Chez le patient diabétique, hypertendu : Faut-il continuer à contrôler la TA au cabinet ? Dr Pierre LAURENT Service de cardiologie Hôpital Ste Anne Toulon drpierrelaurent@yahoo.fr

Le diabète: maladie métabolique à impact cardiovasculaire Syndrome X Néphropathie Insuline Atteinte vasculaire HTA Glycation des protéines Rigidité artérielle Autres facteurs Atteintes microcirculatoires

Epidémiologie de l’HTA chez le diabétique Incidence de l’HTA 2 fois plus importante chez les diabétiques vs non diabétiques Diabète de type 1 associé à une HTA si existence d’une néphropathie Diabète de type 2 très souvent associé à une HTA (Insulino-résistance) en l’absence de néphropathie Les pathologies cardio-vasculaires représentent la principale cause de mortalité dans cette population

Définition de l’HTA chez le malade diabétique D’après les recommandations ESH-ESC 2007: PA > 130/80 mmHg La PA de référence est celle mesurée au cabinet du médecin Il est aussi recommandé de baisser la PA le plus possible, selon la tolérance clinique!!! Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart Journal 11 june 2007.

Quel est le niveau de risque CV du diabétique hypertendu Quel est le niveau de risque CV du diabétique hypertendu? ESC – ESH (2007)

Effet de la baisse de PA sur le niveau de risque CV du diabétique hypertendu Mortalité CV (morts/10 000 personnes-années) PAS (mmHg) Stamler J. et al. MRFIT – Diabetes Care 1993;16:434-44.

Effet du contrôle tensionnel chez le patient diabétique de type 2 mmHg mmHg PAD (mmHg) PAS (mmHg) Micro HOPE 190 CAPPP 110 INSIGHT 180 VALUE HOT 100 170 UKPDS 160 STOP-2 90 FACET 150 LIFE 80 RENAAL 140 IDNT IRMA 70 130 ABCD I F I F Mancia G., Grassi G., J Hypertension 2002

Comment évaluer au mieux le niveau de pression artérielle? Mesure au cabinet Parfois décevante Automesure MAPA Consultations répétées Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003 ; 21 ; 1011-53.

L’automesure de la PA en pratique chez le diabétique: utiliser des appareils validés! La liste des appareils validés est régulièrement mise à jour Les appareils de mesure au bras sont plus fiables que les appareils de mesure au poignet Pour plus d’informations: www.afssaps.sante.fr www.eshonline.org

Fréquence de mesure de la PA en automesure Si Mise en place / Initiation 3 mesures matin et soir / 7 jours Si Evaluation thérapeutique Mesures pendant 14 jours Si Suivi Mesures pendant 3 jours / mois Fréquence des mesures variable selon l’objectif Minimun de 3 mesures - matin et soir - pendant 3 jours (recommandé) La mesure de la glycémie capillaire est parfois quotidienne ! Stergiou G et al. Self monitoring of blood pressure at home. BMJ 2004; 329: 870-871

Automesure de la PA pour les diabétiques hypertendus, mais attention aux limites! Méthode applicable chez  70% des patients Nécessité d’une participation du sujet - Formation Validation des appareils commerciaux non obligatoire Absence de mesure en périodes d’activité professionnelle et nocturne Absence de cotation et/ou remboursement pour : l’appareil - la formation et l’interprétation des résultats Risque de Substitution au médecin et/ou automédication.

Des mesures reproductibles? Consultation Automesure MAPA T Denolle: Arch Mal Cœur 1995; 88:1165-70.

Une méthode d’avenir: automesure de PA et télétransmission? Appareils d’automesure de plus en plus souvent équipés de module de télétransmission (capacité mémoire) Techniques de télétransmission maîtrisées Bonne acceptation de cette méthode par nos patients Essais thérapeutiques déjà réalisés avec cette technique Pickering et al. Hypertension 2005; 45: 142-161

Intérêt pronostique de l’automesure: étude SHEAF (J Hum Hypertens 4939 patients hypertendus traités pendant 3.2 ans RR CV pour chaque augmentation de 10/ 5 mmHg:

Quelle valeur de référence de la PA (automesure) chez le diabétique Quelle valeur de référence de la PA (automesure) chez le diabétique? ESC-ESH 2007 Pour le sujet non diabétique < 135/85 mmHg Pour le diabétique et le patient à haut risque: < 130/80 mmHg

Contrôle tensionnel et automesure Méta-analyse de 18 études: Cappuccio BMJ 2004 2700 patients surveillés par automesure ou en consultation 2.2/ 1.9 mmHg de moins dans le groupe automesure 10% de patients supplémentaires contrôlés THOP: Staessen JAMA 2004 400 patients suivis pendant 1 an Adaptation thérapeutique suivant la PAD: < 90 mmHg PA, AM et MAPA24h plus élevée dans le groupe AM L’automesure ne permet pas un meilleur contrôle de la PA

Automesure de la PA = Automesure de la glycémie? Mêmes concepts mais utilisation différente : Pour la mesure de la glycémie: auto-contrôle sanctionné par un auto- traitement (auto-surveillance?) Pour la mesure de la PA: auto-contrôle mais supervision et décision thérapeutique médicales (le médecin reste le décideur!) Car: pharmacodynamie différente entre les 2 catégories de traitement et engagement possible du pronostic vital à court terme induit par un trouble de la glycémie

Les indications de l’automesure chez le patient diabétique A titre diagnostic: Pour éliminer une HTA blouse blanche Pour rechercher des poussées tensionnelles (petit matin) ou épisodes d’hypotension artérielle (post-prandiaux) A titre thérapeutique: Evaluation de la couverture sur les 24 heures Amélioration de l’observance thérapeutique

Et la MAPA chez le diabétique? Indications plus spécifiques de la MAPA: Évaluer la variation de la PA diurne/nocturne (et la PA nocturne à valeur pronostique!) Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA (avec un profil de « non-dipper »): dysautonomie, SAS, déséquilibre du diabète Si l’automesure n’est pas faisable La MAPA reste l’examen de référence du médecin pour porter le diagnostic d’HTA si nécessaire

Les valeurs de référence de la MAPA (ESC – ESH 2007) 24 heures Jour Nuit HTA si PA (mmHg) > 130/80 125/80 135/85 130/85 120/70

Intérêt pronostique de la MAPA La MAPA constitue un meilleur indice que la mesure occasionnelle pour la prédiction de survenue d'un accident cardiovasculaire (surtout « non-dippers »). La MAPA apporte une information complémentaire à la mesure occasionnelle pour la prédiction de survenue d'un accident cardiovasculaire. Risque de survenue d'un accident cardiovasculaire chez les sujets ayant une PAS. à 180 mmHg à la mesure manuelle et ayant différents niveaux de PAS. moyenne à la MAPA (d'après Perloff et al., J. Hypertension 1990)

Les indications de la MAPA chez le patient diabétique Parfois pour confirmer le diagnostic d’HTA ou rechercher des « poussées » tensionnelles (importante variabilité de la PA chez les diabétiques) Pour apporter un élément pronostic et rechercher une dysautonomie neuro-végétative (absence de variation jour/nuit physiologique de la PA) Dans un cadre thérapeutique, à la recherche d’une bonne couverture sur les 24 heures, d’épisodes d’hypotension artérielle, et parfois dans un but de chronothérapie.

Automesure ou MAPA? 25% des hypertendus ont un appareil d’automesure mais recommandés par un médecin dans 10%! Coût: MAPA 2000 à 3000 euros et automesure: 100 euros environ mais pas de cotation… Préférence nette de l’AM à la MAPA par les patients Améliore l’observance et favorise l’éducation thérapeutique de l’hypertendu diabétique MAIS: Pas faisable chez tous les hypertendus Pas de contrôle du cycle nycthéméral (HTA résistante)

Conclusion La PA fait partie du « tableau de bord cardiovasculaire» du diabétique Le médecin affirme le diagnostic à la consultation et en est le responsable: oui, il faut continuer à mesurer la PA au cabinet! La PA peut être mesurée par le diabétique lui-même qui en évalue toute l’importance (automesure) Si l’automesure est fiable, le médecin peut la considérer pour adapter la prise en charge thérapeutique de l’HTA (rapport de confiance médecin- malade) La MAPA restera l’acte médical « de précision » pour le médecin