proportion de chaque tranche d’âge dans la population (effet profil démographique)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Profil démographique en France Part des 65 ans et + dans la population: Origine de cette hausse : baby-boom (80%), de l’esp. de vie à 65 ans (7%), diminution des naissances (13%) % % %

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Profil de dépense Le profil varie dans le temps Il varie aussi selon les pays ( Reinhardt, 2000 )

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Scénario mécanique Dépense publique individualisable (6,5% du PIB) +0.9 point de PIB/tête en 2020 par rapport à 2000 Si introduction de l’effet de recul de l’âge au décès : point de PIB au lieu de +0.9 à l’horizon 2020  dépense totale : de 10% à 11,4% du PIB Pas d’explosion … … mais nécessaire analyse des profils de dépense

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Résultats principaux Facteur principal de la relation âge–dépense de santé : morbidité Effet de la couverture complémentaire (moins répandue chez les personnes âgées) Effet « pur d’âge » : faible, voire négatif Rationnement, déni de soins ? Renoncement aux soins ? Effet de génération ? (autres déterminants: revenu, niveau d’instruction)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Exercice de rétropolation Entre 1992 et 2000, hausse de 30% des dépenses individualisables, dont : Composante démographique : + 6 pts Etat de santé : - 1 pt Inflation des coûts : + 12 pts « Résidu » : + 13 pts (Résidu = dép. effective – dép. prédite : effet d’offre, progrès technique …)  Impact des coûts et des pratiques, et non de la démographie

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Interprétation Utilisation du modèle : Effet majeur = morbidité, donc l’évolution de la dépense dépend de l’évolution dans le temps de la morbidité par âge Effets secondaires : augmentation de la couverture complémentaire à âge donné Question : comment vont évoluer ces facteurs ?

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Discussion Cette méthode prévoit un lien stable entre morbidité et dépense de soins … … mais sur données françaises : Stabilité de la morbidité … (Robine et al, 98) … et diminution de l’invalidité (Robine et al sur , 1998, confirmée sur par Sermet, 1998) Expansion ou contraction de la morbidité ?

4 - Analyse des comportements et profils par âge Effet différencié de l’âge sur les dépenses individuelles Evolution du lien morbidité - dépense

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX L’effet d’âge Y a-t-il un effet « pur » de l’âge, toutes choses égales par ailleurs ? A morbidité équivalente, l’âge influe-t-il sur les comportements et les modes de prise en charge ? Peut-on quantifier l’évolution des pratiques entre 1992 et 2000 ? Quelle a été l’influence de l’évolution de l’état de santé sur les dépenses ? (Années d’observation : 1992, 1995, 1997, 1998, 2000)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Analyse Dépenses retenues : Médecins (visites, actes médicaux) Pharmacie (prescrite uniquement) Déterminants retenus : Caractéristiques sociales Etat de santé Age (indicatrices)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Résultats : importance relative des facteurs Déterminant principal : la morbidité Effet de l’âge « pur » : Consultations : effet nul pour une année donnée Pharmacie : effet positif des âges élevés, croissant avec les années

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Interprétation A morbidité et autres caractéristiques données, pour une année donnée : Pas de comportement différencié des personnes âgées par rapport aux autres … … mais effet d’âge sur la pharmacie : progrès technique touchant ces âges influence des prescripteurs substitution de l’hôpital par la pharmacie ?

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Exercice de projection Idée : combien auraient coûté des personnes vivant en 1992 si elles avaient été soignées en 2000 ? Méthode : calcul de la contribution de la morbidité à la dépense de santé Effet d’état de santé Effet des pratiques médicales

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Effet de la morbidité sur les dépenses de consultations Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Effet de la morbidité sur les dépenses de pharmacie Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques Baisse de la morbidité entre 1992 et 2000 pour les 50 ans et +

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Effet de la morbidité sur les dépenses d’hôpital Toute l’augmentation des dépenses est due aux changements de pratiques Baisse de la morbidité entre 1992 et 2000 pour les 50 ans et +

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Interprétation Impact positif des comportements et pratiques (pour 1992, projection toujours très supérieure à l’observation)  Quelle diffusion du progrès technique ? Pharmacie et hôpital : Amélioration de l’état de santé des >50 ans (pour 2000, projection supérieure à l’observation pour les >50 ans)

B. Dormont, M. Grignon et H. Huber, CREDES et Théma, UPX Conclusion Faible effet démographique pur Importance de la morbidité Pas de comportement différencié des anciens … … mais changement global des comportements Effet d’âge présent sur les dépenses sujettes au progrès technique (pharmacie) : le vieillissement impacte la dépense publique par choix social et non par fatalité Effet de la « rente des producteurs » expliquant l’augmentation de la dépense ? (cf. phénomènes de demande induite, Delattre & Dormont, 2003)