Indicateurs de qualité en réanimation Hervé Mentec Argenteuil Congrès du CREUF, Chartres, octobre 2014

Qu’est-ce que la qualité ? En général : www.larousse.fr (2014) : Chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu'il correspond au mieux à ce qu'on en attend  En santé publique : P.B. Crosby : « quality is conformance to requirements » Institute of Medicine : « La qualité des soins délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art » A. Donabedian : « some attributes of quality in health care » Effectiveness Efficacité Efficiency Rendement Optimality Optimalité Acceptability Acceptabilité Legitimacy Légitimité Equity Equité

Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et d’évaluation) Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 prévoit que des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont mis à la disposition du public par les établissements de santé chaque année (L. 6144-1, L. 6161-2 du code de la santé publique) Pour l’application de ces dispositions ont été publiés : - Décret n°2009-1763 du 30 décembre 2009, relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de mise à la disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (article D. 6113-23 du CSP) - Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. - Instruction N°DGOS/PF2/2011/211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_2111_060611.pdf

A. Donabedian, JAMA 1988;260:1743-1748

A. Donabedian, in RP Wenzel, Assessing Quality Health Care, W&W, 1992

Ministère de l'emploi et de la solidarité .JO. Numéro 82 du 7 Avril 2002 Ministère de l'emploi et de la solidarité Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) NOR : MESH0220982D Décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples)  NOR: MESH0220983D

Indicateurs qualité : conformité des moyens

La culture de la qualité et de la sécurité RMM EPP Répertoire des événements porteurs de risque Signalement des erreurs et dysfonctions

Indicateurs qualité : satisfaction des patients et familles questionnaire de sortie boite de remarques et suggestions plaintes lettres de remerciements

La qualité perçue

Indicateurs qualité : ressources humaines Dotation : conformité au décret pour IDE et AS Qualification, sélection, du responsable de structure interne (obligatoire) des autres médecins, notamment de garde Recrutement, attractivité délai de recrutement nombre de postes non pourvus Fidélisation absentéisme taux de renouvellement Cohésion conflits accidents de travail épuisement professionnel Formation initiale (intégration) continue : listes de bibliographies, cours et congrès

Indicateurs qualité : performance médicale Mortalité en réa, hospitalière, à 1 an ? Mortalité standardisée (stantardised mortality ratio, SMR) en fonction de IGS II Machine Learning & Prediction of ICU Mortality R. Pirracchio, Biostat, Berkeley, SICULA Qualité de vie à distance, CS post-réa Nutrition entérale : % calories administrées/calories prescrites Complications iatrogéniques chute, escarres,… auto-extubations, réintubations,… réadmissions<48h ACR en réa Infections nosocomiales densité d’exposition au risque densité d’incidence consommation SHA portage SAMR et BMR taux SAMR et BMR acquises/importées Consommation d’antibiotiques Antibiothérapie inappropriée …

29 services d’Ile de France

Hétérogénéité des services de réanimation en Ile de France Rapport base CUB Réa 2011

Fréquence des réadmissions variable selon les centres 105 unités de réa US; 263 082 sortis vivants Kramer CCM 2013

Arrêt de l’isolement systématique

IN réanimation Argenteuil et Réa-Raisin Répartition par service participant au réseau Toutes infections Réseau p10 p25 Médiane p75 p90 2011 2012 2013 Tx infections / 100 patients 27,3 8,8 14,5 24,1 35,5 47,3 12,9 8,5 17,3 Pneumonies (sous VM hors VNI) Tx / 100 patients 11,7 2,8 6,0 10,9 15,1 22,1 5,6 2,3 6,8 Tx / 100 patients intubés 21,5 7,9 15,4 20,3 27,4 35,8 9,6 3,9 12,1 DI / 1000 jours d’intubation 19,7 9,7 13,6 18,7 24,9 33,3 13,8 5,7 15 Infections urinaires sur SAD Tx / 100 patients SAD 11,1 1,6 6,1 9,8 14,6 20,7 1 1,4 DI / 1000 jours de SAD 11,0 2,6 6,3 9,9 14,9 18,2 1,5 2 Bactériémies 4,3 1,2 4,0 5,3 9,1 2,4 1,9 DI / 1000 jours d’hospit. 4,1 1,3 3,5 5,2 7,5 3,6 5,8 Bactériémies liées au KTc DI/ 1000 jours d’hospit. 0,32 0,8 0,34 DI/ 1000 jours KT 1,7 0,49 Infection pulmonaire 27 Nombre de patients VM > 48h 153 Hors VM 6 Bactériémies 11 B Liée KT 1 ISO profondes 7 ISO Sup 1 IU avec SU 4 IU sans SU 1 Autre 1 *: attente des chiffres fournis par le laboratoire

Consommation de solution et gel hydro-alcooliques en Réanimation Polyvalente à Argenteuil 48 f/j/p

Indicateurs qualité : performance administrative exhaustivité et délai CRH codage conformité du codage contrôle par assurance maladie

Indicateurs qualité : performance économique recettes, CA moyen par RUM, CA moyen par journée, CA moyen par ETP médical dépenses par RUM, par journée marge sur soins recettes-dépenses directes – dépenses PMT recettes objectif >30% pour frais généraux en réa : le moins bas possible indicateur combiné d’efficience (rapport qualité prix) : marge sur soins par patient sorti vivant de l’hôpital ?

Consommation de biochimie Ce qui est un gain de qualité pour les uns (moins d’agression des patients, moins de spoliation sanguine, moins de charge de travail pour les infirmiers, moins de coût) (si la performance reste identique ou proportionnellement moins abaissée) est une perte de qualité - performance pour les autres (moins d’activité, moins de rentabilité des analyseurs, coût des réactifs moins négociable, moins de recettes)

La juste qualité La qualité peut-elle être excessive ? justice distributive coût marginal balance bénéfice risque Accepter l’incertitude Qualité adaptée au projet de soin Pertinence des admissions et des soins

Quels indicateurs qualité en réanimation ? nombre d’admissions et des principaux diagnostics % VM>48h nombre de dialyses mortalité réa / SMR réa mortalité H / SMR H qualité de vie à distance DMS délai de transfert réadmissions non programmées>48h ACR en réa % calories administrées/prescrites dépistage dénutrition chutes escarres auto-extubations ré-intubations IN taux d’acquisition BME densité d’exposition au risque densité d’incidence portage SAMR et BMR taux SAMR et BMR acquises/importées consommation SHA consommation d’antibiotiques % d’antibiothérapie inappropriée signalement des erreurs et EI erreurs médicamenteuses répertoire des situations à risque exhaustivité et délais CRH exhaustivité, délai et conformité du codage décret réa et USC référentiels réa et USC : 550 recommandations 39 indicateurs ANAP 16 indicateurs QUALHAS 13 indicateurs ESICM taux de renouvellement du personnel taux d’absentéisme ancienneté du personnel délai de recrutement % postes vacants ambiance de service recettes, dépenses directes et du PMT marge sur soins CA moyen / CA moyen par RUM / CA moyen par journée / CA moyen par ETP médical dépenses par RUM / par journée consommation radio, biochimie, biologie, pharmacie publications SIGAPS plaintes lettres de remerciement RMM EPP formation continue médicale et non médicale promotion professionnelle avis et ancienneté des internes recommandations de pratique clinique registre des refus âge moyen, IGS II moyen registre EME et PMO

39 indicateurs

QUALHAS 7 indicateurs du TB IN 1. ICALIN.2 (indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales version 2) 2. ICSHA.2 (indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques version 2) 3. ICA-BMR (indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes) 4. ICA-LISO (indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire) 5. ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques) 6. Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessus ; 7. Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et tendance annuelle) 9 indicateurs de qualité issus du dossier patient 1. Tenue du dossier patient 2. Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation 3. Traçabilité de l'évaluation de la douleur 4. Dépistage des troubles nutritionnels 5. Tenue du dossier anesthésique 6. Evaluation du risque d'escarre 7. Prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë 8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde 9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

Conclusions La qualité n’est pas/plus un choix Mesurer la qualité c’est commencer à l’améliorer Tableau de bord Un minimum d’indicateurs pour se décrire Evaluer ce qui pose problème La documentation et l’évaluation doivent être multidimensionnelles Développer des indicateurs combinés d’efficience : marge sur soins par patient sorti vivant de l’hôpital Professionnaliser l’évaluation de la qualité : évaluation par les pairs pertinence des admissions, des soins, des transferts, des LAT comparaisons réciproques de pratiques échanger pour prendre le meilleur de chaque service

Quality is free Philip B. Crosby It is not a sign of weakness…to rise to the level of self-criticism Martin Luther King