Dre Edith Massé Néonatologiste, CHUS 22 novembre 2013 La nutrition du bébé prématuré: de l’unité néonatale à la clinique externe Dre Edith Massé Néonatologiste, CHUS 22 novembre 2013

Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de: 1-Identifier les besoins nutritionnels des bébés nés prématurément durant l’hospitalisation et au congé. 2-Nommer les avantages et les inconvénients du lait maternel chez le nouveau-né prématuré. 3-Préciser les évidences dans l’utilisation des probiotiques chez l’enfant prématuré.

Plan Particularités et les recommandations nutritionnelles des prématurés <1500g. Les avantages et les limites du lait maternel dans l’alimentation du prématuré. L’arrivée prochaine des banques de lait et de leur fonctionnement. Recommandations nutritionnelles des prématurés au congé de l’hôpital. L’évidence scientifique supportant l’utilisation des probiotiques chez les prématurés.

Définitions Prématurité: <37 sem PN: RCIU LBW <2500g VLBW:<1500g ELBW:<1000g RCIU Existe chez le prématuré et le bébé à terme Notion de disproportion entre PC, la taille et le PN Image dictionnaire

Définitions PN p/r AG: Petit pour AG (PAG):<10e perc Approprié pour AG (AAG):10-90 perc Gros pour AG (GAG):>90e perc

Cas#1 Bébé de 32+3 sem de gestation né contexte de pré-éclampsie sévère. Excellente adaptation en salle de naissance, APGAR 8-9 PN :1490g (10e) , taille 41cm (15e), PC 29cm (30e) Admis dans votre UNN. Pas de détresse respiratoire.

Cas#1 Question? Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV?

Nutrition du prématuré Objectif: Reproduire l’apport nutritionnel in-utéro Obstacles: Besoins nutritionnels ne sont pas les mêmes Vélocité de croissance n’est pas la même

Nouvelles courbes Fenton 2013 Garçons Filles

Courbe plus adaptée? Retour au poids de naissance < 2 sem

Particularités nutritionnelles du bébé prématuré ELBW/VLBW Demandes métaboliques ↑ Instabilité cardio-respiratoire Infection Thermorégulation Stress (bruit, lumière, douleur) Réserves ↓ Graisse Glucose Perte liquidienne ↑ Immaturité barrière cutanée

Nutrition du prématuré <1500g Urgence néonatale!!! 90% des ELBW/VLBW présentent retard de croissance extra-utérin à 36 sem AG Crainte des macronutriments élevés dans HAIV et l’alimentation entérale précoce Faibles calories dans la 1ère semaine de vie Déficits nutritionnels Déficit nutritionnel est associé à un moins bon devenir neurologique à 18-24 mois Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7) Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

Besoins énergétiques Dépense énergétique de base Dépense métabolique : 50 kcal/kg/jr Dépense métabolique : ?, variable d’un bébé à l’autre Pertes fécales si pos: 10kcal/kg/jr Énergie nécessaire pour maintenir croissance: 2 X dépense En base = 100 kcal/kg/jr Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

Besoins nutritionnels selon AG Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

Pratico-pratique Comment donner toutes ces calories? Soluté dextrosé 10% à 80ml/kg/jr 27 kcal/kg/jr Donc, il faut donner autre chose! Alimentation parentérale souvent nécessaire < 1500g Alimentation entérale précoce Progression alimentaire soutenue

Nutrition parentérale Recommandations Débuter le plus tôt possible (dès la naissance si possible) Acides aminés: 3g/kg Glucose: 8g/kg Lipides: 3g/kg 1g AA= 4kcal 1g glucose=3.4 kcal 1g lipide=9kcal 66 kcal/kg/jr 1g aa=4cal, 1g glucose=3.4cal, 1g lipide=9cal Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

Nutrition parentérale: accessible? Suggérée pour des soins néonatals spécialisés niveau IIa et plus selon la SCP Mais voie centrale souvent nécessaire vu osmolarité ↑. Niveau IIb

Nutrition entérale Apport nutritionnel physiologique Débuter le plus tôt possible Effets positifs sur le système digestif: ↑ croissance intestinale ↓ atrophie muqueuse intestinale ↑ activité enzymatique ↓ colonisation bactérienne anormale ↓ durée de l’alimentation parentérale et ses complications (sepsis, cholestase)

Nutrition entérale Quand? Comment? Le plus tôt ! Idéalement 1er 24h, max48h. Comment? Débuter par 20 ml/kg/jr puis augmenter de 20ml/kg/jr si bonne tolérance ad atteinte de 140-160ml/kg/jr Pour les ELBW « Gut priming » 10-20ml/kg/jr les premiers jours puis progression ≈ 20 kcal/jr Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

Alimentation entérale En pratique, les cliniciens ont peur de l’intolérance digestive et de l’entérocolite nécrosante chez les prématurés Ils hésitent donc à: débuter précocément augmenter les quantités fortifier le lait

Les faits… Intolérance digestive Déf? Résidus gastriques, ballonnement, vomissement sont aussi des signes et symptômes d’entérocolite nécrosante Mais… résidus et ballonnement Fréquent et physiologique chez les prématurés car ↓ vidange gastrique ↓ motilité intestinale Pas étude n’a démontré de lien entre fortification et NEC Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

Retour au cas#1 Question? Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV?

Cas#1 Question? Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir? 1-NPO et soluté dextrosé? 2-NPO et HAIV? 3-Gavage et soluté dextrosé? 4-Gavage et HAIV? 2-3 ml q 3h = 10-20 ml/kg/jr 80ml/kg/jr HAIV osmolarité max 850 si voie périphérique

Cas#1 suite Question #2 Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

Lait maternel (LM) Source nutritionnelle exclusive ad 6 mois AAP, WHO Présences de facteurs bioactifs Croissance intestinale Absorption des gras Défense immunitaire Nombreux avantages démontrés Croissance, développement neuro, prévention infection, prévention allergie, attachement, économique…

LM et prématurité Avantages du LM vs lait de formule ↓ infections ↓ entérocolite nécrosante ↓ colonisation intestinale par des bactéries pathogènes ↓ durée hospitalisation

LM et prématurité Le principal enjeu: Pourquoi? Obtenir du LM rapidement et en quantité suffisante Pourquoi? La montée laiteuse n’arrive pas à jour 1 Plus faible production Contexte de césarienne Contexte médicale maternelle (PES) Contexte psychologique (anxiété) Fausse croyance que le nné prématuré ne sera pas alimenté Bb term 6-10ml/kg/jr jr1 et 13-25 ml/kg/jr j2…bien loin des 60-80 ml/kg/jr désirés

LM et prématurité Idéalement, il faut alimenter dans les premiers 48h les nnés prématurés. Comment obtenir du lait maternel? Les banques de lait maternel

Les banques de lait Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919) Fermeture de nombreuses banques de lait dans les années 80 Peur transmission du VIH Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années Document de principes SCP 2010

Les banques de lait Pas récent: Autriche (1909), Boston (1919) Fermeture de nombreuses banques de lait dans les années 80 Peur transmission du VIH Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années Document de principes SCP 2010 Au Québec, objectif printemps 2014

Les banques de lait Gestion par Héma-Québec D’où provient ce lait Donneuse par pur altruisme Entrevue, dépistage sérologique q 6mois Pas de Rx, pas d’alcool, pas de tabac Enseignement sur technique expression du lait et d’entreposage

Banques de lait À la banque de lait Mélange le lait de plusieurs donneuses Culture bactérienne Pasteurisation Culture bactérienne post pasteurisation Congèle de nouveau En attente des commandes Consentement parental écrit nécessaire

La pasteurisation Inactive Diminue Inchangé Contaminants bactériens et viraux IgM Vitamines hydrosolubles Protéines (↓13%) IgA et IgG (↓30%) Lactoferrine (↓20%) Enzymes lysosomiales (↓25%) Glucides Lipides Sels Vitamines liposolubles Kim et Unger. Peadiatr Child Health 2010; 15(9):599-602.

Qui seront éligibles? Critères Indications larges Banque pleine Indications semi-restrictives Indications restrictives Banque quasi vide AG ou PN <32 sem <1500g RCIU x 4 sem <29 sem et/ou <1000g x 4 sem et 32 sem AC Entérocolite nécrosante Réalimentation post NEC ou entérite sévère x 4 sem Post chirurgie de pathologie intestinale Post omphalocèle: 2sem alimentation Post gastrochisis ou volvulus: 4 sem d’alimentaion Intestin grêle court: 4 sem Post gastrochisis ou volvulus: 2 sem Pathologie intestinale Diarrhée, malabsorption Référence: Groupe de travail Banques de lait au Québec

Centres hospitaliers cibles pour distribution

LM exclusif suffisant chez le prématuré? Malheureusement non Ne répond pas aux besoins nutritionnels Mauvaise vélocité de croissance Déficits nutritionnels (protéines, calcium, phosphore,…) Besoin d’ajouter des fortifiants dès que le bébé tolère 90-100ml/kg/j Tudehope. J Pediatr 2013;162:S17-25.

Comparaison entre les laits Recommandé (32-33 sem) Pour 1L LM terme LM [24] Lait hypo Lait préma [20] Lait transition 130 cal/kg/j Cal 650 (100) 790 (120) 676 744 3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 120-140 mg/kg/j Ca 250 (37) 1381 (208) 635 1217 781 60-90 mg/kg/j Ph 130 (23) 777 (116) 352 461 400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260) 338 1014 521 1500 UI/j Vit A 2252 (608) 9834 (2212) 2028 8454 2604 Neofax 2011 ***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr *** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

Cas#1 suite Question #2 Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

Cas#1 suite Question #2 Quel type de lait allez-vous prescrire? 1-Lait maternel exclusif? lorsque banque de lait et si nné éligible 2-Lait maternel et/ou lait de formule hypoallergène? 3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré? 4-Lait de formule pour prématuré?

Cas #2 Jumeaux 31+5 sem nés dans un centre tertiaire transférés chez vous à j7. Jum A PN1660g, PA 1680g Jum B PN1770g, PA 1800g Hx similaires: MMH intubée<24h avec surfactant A/B du préma sous LNHD et caféine Suspicion infection infirmée (ATBx x48h) HAIV ad hier, CVO retiré hier Gavages débutés j#2, actuellement LM/lait préma [20] 110ml/kg/jr.

Cas#2 Questions #1 Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM[24]/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

Comparaison entre les laits Recommandé (32-33 sem) Pour 1L LM terme LM [24] Lait hypo Lait préma [20] Lait transition 130 cal/kg/j Cal 650 (100) 790 (120) 676 744 3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 120-140 mg/kg/j Ca 250 (37) 1381 (208) 635 1217 781 60-90 mg/kg/j Ph 130 (23) 777 (116) 352 461 400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260) 338 1014 521 1500 UI/j Vit A 2252 (608) 9834 (2212) 2028 8454 2604 Neofax 2011 ***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr *** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

Rachitisme du prématuré Incidence: Biochimique (ostéopénie) 50% <1000g, 25% <1500g 40% si allaité, 16% si lait de formule radiologique 20%<1000g 50% si LM non enrichi Se manifeste entre 6-12 sem de vie Facteurs de risques <27sem, <1000g HAIV x4 sem DBP sous diurétiques Utilisation stéroides Atcd NEC Intolérance lait pour préma ou aux fortifiants Cholestase Pediatrics 2013;131:e1676-1683 Neoreviews Vol 10 No8 August 2009

Recommandations Ca/Ph/vit D Pediatrics 2013;131:e1676-1683

Recommandations AAP 2013 Nné <1800-2000g devrait recevoir du LM avec fortifiant ou FP enrichi Bilan phosphocalcique (PA et Ph) entre 4-6 sem de vie <1500g PA >800-1000IU/L Radiographie R/O fracture Phosphore < 1.3mmol/L x 1-2 sem Supplément phosphore (10-20mg/kg/j de Ph élémentaire) Au congé, si VLBW exclusivement allaité bilan de contrôle 2-4 sem post congé Abrams. Committee on nutrition. Pediatrics 2013;131:e1676-1683

Cas#2 Questions #1 Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

Cas#2 Questions #1 Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité? 1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g 2-LM[24]/FP[24] car <1800g 3-LM/lait de transition[22] car <1800g 4-LM/lait N car >1500g

Cas#2 (suite) Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter. La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de FP [24]. Question #2 Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie? 1-allaitement exclusif ad 6 mois. 2-allaitement + FP [24]. 3-allaitement +lait de transition [22].

Quels types de lait pour le retour à la maison? Idéalement lait maternel exclusif Mais… Approche individualisée selon courbe de croissance et résultats de bilans ajout de fortifiants dans LM 1-2 boires/jour de lait de transition pendant quelques temps Laits de transition Remboursé par la RAMQ pour les < 34 sem et/ou <1800g, Code VA 104 Fortifiants n’existe pas en externe. Ajout de poudre du lait de transition.

Avantages lait de transition et lait maternel enrichi Lait de transition vs formule standard Meilleure croissance à 4 et 12 mois Meilleure minéralisation osseuse ½ qté LM/jr avec fortifiant x 12sem vs LM exclusif Meilleure PC/taille/poids à 12 sem et cette différence persiste à 12 mois Lapillonne et al. J Pediatr 2013; 162:S90-100.

Quelles courbes utilisées? Courbes de Fenton ad 50sem AC Par la suite les courbes OMS Important de corriger pour AG ad 24-36 mois Objectif: Croissance harmonieuse PC/taille/poids Si poids>taille/PC…diminuer les calories Inquiétude d’un syndrome métabolique futur chez les prémas La plupart des études ne le démontre pas Lapillonne J Pediatr 2013;162:S7-16.

Cas#2 (suite) Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter. La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de FP [24]. Question #2 Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie? 1-allaitement exclusif ad 6 mois. 2-allaitement + FP [24]. 3-allaitement +lait de transition [22].

Cas#2 (suite) Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter. La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de LP [24]. Question #2 Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie? 1-allaitement exclusif x 6 mois selon son choix 2-allaitement + LP [24]. 3-allaitement +lait de transition [22].

Et les « late preterm »? Défi de l’allaitement Aussi… Bébé/mère séparés Bébé immature (succion, éveil) Présence de condition médicale Aussi… Ne pas oublier que cerveau 2/3 d’un bébé à terme Connu que plus à risque de trouble scolaire, trouble neurodéveloppemental

Et les « late preterm »? Est-ce que déficit nutritionnel des premières semaines peut être une explication? Études nécessaires En attendant… Penser à leurs apports nutritionnels dans les premiers jours de vie. Soluté dextrosé probablement pas suffisant Gavages ad autonomie alimentaire est une bonne option HAIV rarement nécessaire

Cas #3 Une mère vient d’accoucher d’un prématuré de 33sem dans un contexte de RPPM suivi d’un travail actif. L’Apgar 7-8 PN 1950g Présente une détresse respiratoire sous CPAP sous 21% oxygène. Vous donnez des nouvelles à la mère et lui demandé d’exprimer son lait car vous débuterez l’alimentation probablement demain. La mère a entendu parler de l’utilisation des probiotiques chez les prématurés et vous demande votre opinion.

La place des probiotiques en néonatologie

Microbiome intestinal > 100 espèces de microorganismes dans notre tractus intestinal Fonctions: Digestion des nutriments Métabolisme des gras Régulation immunologique Limitation de la colonisation par bactéries pathogènes

Microbiome intestinal Nné terme acquisition via passage canal vaginal et contact avec les parents Nné prématuré acquisition via contact avec environnement de l’UNN, parfois prolongé contexte césarienne antiobiothérapie Microbiome anormal

Probiotiques: définition Comité de nutrition AAP: Microbe qui génère des produits moléculaires métaboliques qui excercent une influence bénéfique sur les fonctions biologiques de l’hôte et qui a des fonctions immunomodulatrices.

Probiotiques: bénéfices GI Maintien de l’intégrité de la barrière muqueuse Régule la colonisation bactérienne Active la défense immunitaire Module l’inflammation intestinale Hickey et al Journal of Pediatrics and Child Health 48(2012) 777-83.

Plusieurs variables cliniques étudiées chez le nné Terme Prématuré Entérocolite nécrosante Taux mortalité Incidence septis Colonisation au Candida Infections nosocomiale Motilité intestinale Tolérance digestive Durée de séjour Devenir neuro …. Maladie atopique Immunomodulation Diarrhée infectieuse Diarrhée associée aux antibiotiques Sepsis …

Méta-analyses Résultats similaires ↓ NEC ↓ mortalité Deshpande et al. Pediatrics 2010;125:921-930. Alfaleh et al. Neonatology 2010;97(2):93-99. Alfaleh et al. Cochrane 2011 Résultats similaires ↓ NEC ↓ mortalité Pas de différence a/n septicémie Pediatrics 2010;125:921-930

Conclusions des méta-analyses Suppléments entérals de probiotiques préviennent la NEC et les mortalités chez les nouveau-nés prématurés. Des études sont nécessaires chez les <1000g. Des études sont nécessaires pour connaître les meilleurs doses et formules à utiliser.

Utilisation justifiée < 1000g ↓ NEC de 30% Full pos plus rapide Sécuritaire Utilisé depuis plusieurs années Japon, Italie, Finlande, Colombie Souches à utiliser Celles utilisées dans les RCT Association Bifidobactérie et Lactobacille Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92

Recommandations Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92

Inquiétudes? Généralisation des résultats aux <1000g Crainte de septicémie chez des patients immunosupprimés Devenir neurologique au long terme Sécurité du produit Qualité du produit

Conclusions actuelles Résultats prometteurs pour réduire NEC chez les prématurés Pour réduire dermatite atopique chez nné terme à risque ESPGHN + AAP 2010 Pas assez d’évidence pour recommander leur utilisation à tous les nouveau-nés Si probiotiques utilisés Devrait l’être dans le cadre d’études cliniques Hickey et al. 2012 Journal of Pediatrics and Child Health Référence à ajouter

Études en cours ProPrems Australie, Nouvelle-Zélande PiPs UK

Conclusions La nutrition du prématuré est une urgence néonatale car un déficit précoce peut avoir des conséquences au long terme. Le lait maternel est la meilleure source nutritionnelle pour le prématuré mais il faut ajouter des fortifiants pour mimer les apports in-utéro et prévenir des déficits nutritionnels. Les probiotiques sont prometteurs pour diminuer certaines morbidités néonatales mais ils ne sont pas encore un standard de pratique.

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