Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Pertinence des parcours, des soins et des actes : pour tout DPC/APP en transversalité, une exigence forte au service des patients Atelier n° 44 Eloge de la pertinence structurelle : C'est le chemin clinique qui doit décider de l'organisation de la PEC plutôt que l'organisation qui doit décider de la PEC clinique ? Auriant I, Devos N, Briand F, Proust D Unité de Surveillance Continue, Clinique de l’Europe, 76100 Rouen i.auriant@clinique-europe.com tel : 06 61 08 99 06

Des textes précis… Les Unités de Surveillance Continue (USC) existent dans beaucoup d’hôpitaux ou cliniques et ont pour vocation de prendre en charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » (1). En pratique, il s’agit de « situations où l’état ou le traitement du malade font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique » (2). 1 - Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique. 2 - Circulaire DHOS/SDO/N° 2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue

Et des contraintes réglementaires… Les impératifs de surveillance imposent un ratio de personnel soignant intermédiaire entre l’hospitalisation conventionnelle et la réanimation avec des variations régionales dépendantes des standards proposés par les Agences Régionales de Santé Il n’existe à ce jour aucun élément objectif permettant d’évaluer ou simplement de proposer une organisation pérenne et cohérente avec l’offre de soins. La recherche de l’effectif adéquat devient une nécessité absolue pour optimiser une ressource rare, le temps et un coût qui a fortement progressé, et progressera encore, dans le cadre d’une inéluctable convergence public privé. Il s’agit donc d’un enjeu fondamental dans la gestion hospitalière.

Descriptif de l’étude mesurer la charge en soins des patients hospitalisés en Unité de Surveillance Continue la comparer d’une part à la valorisation des séjours (attribution d’un forfait SRC), d’autre part au classement en séjours lourds/moyennement lourds de la Version 11 de la classification des Groupes Homogènes de Malades (GHM) dans une logique d'harmonisation de l'organisation et d'optimisation des ressources.

Pertinence des admissions Quatre cent cinquante-huit patients ont été inclus dans l’étude (3 mois) Pertinence des admissions : les évaluations a posteriori tant médicales que paramédicales par des praticiens et soignants indépendants des porteurs de l’indication avec plus de 94% de concordances justifient l’admission en USC, le plus souvent pour des patients à risque de présenter une défaillance aigue.

Devenir de Mr M… ? Mr M…, Homme 88 ans, Infarctus du myocarde il y a 3 mois, triple stent, sous Kardegic, Plavix, Beta Bloquant. BPCO modérée Autonome, indépendant et valide revient d’un trek au brésil. Douleur genou droit avec impotence fonctionelle IRM et bilan : indication PTG, AG nécessaire Suivi depuis 30 ans par le même médecin traitant: echo cœur normale 70% FEVG, EFR syndrome obstructif modéré

1- l’organisation décide de la PEC clinique Hospitalisation : Chirurgie réglée, relai plavix programmé par l‘anesthésiste, hospitalisation chirurgie J1 suite simple, vu par son chirurgien, va bien J2 début de la réhabilitation, poursuite calciparine, un peu essoufflé à l’effort, kinésithérapie douce J3 difficulté à se déplacer, pas de douleur mais gène respiratoire, reçoit 40 mg lasilix J4 appel anesthésiste détresse respiratoire, intubation, transfert Réa J5 – J12 : OAP massif, ventilation mécanique, anticoagulation efficace, coronarographie On retrouve a l’interrogatoire la notion de tachycardie la première nuit J13 – J25 : transfert SSR pour réadaptation cardiaque et motrice DDS 25 jours dont 7 jours de rea, reprise fonctionnelle difficile

2- le chemin clinique décide de l’organisation de la PEC Hospitalisation : Chirurgie réglée, relai plavix programmé et organisé avec son médecin traitant, hospitalisation Unité de Surveillance continue, monitoring cardiaque, prise en charge médicale J1 suite simple, vu par son chirurgien, va bien mais a présenté des épisodes d’arythmie la nuit ayant conduit à majorer son traitement beta bloquant J2 début de la réhabilitation, poursuite calciparine, kinésithérapie douce, sortie USC J3 Contact médecin traitant, programme de pris en charge médicale suivi et relai anticoagulant à domicile, adaptation des beta bloquants J5 sortie chirurgie, reprise plavix J6 visite MT à domicile DDS 5 jours

Différence entre les deux Prise en charge médicale de bout en bout Utilisation des ressources spécifiques adaptées Mobilisation de la filière médicale du domicile à la sortie de l’hôpital Diminution du Coût humain et Sociétal Amélioration de la qualité des soins

Et pourtant ! Soixante-quatre pour cent des séjours de patients de recrutement médical sont valorisés alors que moins de 25% des séjours chirurgicaux le sont. la validation de ce type de référentiel par la généralisation à des expériences similaires sur d’autres structures hospitalières peut permettre la création d’un référentiel métier généralisable dans le respect d’impératifs de qualité des soins apportés au patient. Pour la première fois un dimensionnement concret des ressources en fonction des besoins est proposé avec des développements multiples dans le cadre de projets territoriaux de soins ou simplement de perspectives d’organisation sanitaire à partir de la quantification du potentiel humain.