Une médecine douce en temps de crise? Les soins palliatifs Une médecine douce en temps de crise?

La souffrance en fin de vie Composante physique (évolution du cancer, traitements) Composante psychologique (dépression, anxiété,…) Composante sociale (perte boulot, relations famille, amis,…) Composante spirituelle (sens de la vie, sentiment d’injustice,…)

Suivi d’un patient palliatif = travail en équipe = communiquer entre intervenants sans hiérarchie (réunions ? Projet thérapeutique) = travail en réseau Famille est aussi un patient en souffrance

Evaluer la douleur Incontournable! Multidisciplinaire (infirmière, médecin, kine, proches) Intensité (outils: EVA, Dolo plus) Qualité (viscérale, osseuse, neuropathique) Contexte (anxiété, dépression,…)

Traitement de la douleur Recommandations de l’OMS

Recommandations de l’OMS 1.- L’opioïde de premier choix pour les douleurs modérées à sévères doit être la morphine. 2.- L’administration privilégiée est la voie orale, que la morphine soit à libération immédiate, ou retard. 3.- Les doses doivent être titrées par une méthode simple. 4.- Si la douleur revient, augmenter la dose suivante sans modifier la fréquence des doses. 5.- De nombreux pays n’ont pas de morphine normale , ni retard , ce qui est regrettable et complique les choses. 6.- La morphine normale s’administre toute les quatre heures ; on peut cependant doubler la dernière dose, celle qu’on donnerait la nuit.

Recommandations de l’OMS 7.- Morphine retard : toutes les morphines retard sont identiques. 8.- L’administration sous-cutanée se fera si l’administration orale n’est plus possible. 9.- La dose sous-cutanée est réduite de moitié ou du tiers de la dose orale. 10.- L’hypodermoclyse est une méthode de choix pour administrer en continu la morphine sous-cutanée ; se méfier des oedèmes, de l’érythème local, de l’utilisation concomitante des anticoagulants. 11.- L’administration intra-veineuse sera réservée aux douleurs très sévères ; 12.- La posologie par voie intra-veineuse sera de 0.2 à 0.4 mgr/kg/24h.

Recommandatins de l’OMS 13.- Quatre-vingt pour cent des douleurs sont ainsi contrôlées. 14.- En cas d’échec : recourir à l’hydromorphone (prix élevé) à l’oxycodone ( prix très élevé) 15.- La méthadone peut aussi être utilisée… mais cette utilisation est malaisée, et compliquée. 16.- Le fentanyl transdermique sera réservé si les besoins en morphine sont bien s t a b l e s . 17.- Si le traitement échoue encore : recourir aux adjuvants. 18.- Si cela est insuffisant : assurer une rotation des morphiniques et / ou des adjuvants. 19.- Si ces mesures sont inopérantes, administrer la morphine par voie épidurale, ou par voie intrathécale.

Paliers Palier 1 Palier 2 Palier 3

Médicaments du palier 1 Paracétamol Aspirine Novalgine Acupan AINS

Paracetamol Analgésique Antipyrétique Obtenir un pic 3 à 4 x 1 gr/j (! insuff. hépatique) Effervescent le plus rapide

Novalgine Analgésique Antipyrétique Spasmolytique 1,5 à 3 gr/j Agranulocytose: risque faible

Acupan Analgésique Dérivé difenhydramine (anticholinergique) Mécanisme ? ! Glaucome, prostate

Ains Antalgiques et antiinflammatoires ES connus (estomac, reins) Préférer courte demi-vie (ibuprofene, diclofenac)

Médicaments du palier 2 Codéine Tramadol Buprénorphine (temgésic, transtec) Dextropropoxyphène (dépronal) Tilidine

Codéine Transformée en morphine chez 90 % des Caucasiens Antalgique et antitussif 10 mg codéine = 1 mg de morphine Absorption erratique ! Constipation 360 mg = dose max

Tramadol Action récepteurs morphiniques et autres adré et sérotoninergiques) 150 mg à 400 mg (ou + ?) Début progressif (ES) Formes retard 5 mg tramadol = 1 mg morphine

Buprénorphine Grande affinité aux récepteurs μ (mu) des morphiniques Métabolisation et élimination surtout hépatique (intéressant si IR) SL 0,2 mg, patches 35, 52,5, 70 mcg/h; 1 patche/72 heures 35 = 60 mg morphine orale/24h

Médicaments du palier 3 Morphine (ms contin, morphine teva, ms direct, oramorph, ampoules, magistrale sirop, …) Fentanyl (durogesic, fentanyl sandoz) Hydromorphone (palladone sr, palladone ir) Oxycodone (oxycontin, oxynorm) Méthadone

Médicaments palier 3 Récepteurs mu, delta, kappa, localisées à tous les niveaux du snc et périph Action dose dépendante Pas de plafond Antalgiques et antitussifs ES : dépression respiratoire, modif humeur, somnolence, nausées, constipation, anticholinergique, prurit

Morphine = Gold standard Titrer Débuter 1 traitement: 5 mg aux 4 heures, éventuellement 10 mg aux 12 h en forme retard (! si IR)

Morphine Traitement de fond Traitement de la douleur incidentelle Objectif: atteindre score EVA autour de 3 max. En 2 prises à 12 h d’intervalle Pas de différence entre les opioides du 3ème palier Toujours prévoir un traitement de la douleur incidentelle par opioide à action rapide Entre doses: 50% de la dose aux 4 heures avec une morphine à libération rapide Si + de 3 entre doses sont nécessaires par 24 heures, adapter la dose de fond (augmenter de 30 à 50%)

Fentanyl Très liposoluble (bonne pénétration snc mais mal résorbé chez patient cachectique) Patches 12,5, 25, 50, 75, 100 / 72 h (parfois 48h) Plus confort mais moins souple Fentanyl 25 +/- = 60 mg morphine orale /24h Poser 1er patche en même temps que la dernière dose de morphine et utiliser les entre doses pendant les 24 à 48 premières heures Cas particulier de l’Abstral (action rapide, titration difficile, non remboursé)

Hydromorphone Métabolisation hépatique et élimination urinaire (comme mo) Palladone slow release 4, 8, 16, 24 mg 2 prises/j 1 mg hydromorphone = 7,5 mg de morphine

Oxycodone Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg 2 prises par jour 1mg oxycodone = 2 mg morphine Oxycodone à libération rapide: oxynorm 5,10, 20 mg.

Méthadone Résorption très variable Prescription magistrale 3 prises / jour 1 mg métha = entre 5 et 10 mg morphine Manipulation plus aléatoire

Rotation des opioides = une possibilité en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets secondaires (toxicité non croisée) Variabilité de la réponse intra et interindividuelle aux opioides

Echec Problème d’absorption? Douleur neuropathique? Besoin co analgésie?

Douleur lors des soins Administrer d’office une entre dose 1 h avant les soins Si insuffisant, administrer en + du dormicum (5 à 15 mg) avant le soin

Co analgésie Sous utilisée Douleur neuropathique Douleur osseuse

Douleur neuropathique Sensations de brûlures, électriques, coups de couteau Paresthésies, dysesthésies Allodynie Hyperalgésie Inefficacité morphine (augmentation doses ++)

Prise en charge douleur neuropathique Anti dépresseurs Anti-épileptiques (anciens et nouveaux) Rivotril Kétamine Techniques + rares (intrathécales, blocs, lidocaine iv,…)

Antidépresseurs Tricycliques (redomex 75mg) SSRI ES (anticholinergiques, sédation)

Antiépileptiques Carbamazepine (tégrétol) Phénytoine (diphantoine) Ac. Valproique (depakine)

Nouveaux antiépileptiques Gabapentine (neurontin): arriver progressivement à 1200 mg /jour (voire 1800) en 2 prises Bonne sécurité Prégabaline (lyrica)

Rivotril = Benzo Débuter prudemment chez personne agée (confusiogène) 3 x 3 à 5 gtes Augmenter si nécessaire

Kétamine Utilisation plus rare Anesthésique central utilisé à doses sub anesthésiques 1 à 2 mg/kg (iv, s/c, po)

Douleurs osseuses Répondent mal aux morphiniques => co analgésie nécessaire Fréquentes Diagnostic: scinti, irm, scan, rx (tardive) Traitement médicamenteux et/ou radiothérapie et/ou radio-isotopes et/ou chirurgie

Douleurs osseuses: associer traitements médicamenteux Antalgiques paliers 1 (ains, paracétamol, novalgine), 2 ou 3 Corticoides Biphosphonates

Corticoides Dexaméthasone 10 à 15 mg/j Méthylprednisolone 32 à 64 mg/J Réduction de la posologie après 5 jours jusqu’à la dose minimale efficace (ES fréquents)

Les biphosphonates 50 à 60% de réponse Délai d’action 2 à 3 jours Préventifs % fractures, compressions, hypercalcémie Fosamax, aredia, zometa ES: syndr. pseudo grippal, toxicité rénale, nausées

Voies d’administration en soins palliatifs Orale (et sublinguale) Anale Transcutanée (patches) Sous cutanée (directe ou hypodermoclyse ou pompe); ½ dose morphine orale Aérosols (IV); 1/3 dose morphine orale

Hypodermoclyse Hydratation ? Vecteur de médicaments L.P. (500ml) ou glucosé 5% en AD (isoosmotique) en 24 heures Mélanges possibles: antalgiques (morphine), antinauséeux (primpéran), sédatifs (dormicum), anticholinergiques (scopolamine), p. ex. Incompatibilités (corticoides et dormicum p. ex.)

Résumé équianalgésie Morphine /codéine:1/10 Morphine /tramadol:1/5 Transtec 35 = 60 mg morphine/24h 1 mg Palladone = 7,5 mg morphine Durogesic 25 = 60 mg morphine/24h 1 mg Oxycontin = 2 mg morphine Morphine s/c = ½ dose morphine orale