1 : Service de Pédiatrie, Urgence et de Réanimation pédiatriques. Apport de l’IRM dans le diagnostic d’une sclérose en plaques lors de la première poussée chez l’enfant L. GARGOURI1, S.KMIHA1, R. CHABCHOUB BEN ABDALLAH1, B.MAALEJ1, Z.MNIF2, N.BEN HLIMA1, A .MAHFOUDH1 1 : Service de Pédiatrie, Urgence et de Réanimation pédiatriques. CHU Hédi Chaker. Sfax 2 : Service de radiologie. CHU Habib Bourguiba. Sfax

INTRODUCTION La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par des lésions inflammatoires de la substance blanche du système nerveux central disséminées dans le temps et l’espace Les critères du diagnostic de la SEP ont évolué en intégrant les données de l’IRM si bien que la classique dissémination dans le temps et dans l’espace peut être démontrée par des IRM successives But du travail: démontrer comment l’IRM permet l’identification précoce, avant la deuxième poussée clinique, des patients porteurs d’une SEP

OBSERVATION (1) R. est une fille de 5 ans, sans ATCD pathologiques particuliers Admise pour troubles de la marche d’installation brutale, dysphagie et troubles de la conscience apparus à J2 d’hospitalisation Examen à l’admission: - apyrétique; TA = 78/39 - hémiparésie droite avec des réflexes cutanéo-plantaires en extension - syndrome cérébelleux statique et dynamique Biologie: - anémie hypochrome microcytaire à 10 g/dl - CRP: 7,3 mg/l; VS: 2 à la première heure - Ponction lombaire: liquide clair, 1 EB/mm3; glucorachie=4 mmol/l, protéïnorachie= 0,15 g/l culture= négative

OBSERVATION (2) L’IRM cérébrale a montré des zones d’anomalies de signal en T2 de la substance blanche en sus tentoriel, du corps calleux et des hémisphères cérébelleux évoquant des lésions démyélinisantes de type SEP (Fig.1 et 2)

Fig.1 et 2: IRM cérébrale initiale

OBSERVATION (3) CAT: Trois bolus de solumédrol à la dose de 30 mg/kg/j ont été administrés relayés par une corticothérapie orale à la dose de 1mg/kg/j pendant 1mois suivie d’une dégression progressive

OBSERVATION (4) L’IRM cérébro-médullaire, refaite un mois après, a révélé la présence d’anomalies de signal en T2 de la substance blanche à l’étage sus-tentoriel, du bulbe, du pédoncule cérébelleux gauche, du vermis et de la moelle dorsale terminale au-niveau du cone à la hauteur de D11 évocatrices de lésions démyélinisantes inflammatoires (Fig.3 et 4)

Fig.3 et 4: IRM cérébro-médullaire après 1 mois

OBSERVATION (5) Cette progression dans le temps et dans l’espace a permis d’établir formellement le diagnostic de SEP: Trois nouveaux bolus de solumédrol lui ont été administré avec l’adjonction d’azathioprine à la dose de 2mg/kg/j comme traitement de fond Dégression progressive de la prednisone; arrêtée après 4 mois Recul de 6 mois: enfant asymptomatique; examen neurologique normal

DISCUSSION

EPIDEMIOLOGIE La SEP reste une affection exceptionnelle chez l’enfant, sa fréquence varie selon les auteurs entre 0,5 et 10 % de l’ensemble des cas. Dans 73 à 80 % des cas pédiatriques, la maladie débute entre 10 et 15 ans Des SEP peuvent être observées dès l’âge de deux ans (âge lors de la première poussée) La prédominance féminine (sex ratio 2/1), classique chez l’adulte, est également retrouvée chez l’enfant

ETIOPATHOGENIE L’étiopathogénie demeure inconnue mais deux catégories de facteurs sont incriminées: les facteurs d’environnement ou facteurs exogènes (site géographique, virus de la rougeole et HTLV 1) qui interviendraient durant les quinze premières années de vie les facteurs endogènes ou génétiques expliquant l’incidence plus élevée dans certaines ethnies et dans certaines familles, et la fréquence des allèles HLA A3, B7 et surtout DR2 chez les sujets atteints Enfin l’intervention d’un facteur immunologique est de plus en plus évoquée

CLINIQUE Le début de la maladie est variable, le plus souvent brutal comme chez notre patiente Du fait de la multifocalité des lésions anatomiques, la symptomatologie neurologique est très polymorphe, cependant certaines structures sont préférentiellement atteintes et les signes les plus fréquents sont représentés par: les troubles visuels (amaurose subite, nystagmus, diplopie) souvent inauguraux, dus à une névrite optique rétro bullaire les troubles de la marche voire déficit moteur des membres inférieurs les troubles sphinctériens (rétention d’urines) les troubles sensitifs

EXAMENS COMPLEMENTAIRES L’examen biologique le plus caractéristique est l’électrophorèse des protéines du LCR qui montre un aspect oligoclonal et une élévation de l’index IgG L'IRM est l' examen de premier choix lorsqu'on suspecte une sclérose en plaques Les lésions observées à l'IRM ne sont pas spécifiques : - les lésions les plus évocatrices sont observées sur les séquences pondérées en T2 : elles sont irrégulières, confluentes, hyperintenses, situées au pourtour des ventricules. des lésions similaires sont observées dans le centre de l'ovale, le corps calleux, le tronc cérébral et le cervelet - l'analyse de la moelle épinière est plus difficile, compte tenu de la plus faible résolution spatiale - les lésions aiguës peuvent prendre le gadolinium (ce qui traduit une rupture de la barrière hémato-encéphalique)

Figure : Cette IRM montre des lésions bilatérales asymétriques avec un aspect d’anneau ouvert typique de lésions de démyélinisation. Notez que la diffusion restreinte n'est pas perçue au centre (habituellement dans les abcès cérébraux) mais au niveau des bords de la démyélinisation

FORMES EVOLUTIVES Les données de l’IRM encéphalique et les données anatomopathologiques ont permis de définir la phase rémittente comme une phase inflammatoire (activité IRM importante caractérisée par la présence de lésions rehaussées par le gadolinium) et la phase secondairement progressive comme une phase « neurodégénérative» caractérisée par l’importance de la perte axonale et une faible activité inflammatoire Toutefois, une perte axonale est présente dans les lésions aiguës de SEP et une activité inflammatoire persiste durant la phase SP. À côté des formes R et SP (80 % des patients), il existe une forme primaire progressive (15 % des patients) et une forme transitionnelle (5 % des patients), ces dernières formes évolutives sont caractérisées par une progression plus rapide du handicap et une faible activité IRM

DIAGNOSTIC POSITIF Les critères du diagnostic de la SEP (Tableaux 1 et 2) ont évolué en intégrant les données de l’IRM si bien que la classique dissémination dans le temps et dans l’espace peut être démontrée par des IRM successives ce qui a pour conséquence d’identifier plus précocement (avant la deuxième poussée clinique) les patients porteurs d’une SEP

FACTEURS QUI FONT MECONNAITRE CERTAINS DEBUTS PRECOCES DE SEP Trois facteurs ont probablement fait méconnaître certains débuts précoces de SEP : avant dix ans, les signes peuvent être ceux d’une encéphalite aiguë avec troubles de la conscience (encéphalomyélite aiguë disséminée) ou ceux d’une atteinte du tronc cérébral (ataxie, atteintes des paires crâniennes, etc.), bien différents de ceux observés chez le jeune adulte (signe sensitif, atteinte pyramidale, ataxie, etc.) l’espace de temps entre les deux premières poussées (la seconde permettant de porter le diagnostic de SEP) est en moyenne de 15 ± 20 mois, mais avec de très larges écarts pouvant aller jusqu’à dix ans

les images en résonance magnétique ne sont que dans la minorité des cas semblables à celles observées chez l’adulte. On a pu démontrer que deux images, illustrées sur la figure, sont prédictives de rechute : l’existence de lésions toutes bien limitées (Fig. 1), de lésions ovalaires perpendiculaires au grand axe (Fig. 2), mais de larges images mal limitées peuvent aussi être observées (Fig. 3) alors qu’elles sont très rares chez l’adulte

TRAITEMENT Les traitements actuels de la SEP ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) comportent des traitements immunomodulateurs (interférons [INF] et acétate de glatiramère (AG), un immunosuppresseur (mitoxantrone) et un anticorps monoclonal dirigé contre une molécule d’adhésion cellulaire (natalizumab) D’autres traitements sont utilisés, en dépit de l’absence d’AMM, faute d’essais cliniques de phase III, et ce sont essentiellement des immunosuppresseurs (IS) (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil)

EVOLUTION L’évolution globale de la SEP de l’enfant montre que, en moyenne, un handicap moteur survient 10 ans plus tard que dans une SEP de début plus tardif mais (du fait du jeune âge de début) à un âge de 10 ans plus jeune L’évolution cognitive nécessite des études beaucoup plus poussées.

CONCLUSION Nous insistons sur le rôle primordial de l’IRM dans l’élaboration des critères de risque de rechute et donc d’évolution vers la SEP après un premier épisode démyélinisant aigu inflammatoire chez l’enfant ; ce qui permet de mieux définir la prise en charge de ces patients