Hépatites auto-immunes : Critères diagnostiques Et prise en charge Casablanca 13 09 2014

Deux dates  1950 (Waldenström) : première description 1971 (Cook) : efficacité des corticostéroïdes. Groupe hétérogène de maladies relativement rares (1 à 2 pour 100 000) de cause inconnue, caractérisées par : la présence d'autoanticorps des lésions nécrotico-inflammatoires très sensibles aux corticoïdes

Pathologies hépato-biliaires associées - Cirhose biliaire primitive - Cholangite sclérosante primitive - Cholangiopathies auto-immunes - Manifestations auto-immunes et VHC - Foie et alcool - Manifestations hépatiques des maladies dysimmunitaires

Classification des HAI : Type 1 Type 2 Auto-anticorps anti – nucléaires anti – muscle lisse anti – actine anti – soluble liver Ag anti-LKM1 (ACAREL) anti – liver cytosol 1 (LC1) Anti-LKM3 Age à la présentation Tous âges Enfants Adultes jeunes F / H 4/1 10/1 Manifestations Variables Sévères Ana-Path Lésions légères à la cirrhose Inflammation sévère et cirrhose fréquente Echec du traitement Rare Fréquent

HAI de type I : Clinique : Biologie : tous âges hépatite aiguë ou chronique asthénie, arthralgies, oligo-aménorrhée manifestations cutanées : hirsutisme, acnée, vergetures thyroïdites, anémies Coombs + Biologie : hypertransaminémie hypergammglobulinémie (30 à 100 g/l) : IgG polyclonale Auto-Ac : ACAN (70%), AML (30%) parfois associés

HAI de type II : Clinique : adolescentes-adultes jeunes présentation aiguë voire fulminante plus fréquente plus sévère plus souvent associée : diabète, vitiligo, thyroïdite… Biologie : idem Ac anti-LKM1 (Rizetto - 1973) = ACAREL 3 sous-types : LKM1 : P450 II D6 LKM2 : P450 II C9 (acide tiénilique) LKM3 : ? (hépatites delta)

Hépatite d'interface Mans MP Hepatology 2010

Biopsie hépatique : Diagnostic initial et surveillance Diagnostic positif en l'absence d'auto-anticorps (20%) Diagnostic différentiel d' autres pathologies auto-immunes CBP CSP Cholangite auto-immune Associations (overlap syndromes) Gravité de l'hépatite, inflammation, fibrose, cirrhose

Traitement de l’Hépatite Auto-immune Traitement initial Traitement d’entretien Réponse complète ou partielle 14

HAI – Indications du Traitement Survie à 10 ans Sans traitement : 27% Sous traitement : ≥ 90% Indications : Etablies • ALT > 10 N • ALT > 2 N et hépatite d'interface à la PBH Incertaines • ALT > N et < 2 N MA Heneguan Lancete 2013 15

HAI - Traitement Initial Prednisone > pas de traitement Prednisone > Azathioprine Prednisone ½ dose + Azathioprine = Prednisone 16

HAI - Traitement initial: 2 choix possibles 1 Prednisone mg/j 30 + Azathioprine mg/kg/j 1 2 60 Prednisone Réponse 17

HAI - Traitement initial: 2 choix possibles 4-6 semaines Puis 1 Prednisone mg/j 30 →10 10 + Azathioprine mg/kg/j 1 1 2 20 Prednisone 60 1 1 Azathioprine Réponse 18

HAI – Intolérance à l’Azathioprine Cytopénies Troubles digestifs (Risque de néoplasie) TPMT 6TGN Langley, J Hepatol 2002. Czaja, Dig Dis Sci 2006. Heneghan, J Hepatol 2006 23

HAI – Intolérance à l’Azathioprine Cytopénies Troubles digestifs (Risque de néoplasie) Mycophénolate mofétyl Richardson J Hepatol 2000 24

HAI – Critères de Réponse Complète • ALT < N • gamma-G < N • Sans effets secondaires sévères • Inflammation minime ou absente Partielle (‘Acceptable’) • ALT < 2 N Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004. 25

HAI – Echec du Traitement Initial 20-50% des cas Intolérance 1/3 Résistance 1/3 Rép. incomplète 1/3 26

? ? HAI – Echec du Traitement Initial 20-50% des cas Intolérance 1/3 Résistance 1/3 Rép. incomplète 1/3 ? Augmentation Azathioprine et/ou Prednisone, Tacrolimus, Ciclosporine, Mycophénolate mofétyl, Méthotrexate, Rituximab ? 27

Traitement de l’Hépatite Auto-immune Traitement initial Traitement d’entretien Réponse complète ou partielle 28

Mycophénolate mofétyl Budésonide seul ? Azathioprine + Budésonide ? HAI – Traitement d’entretien Azathioprine 2 mg/kg/j Mycophénolate mofétyl Budésonide seul ? Azathioprine + Budésonide ? 29

Hépatite Auto-immune En rémission complète avec ou sans traitement Survie identique à la population générale Régression de la fibrose Principal problème: les effets secondaires Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004. 30

Traitement de l’Hépatite Auto-immune ? Traitement initial Traitement d’entretien ? Réponse complète ou partielle 31

Conclusions : Diagnostic parfois difficile, sur un faisceau d'arguments Intérêt de la PBH pour le diagnostic et le suivi Possibilité de régression totale de la fibrose Espérance de vie normale des HAI en rémission Traitement d'attaque : corticoïdes + azathioprine Traitement d'entretien : azathioprine Rechute quasi systématique à l'arrêt du traitement