JM Rebibou FMC, Médicercle 1er décembre 2010 Protéinurie JM Rebibou FMC, Médicercle 1er décembre 2010

Protéinurie physiologique 10-15 kg de protéines / 24h traversent le rein (adulte) Seulement 100-150 mg / 24h dans l’urine Réabsorption +++ PU physiologique 60 % protéines plasmatiques (b2-microglobuline, chaines légères d’Ig) 40 % protéines d’origine rénale (Tamm-Horsfall)

Mesure quantitative et qualitative de la PU Méthode semi-quantitative : BU (sauf chaînes légères d’Ig) Dosage pondéral de la PU (N < 0,15 g/24h – influencée par HU) Rapport PU/créat U (N < 20 mg/mmol) Albuminurie (N < 20 mg/L) – microalbuminurie Physiopathologie de la protéinurie (électrophorèse) PU tubulaire : trouble de réabsorption de protéines de MM < 60 kDa PU glomérulaire : passage excessif des protéines plasmatiques > 60 kDa

PU intermittentes Physiologiques Pathologiques Effort Fièvre PU orthostatique Pathologiques Infection urinaire Insuffisance ventriculaire droite Polyglobulie

PU permanentes Bilan Orientations PA, sédiment urinaire Ionogramme plasmatique + créatininémie + glycémie + uricémie Éventuellement : échographie, électrophorèse des prot U Indication de biopsie Orientations PU permanente > 0,50 g/24 h : nécessité d’un avis néphrologique SN = marqueur de protéinurie élevée Le débit de PU diminue lorsque la FG devient < 50 mL/min Intrication des atteintes glomérulaire, interstitielle et vasculaire

Protéinurie permanente Bilan de débrouillage: iono, créat, estimation du DFG, ECBU, Electrophorèse S+U, échographie rénale Chaînes légères Tubulaire Albumine Gammapathie monoclonale Bilan néphropathie tubulo-interstitielle < 2g/j > 2g/j Toutes les néphropathies Glomérule

Composition de la protéinurie

Syndrome néphrotique Définition SN pur si Caractéristiques Mous, blancs, gardent le godet Prédominance aux zones déclives Confinant à l’anasarque Marqueur objectif : prise de poids Mécanisme Protéinurie massive Hypoprotéinémie Baisse de la pression oncotique - hypovolémie Hyperaldostéronisme secondaire à la contraction volémique 3 + 4 entraînent des œdèmes Définition PU > 3 g/24h (Albuminémie < 30 g/L) SN pur si Absence d’HU persistante Absence d’HTA permamente Absence d’IR organnique durable (PU sélective)

Syndrome néphritique aigu Glomérulonéphrite rapidement progressive Syndrome néphritique aigu IR rapidement progressive en 2 à 8 semaines HTA Protéinurie Hématurie PBR : signes de gravité Prolifération extra-capillaire Croissants Signes extra-rénaux fréquents Lupus, Wegener, Goodpasture, polyangéite, post-infectieux Tableau brutal Oligurie, œdèmes IRA, HTA, hématurie (macro) Protéinurie … SN En général post-infectieux De + en + rare, chez l’enfant (sauf PED) Hypocomplémentémie Rarement : maladies de système, Berger, SHU

Protéinurie et dégradation de la fonction rénale . Quelle que soit la néphropathie en cause une protéinurie a une toxicité rénale propre et favorise la dégradation de la fonction rénale Associé au traitement étiologique ou en l’absence de traitement de la néphropathie causale, il importe de traiter la protéinurie Abbate M et al. JASN 2006;17:2974-2984 ©2006 by American Society of Nephrology

Le cas le plus fréquent ….. Mr G, 60 ans et 3 mois, 170 cm, 92 kg, diabète négligé depuis 5 ans est à la retraite et fait donc son bilan PA 160/85 mm Hg Créat 100 µmol/l Bandelette urinaire Prot + Protéinurie sur 24 heures 1,05g

Risque rénal, cardiovasculaire et vital majeur Contrôler HTA Que lui proposer ? Risque rénal, cardiovasculaire et vital majeur Contrôler HTA Equilibrer le diabète ET réduire sa protéinurie Blocage du Système Rénine Angiotensine Aldostérone IEC ou ARA 2

Les causes d’échec du contrôle de la protéinurie 3 mois plus tard…. Créat 110 µmol/l Protéinurie 1g/j PA 130/77 mmHg HbA1c 6.8% Les causes d’échec du contrôle de la protéinurie Natriurèse non contrôlée (>100 mmol/j = 6g/j, 1g NaCL=17 meq) Blocage insuffisant Discussion du double blocage

Optimiser le blocage du système rénine angiotensine ? L’association ARA II + IEC n’a probablement pas beaucoup d’intérêt pour le contrôle de la PA Elle expose à un risque beaucoup plus élevé d’IRA pouvant nécessiter une dialyse Elle nécessite une surveillance stricte du K Le bénéfice observé porte sur la réduction de protéinurie Pas de certitude quant au bénéfice à long terme sur la fonction rénale Et on en reparle plus loin……………

Rein et médicaments : MDRD, Cockroft et le néphrologue 1er décembre 2010 JM Rebibou

Elimination rénale des médicaments De nombreux médicaments ont une élimination rénale Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale Surdosage Toxicité accrue Evaluer correctement la fonction rénale lors de la prescription Clairance (Cockroft, MDRD) pour les patients en état stable http://www.paris-nord-sftg.com/outils.cockroft.0212.php3; ICAR : http://www.soc-nephrologie.org/ICAR/index.htm

Thérapeutique & Insuffisance rénale Toxicité rénale accrue Aminosides Produits contrastes iodés Dérivés du platine Diphosphonates Accumulation Augmentation effet thérapeutique Sulfamides hypoglycémiants Héparine de bas poids moléculaires Toxicité extra-rénale Ribavirine Aminosides Aciclovir Gadolinium Quinolones Biguanides

Toxicité rénale des médicaments Tubulaires Aminosides Produits de contrastes Dérivés du platine Immuno-allergiques Antibiotiques ( lactamines, rifampicines, quinolones) IPP Previscan Vasculaire Microangiopathies thrombotiques : anti-agrégants et anti-mitotiques Glomérulaire D-pénicillamine, AINS, Interféron, Biphosphonates Lithiases Antiviraux : aciclovir, indinavir Adiazine

Nécrose tubulaire vs immuno-allergique Présentation isolée Médicament en cause Aminosides Contraste Iodés Sels de platine Hémodynamique non optimale Souvent autre signes (foie, peau éosino) N’importe quel médicament Rifampicine Béta lactamines Previscan Qinolones Evolution difficilement prévisible

Le best seller : « Voltaprilix » Ou sa forme proche le Voltaprilix-diarrhée Volta(rene)(enala)pril(lasil)ix

Pourvoyeur fréquent d’insuffisance rénale aigue Association médicaments du SRAA (IEC, ARA II, Inhibiteurs de la rénine) avec AINS et déshydratation extracellulaire Pourvoyeur fréquent d’insuffisance rénale aigue Sujet âgé Troubles hémodynamiques Malade âgé hypertendu, un peu essoufflé, arthrosique qui « attrape » la gastro-entérite

AINS IEC ARA 2 Inhibiteurs de la rénine

Dans le Vidal….. Aliskiren Comme pour les autres substances agissant sur le système rénine-angiotensine, des précautions doivent être prises lorsque l'aliskiren est administré en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénale telles qu'une hypovolémie (ex : due à une perte de sang, à une diarrhée sévère et prolongée, à des vomissements prolongés, etc.), une maladie cardiaque, une maladie hépatique ou une maladie rénale. Une insuffisance rénale aiguë, réversible à l'arrêt du traitement, a été rapportée chez des patients à risque recevant l'aliskiren au cours de sa commercialisation. En cas de survenue de tout signe d'insuffisance rénale, l'aliskiren doit être rapidement arrêté.

Prévention de la néphrotoxicité Discuter indication des traitements (iode, AINS) Dosages sériques (aminosides, vanco…) Corriger la volémie avant d’instaurer un traitement néphrotoxique ( stop diurétiques, IEC….) Eviter les associations de traitements néphrotoxiques (IEC + AINS/ diurétiques, aminosides …) Surveillance +++ : labstix, créat… Adapter posologie à la fonction rénale

Protocole d'hydratation des diabétiques Avant l'injection de produits de contrastes iodes L'injection de produit de contraste iodé comporte un risque d'insuffisance rénale aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend : de l'état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min soit une créatinine supérieure à 200 µmol/l pour un sujet adulte de corpulence normale. Il est alors indispensable de prévenir préalablement les néphrologues. De l'état d'hydratation du sujet de la quantité de produit iodé et de la répétition d'examens iodés de l'association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques. Il est indispensable d'avoir une créatininémie avant l'examen, et de contrôler la diurèse et de mesurer la créatininémie 48 heures après l'examen. Arrêter si possible avant l'examen : diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la prescription qu'après contrôle de la créatininémie à 48 h La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement être arrêtée 48 heures avant et 48 heures après l'examen. L'hydratation dépendra de la fonction rénale si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est conseillé une perfusion de sérum physiologique de 500 cc à passer en 6 h en commençant 3 heures avant l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, la perfusion de sérum physiologique sera remplacée par 500 cc de G5 avec 4 g de ClNa. si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique isotonique 8 à 12 heures avant l'examen et 500 cc dans les 3 heures qui suivent l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, on posera une perfusion de G5 lors du départ du malade à l'examen