PECH – Recommandations 2015 Le traitement de l’hypertension artérielle Qu’est-ce qu’il y a de nouveau? Qu’est-ce qui demeure vraiment important

Mission Vision Hypertension Canada Promouvoir la santé par la prévention et le contrôle de l'hypertension artérielle et de ses complications. Vision Que les Canadiens aient la meilleure pression artérielle au monde : voilà une vision partagée avec de nombreux partenaires dans le domaine de la santé.

Recommandations annuelles fondées sur des données probantes Le PECH est reconnu comme la source la plus fiable de recommandations sur la prise en charge de maladies chroniques, fondées sur des données probantes, mises à jour annuellement selon un processus validé de révision, et dotées de techniques efficaces de diffusion partout au Canada. C’est au Canada que sont enregistrés les taux nationaux de normalisation de la pression artérielle les plus élevés au monde.

Groupe de travail 2015 sur les recommandations du PECH 4

Hypertension Canada – Organigramme de transfert des connaissances (TC) Groupe de travail

Hypertension Canada – Cycle annuel de TC pour l’élaboration des recommandations sur la prise en charge D’après Graham ID, Logan, J., Harrison MB, Straus, S., Tetroe, JM, Caswell, W. et al. (2006). Lost in knowledge translation: Time for a map? Journal of Continuing Education in Health Professions, 26, 13-24.

PECH – Recommandations 2015 Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

PECH – Recommandations 2015 Qu’est-ce qui demeure important? Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.

Seuils habituels de PA – Instauration du traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle Population PAS  PAD  Diabétiques 130 80 Pts à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) 140 90 Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV) 160 100 Personnes très âgées* (≥ 80 ans) s.o. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages. LOC : lésion des organes cibles; MCV : maladie cardiovasculaire; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.

Valeurs cibles de traitement recommandées Traitement : saines habitudes de vie ± traitement pharmacologique Population PAS < PAD < Diabétiques 130 80 Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphropathie chronique) 140 90 Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o. L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages. *Chez les patients atteints d’une maladie coronarienne, la prudence est recommandée si les valeurs tensionnelles diastoliques < 60 mm Hg.

PECH – Recommandations 2015 Qu’est-ce qui demeure important? Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient. 11

Effets de saines habitudes de vie sur la PA Intervention Pression artérielle systolique (mm Hg) Pression artérielle diastolique (mm Hg) Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8  apport de sel/de sodium -5,4 -2,8  consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3,4 Régime DASH -11,4 -5,5 Activité physique -3,1 -1,8 Relaxation -3,5 Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011 2015

Saines habitudes de vie – Résumé Intervention Cible  aliments avec sodium ajouté → 2000 mg/jour Perte de poids IMC < 25 kg/m2 Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem. Régime alimentaire Régime DASH Tabagisme Environnement exempt de fumée Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm Remarque : il ne faudrait pas comparer l‘importance des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que les plans de base des essais. 2015

PECH – Recommandations 2015 Qu’est-ce qui demeure important? Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient. 14

Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes - I Favoriser la responsabilisation ou l'autonomie des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle. Informer, verbalement et par écrit, les patients et leur famille sur la maladie et ses traitements. Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant. Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement. 2015

Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes – II Évaluer le respect du traitement pharmacologique et le maintien de saines habitudes de vie à chaque consultation. Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents. Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée. Prescrire des associations médicamenteuses sous forme de monocomprimés. Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires. 2015

PECH – Recommandations 2015 Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

PECH – Recommandations 2015 Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu

Différentes mesures de la PA Acronyme Définition MPAC Mesure de la pression artérielle en clinique Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange MPAC-OS Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives) MAPA Monitoring ambulatoire de la pression artérielle MPAD Mesure de la pression artérielle à domicile Renseignements sur les tensiomètres http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

Différentes mesures de la PA Mesure de la PA en clinique (MPAC; prise par un prof. de la santé) Auscultatoire (appareil au mercure, Oscillométrique anéroïde (app. électronique) http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

Différentes mesures de la PA Mesure de la PA en clinique – oscillométrique en série (MAPAC-OS; patient laissé seul) Oscillométrique (appareil électronique) mesures multiples (3-6 avec une moyenne) http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

Nouvelle recommandation 2015 Mesure de la PA Mesure de la PA en clinique (MPAC) : il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires (cote C).

MPAC auscultatoire : imprécise Dans les faits, la précision de la MPAC auscultatoire peut être influencée par des facteurs tels que le professionnel de la santé, le patient et l’appareil, par exemple : le dégonflement trop rapide du brassard; l’arrondissement des valeurs à 0 ou à 5. De plus, les sphygmomanomètres au mercure sont retirés progressivement du marché et l’étalonnage des appareils anéroïdes est plus fragile que celui des appareils classiques. Résultat : Les valeurs de la PA auscultatoire, prises habituellement en cabinet sont de 9/6 mm Hg supérieures aux valeurs normalisées, obtenues en recherche (et mesurées principalement au moyen d’appareils oscillométriques).

Mesure précise de la PA en clinique – Conseils Il faut utiliser du matériel homologué et appliquer les techniques de mesure normalisées de la PA. Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires. On devrait écarter la première mesure et faire la moyenne des deux autres.

Les mesures ambulatoires: meilleur moyen d’établir un diagnostic d’hypertension artérielle

Mesures ambulatoires Monitorage Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

Mesures ambulatoires Mesure de la Pression Artérielle à Domicile (MPAD) http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/

Mesures ambulatoires de la pression artérielle Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée pour les mesures ambulatoires de la PA. La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas facilement utilisable, ou encore si le patient préfère cette technique. Les mesures ambulatoires permettent de détecter l’hypertension réactionnelle, communément appelée « syndrome du sarrau blanc», (et de diagnostiquer l’hypertension masquée).

Mesures ambulatoires : en étroite corrélation avec le risque lié à la PA PAS PAD Corrélation entre les lésions des organes cibles et la MPAC, la MPAD et la MAPA La corrélation entre les lésions des organes cibles (LOC), par exemple l’hypertrophie ventriculaire gauche ou le taux d’excrétion de l’albumine, était plus faible avec la mesure de la PA en clnique(MPAC) et plus forte avec le monitorage ambulatoire de la PA (MAPA). Quant à la corrélation entre les LOC et la mesure de la PA à domicile (MPAD), elle était plus forte qu’avec la MPAC, mais plus faible qu’avec le MAPA, et ce, tant pour la pression artérielle systolique que pour la pression artérielle diastolique. LVH : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG); PAD : pression diastolique; PAS ; pression artérielle systolique; TEA: taux d’excrétion de l’albumine. Mule, et al. J Cardiovasc Risk, 2002;9:123-9. 2015

Mesures ambulatoire de la PA (mm Hg) Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée : passent inaperçues si des mesures de la PA en clinique seulement sont utilisées 200 180 Hypertension masquée Hypertension 160 Mesures ambulatoire de la PA (mm Hg) 140 135 Normotension Hypertension de sarrau blanc 120 - Hypertension masquée : ~ 10 % de la population générale - Hypertension réactionnelle : fréquence pouvant atteindre 30 % des personnes ayant des valeurs élevées de PA 100 100 120 140 160 180 200 Mesure manuelle de la PA en clnique (mm Hg) Pickering, et al. Hypertension, 2002;40:795-796. 2015

Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée: Pronostic 35 Événements CV 30 25 20 Événements CV pour 1000 patients-années 15 10 5 PA normale HTA sarrau blanc PA non stab. HTA masquée 23/685 24/656 41/462 236/3125 Okhubo, et al. J. Am. Coll. Cardiol., 2005;46;508-515. 2015

Hypertension de sarrau blanc – Facteurs de risque Sexe féminin Âge mûr ou avancé Pas de tabagisme Diagnostic récent d’hypertension et petit nombre de mesures courantes de la PA clinique Hypertension légère Grossesse Absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles Tiré de Franklin - Franklin SS, et al. White-coat hypertension: new insights from recent studies. Hypertension, 2013;62:982-7. … le phénomène est relativement reproductible2,4. Bien qu’il n’existe pas de signe diagnostique pathognomonique de l’hypertension réactionnelle, celle-ci s’observe plus souvent chez les femmes, les personnes d’âge mûr ou avancé, les non-fumeurs, les personnes chez qui un diagnostic d’HTA a été posé depuis peu de temps et pour lesquelles l’on dispose d’un petit nombre de mesures courantes de la PA en cabinet, les personnes atteintes d’hypertension légère, les femmes enceintes et les personnes qui ne présentent pas de signe de lésion des organes nobles2,5,6. Un diagnostic erroné d’HTA véritable chez les personnes atteintes d’hypertension réactionnelle peut se solder par des difficultés d’employabilité, une hausse des primes d’assurance ainsi que la poursuite d’un traitement antihypertenseur non nécessaire, durant toute la vie, pouvant causer des effets indésirables particulièrement débilitants, surtout chez les personnes âgées. De plus, le fait de ne pas bien reconnaître la réaction entraîne des dépenses importantes en l’achat de médicaments inutiles7. 7. Lovibond K, Jowett S, Barton P, Caulfield M, Heneghan C, Hobbs FD, Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Williams B, Wonderling D, McManus RJ. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet, 2011;378:1219–1230. Franklin SS, et al. Hypertension, 2013;62:982-7. Lovibond K, et al. Lancet, 2011;378:1219-30.

Hypertension masquée – Facteurs de risque Valeurs de PA en clinique, normales mais élevées Âge mûr ou avancé Sexe masculin IMC élevé Tabagisme Abus d’alcool Diabète Artériopathie oblitérante périphérique Hypotension orthostatique Hypertrophie ventriculaire gauche Tiré de Franklin - Franklin SS, et al. White-coat hypertension: new insights from recent studies. Hypertension, 2013;62:982-7. … le phénomène est relativement reproductible2,4. Bien qu’il n’existe pas de signe diagnostique pathognomonique de l’hypertension réactionnelle, celle-ci s’observe plus souvent chez les femmes, les personnes d’âge mûr ou avancé, les non-fumeurs, les personnes chez qui un diagnostic d’HTA a été posé depuis peu de temps et pour lesquelles l’on dispose d’un petit nombre de mesures courantes de la PA en cabinet, les personnes atteintes d’hypertension légère, les femmes enceintes et les personnes qui ne présentent pas de signe de lésion des organes nobles2,5,6. Un diagnostic erroné d’HTA véritable chez les personnes atteintes d’hypertension réactionnelle peut se solder par des difficultés d’employabilité, une hausse des primes d’assurance ainsi que la poursuite d’un traitement antihypertenseur non nécessaire, durant toute la vie, pouvant causer des effets indésirables particulièrement débilitants, surtout chez les personnes âgées. De plus, le fait de ne pas bien reconnaître la réaction entraîne des dépenses importantes en l’achat de médicaments inutiles7. 7. Lovibond K, Jowett S, Barton P, Caulfield M, Heneghan C, Hobbs FD, Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Williams B, Wonderling D, McManus RJ. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet, 2011;378:1219–1230. IMC : indice de masse corporelle. Hanninen MR, et al. J Hypertens., 2011;29:1880-88. Barochiner J, et al. Am J Hypertens., 2013;28:872-78. Andalib A, et al. Intern Med J., 2012;42:260-66..

Données probantes – Sommaire Il est nécessaire d’effectuer des mesures ambulatoires de la PA afin de détecter l’hypertension de sarrau blanc (et d’écarter l’hypertension masquée). Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC. La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.

Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu

PECH – Recommandations 2015 Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

8 patients hypertendus sur 10 ont au moins 1 autre facteur de risque Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire (MCV) chez tous les patients hypertendus 8 patients hypertendus sur 10 ont au moins 1 autre facteur de risque  Facteurs de risque =  Risque global de MCV Gee ME, Bienek A, McAlister FA, et al. Factors Associated With Lack of Awareness and Uncontrolled High Blood Pressure Among Canadian Adults With Hypertension. Can J Cardiol., 2012;28:375-382.

Informer les patients de leur risque global améliore l’efficacité de la modification des facteurs de risque Grover SA , et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33–39. 2015

Discussion du risque de maladie coronarienne avec les patients – Effet sur le traitement antihypertenseur Baisse de la PA (mm Hg) Traitement plus intensif (%) Traitement habituel Traitement habituel Conseils sur les risques Conseils sur les risques Baisse de la PA (mm Hg) Patients soumis à un tt plus intensif (%) Discussions avec les patients sur le risque de maladie coronarienne pour améliorer le traitement antihypertenseur – The CHECK-UP Study: A Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med 2009 Jan; Vol. 24 (1), pp. 33-9. Résultats : Au total, 2631 sujets ont terminé l’étude. Sur 1352 patients chez qui aucun diagnostic d’hypertension n’avait été posé, 30 % ont enregistré des valeurs supérieures à la PA cible à au moins trois visites consécutives. Sur 1279 personnes atteintes d’hypertension avérée, 69 % ont enregistré des valeurs supérieures à la PA cible à au moins deux visites consécutives. Dans l’ensemble, les sujets qui avaient reçu un profil de risque avaient plus de chances d’être soumis à un traitement antihypertenseur approprié (RRA [risque relatif approché] : 1,40; IC à 95 % : 1,11-1,78) que ceux qui étaient soumis aux soins habituels. Après rajustement pour tenir compte de la variabilité interjuges et des facteurs parasites possibles, l’utilisation du profil de risque a été associée à une probabilité accrue d’amorce de traitement (RRA : 1,78; IC à 95 % : 1,06-3,00) ou de modification du traitement (RRA : 1,40; IC à 95 % : 1,03-1,91). Conclusions : Dans cet essai clinique sur la prise en charge de la dyslipidémie, l’hypertension était souvent mal maîtrisée; le phénomène a été observé chez presque 50 % des sujets. L’évaluation continue du risque de maladie coronarienne a été associée à une prise en charge plus appropriée de la pression artérielle. Les aides à la décision quant à l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire devraient faire l’objet d’une analyse approfondie dans le cadre d’un essai avec hasardisation de traitement antihypertenseur. Grover Sa, et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33-9. 2015

Le traitement de l’hypertension consiste en la protection vasculaire Les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athérosclérotique avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs suivants : Antéc. d’AVC ou d’AIT Hypertrophie ventriculaire gauche Anomalies à l'ECG Microalbuminurie ou protéinurie Maladies vasculaires périphériques ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58. Sexe masculin Âge  55 ans Tabagisme Diabète de type 2 Rapport CT/C-HDL  6 Antéc. familiaux de MCV prématurée AIT : accident ischémique transitoire C-HDL : cholestérol HDL CT : cholestérol total 2015

Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans Utiliser avec prudence si PA non stabilisée Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-1762. AAS : acide acétylsalicylique 2015 42

Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire Il faudrait vérifier régulièrement chez tous les patients s’ils font usage du tabac, et les professionnels de la santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer. 2015

Effet des conseils sur les taux de cessation tabagique Total (évén.) Hétérogénéité : khi2 = ; fd = ; Test de l’effet global : Traitement Témoin Risque relatif Étude ou sous-groupe Événements Total Poids M-H, fixe, IC 95 % Intervention minimale Total partiel Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013; 5:CD000165. doi: 0.1002/14651858.CD000165.pub4. 2015

Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement médicamenteux (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) dans le but de cesser de fumer. 2015

Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al. Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane 267 études Plus de 10 000 participants

Risque relatif approché (intervalle de crédibilité 95 %) Études sur les médicaments utilisés en vue de la désaccoutumance au tabac – Méta-analyse du réseau Risque médian postérieur Comparaison Risque relatif approché (intervalle de crédibilité 95 %) TRN c. placébo Bupropion c. placébo Varénicline c. placébo Bupropion c. TRN Varénicline c. TRN Varénicline c. bupropion Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.

PECH – Recommandations 2015 Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

PECH – Recommandations 2015 Traitement Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR) devrait être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médicamenteux optimal. 2015

Étude CORAL : Cooper, et al Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS 947 patients HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg Intervention (1/1) Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis) Tt médical concomitant Antiplaquettaire Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine Hypolipémiant (atorvastatine); glucose Principal critère d’évaluation Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp,, insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm. Année(s) depuis la sélection Survie exempte d’événements (%) Endoprothèse + tt médical Tt médical seul Endoprothèses - Rapport des risques instantanés : 0,94 (IC à 95 %: 0,76 – 1,17) P = 0,58 d’après le test de Mantel-Haenszel Nbre de pts à risque Endo. + tt médical Anti-HTA : antihypertenseur DFG : débit de filtration glomérulaire DS : diabète sucré HCT : hydrochlorothiazide IC : insuffisance cardiaque IM : infarctus du myocarde NC : néphropathie chronique tt : traitement NEJM, 2014;370;13-22.

Étude CORAL : Cooper, et al Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS Conclusion La pose d’endoprothèses rénales ne s’est pas révélée particulièrement avantageuse en ce qui concerne la prévention d’événements cliniques, lorsqu’elle était associée au traitement médical plurifactoriel, général, chez les patients atteints d’une SAR athérosclérotique et d’HTA ou d’une néphropathie chronique. NEJM, 2014;370;13-22.

Méta-analyse de tous les essais cliniques à répartition aléatoire portant sur la SAR Revascularisation c. traitement médical Sommaire des estimations des résultats CV Mortalité :14,0 % c. 15,3 % (P = 0,37) Hospitalisation pour ICC : 9,4 % c. 10,4 % (P = 0,40) AVC : 4,1 % c. 5,1 % (P = 0,30) Détérioration du fonctionnement rénal : 15,3 % c. 16,1 % (P = 0,67) AVC : accident vasculaire cérébral ICC : insuffisance cardiaque congestive Bavry AA, et al. JAMA Intern Med., 2014;174(11):1849-1851.

PECH – Recommandations 2015 Traitement L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement de l’HTA secondaire à des sténoses rénales athérosclérotiques, importantes du point de vue hémodynamique pourraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement médicamenteux le mieux toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon. 2015

Pourquoi les ECRA ne pourraient-ils pas établir les meilleurs soins à donner aux patients atteints d’une SAR? Parce qu’ils comprenaient des patients qui n’étaient pas « résistants » ECRA Critères de sélection Sujets retenus PA Nbre AHT Sténose (%) PS CORAL S ≥ 155 ≥ 2 méd. ≥ 60/80 % 150 2,1 méd. 67 % ASTRAL ≥ 70 % 149-152 2,8 méd. 75 % STAR « PA normalisée » ≥ 50 % 160-163 2,8-2,9 70-90 % DRASTIC D ≥ 95 179-180 2,0 72-76 % SNRASCG 182-190 EMMA Oui ≥ 60/75 % 158-165 1,33 DTQ < 75 % DTQ : dose thérapeutique quotidienne Nbre AHT : nombre d’antihypertenseurs ECRA : essai clinique à répartition aléatoire PS : pression systolique

PECH – Recommandations 2015 Qu’est-ce qu’il y a de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme. Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

PECH – Recommandations 2015 Qu’est-ce qui demeure important? Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient. 2015

hypertension.ca Pour les patients: Pour les professionnels: Accès gratuit à l’information et aux ressources les plus récentes Pour les professionnels: Accès à un programme de formation interdisciplinaire, reconnu, de 15,5 heures, Inscription au bulletin eINFO pour recevoir gratuitement, tous les mois, des nouvelles sur les dernières activités et celles à venir, sur la recherche du mois et sur les ressources didactiques Invitez vos patients à consulter la partie publique du site afin qu’ils profitent d’un accès gratuit à l’information et aux ressources les plus récentes. Nous nous efforçons de rendre l’accès facile aux ressources sur l’hypertension artérielle. Vous pouvez vous inscrire au <www.hypertension.ca> pour recevoir automatiquement des avis par courriel sur l’arrivée ou la mise à jour de ressources sur l’hypertension, pour vous-mêmes ou pour vos patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant d’aspects cliniques importants, liés à l’hypertension, est disponible dans Internet pour offrir d’autres possibilités d’apprentissage et pour vous permettre d’interagir avec des spécialistes en la matière au pays. La série de conférences porte sur des aspects cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens, à l’aide d’exposés de cas; vous avez également la possibilité de poser des questions et de faire des commentaires. Nous continuerons à élaborer des programmes afin de former des guides sur l’hypertension dans la communauté. 57