Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif LES ANTIULCEREUX

Les antiulcéreux I- Rappels physiologiques II- Physiopathologie III- Classification des antisécrétoires IV- Place du traitement d’Helicobacter pylori V- Rôle IDE

I- Rappels physiologiques 1- Régulation de la sécrétion gastrique Stimulée par 3 facteurs: la gastrine les nerfs vagues l’histamine 2- Les défenses de la muqueuse a. le mucus b. les bicarbonates c. renouvellement des cellules épithéliales d. les prostaglandines: PG EI et PG E2

II- Physiopathologie Définition de l’ulcère Destruction localisée de la muqueuse de l’estomac et/ou du duodénum Classification . Ulcères associés à la présence d’Helicobacter pylori . Toxicité médicamenteuse: AINS, aspirine . Étiologies rares: syndrome de Zollinger-Ellison…

II- Physiopathologie quelques précisions sur Helicobacter pylori Bactérie vivant dans le mucus de la paroi de l’estomac Éradication de Hp = une des bases du traitement antiulcéreux

III- Classification des antisécrétoires 1- Les antihistaminiques H2 (antiH2) 2- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 3- Les analogues des prostaglandines 4- Les topiques anti-ulcéreux 5- Les antiacides et pansements gastriques

1- antihistaminiques H2 1.1 Mécanisme d’action Inhibition compétitive des récepteurs H2 de l’histamine Inhibition de la sécrétion gastrique acide

1.2Utilisation thérapeutique Ulcère gastro-duodénal Ulcère oesophagien Syndrome de Zollinger-Ellison

1- antihistaminiques H2 1.3Représentants DCI Nom commercial Formes, dosage Voie d’administration Posologie ADULTE Cimétidine TAGAMET® STOMEDINE® Cp 200, 400 (eff), 800 mg (eff), Inj 200 mg Cp 200 mg eff PO, IV perf, IV lente, IM PO PO:800 mg au coucher pdt 4 à 8 sem. IV : 800-1600 mg/24h NR en vente libre en pharmacie Famotidine PEPDINE® PEPCIDAC ® Cp 20-40 mg Inj 20 mg IV PO : 40 mg/24H pdt 4 à 8 sem. IV(2min) : 20 mg/12h Nizatidine NIZAXID® Gél 150-300mg Inj 100mg IV(15 min) PC PO : 300 mg au coucher pdt 4-8 sem. IV : 100 mg 3 f/24h Perf : 10 mg/h Ranitidine RANIPLEX® AZANTAC® Cp 150(eff) -300 mg(eff) Inj 50 mg PO : 300 mg au coucher IV ou IM : 50-200 mg/24h Perf : 0,125 à 0,25 mg/kg/h

1- antihistaminiques H2 1.4 Effets indésirables: très rares - troubles digestifs, douleur musculaires, céphalées, rash cutanée, fièvre - état confusionnel chez sujet âgé , IR, IH sévère - hépatite, élévation transaminases - bradycardie sinusale, leucopénie, thrombopénie, agranulocytose - commun à tous les antisécrétoires: la diminution de l’acidité gastrique pourrait favoriser le développement de certaines bactéries

2- inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 2.1 Mécanisme d’action Inhibition de l’activité enzymatique de l’ATPaseH+/K+

2- inhibiteurs de la pompe à protons 2.2 Utilisations thérapeutiques Ulcère gastro-duodénal Oesophagite par RGO Syndrome de Zollinger-Ellison Trt préventif des lésions gastro-duodénales dues aux AINS

2- inhibiteurs de la pompe à protons 2.3 Représentants DCI Nom commercial Formes, dosage Voie d’administration Posologie ADULTE Oméprazole MOPRAL® ZOLTUM® Gél 10- 20 mg GR Inj (mopral® ) 40 mg PO IV lente PO : 20 mg/j pdt 4-8 sem IVL (5 min) : 40 mg/24h Lansoprazole OGAST® LANZOR® Gél 15-30mg GR PO : 30 mg/j pdt 4-8 sem Pantoprazole EUPANTOL® INIPOMP® Cp 20-40 mg GR Inj 40 mg IV lente ou perf PO : 40 mg/j pdt 4-8 sem IVL (2-3min) : 40 mg/24h Esoméprazole INEXIUM® Cp délit. 20-40 mg PO : 20-40 mg/j pdt 4-8 sem

2- inhibiteurs de la pompe à protons 2.4 Effets indésirables: assez rares - troubles digestifs, céphalées, vertiges - réactions cutanées, confusions, leucopénie, thrombopénie, anémie

3- les analogues des prostaglandines Mécanisme d’action: effet antisécrétoire et cytoprotecteur Utilisation thérapeutique Représentant: Misoprostol CYTOTEC® - Effets indésirables: troubles digestifs (diarrhée: assez fréquent)

4- les topiques anti-ulcéreux Mécanisme d’action gel visqueux Utilisation thérapeutique Représentant: Sucralfate ULCAR® KEAL® Effets indésirables: rares - Précautions d’emploi: prendre à distance des repas intervalle de 2 H ou plus avec tout autre médicament

5- les antiacides et pansements gastriques Mécanisme d’action : neutralisation H+ + effet protecteur -Utilisation thérapeutique: trt symptomatique de la douleur – adjuvant aux trt anti-ulcéreux

5- les antiacides et pansements gastriques -Représentants: Principaux antiacides d’action locale Spécialité Principe actifs Présentation Posologies Al OH Mg OH Oxyde d’Al Divers usuelles AD GAVISCON TOPAAL + Alginate Susp buv, Cp 2 càc/j ou 1-3 sach/j ou 1-6 cp/j GELOX Argile (silicate) Susp buv 1 à 4 sach/j MAALOX XOLAAM 3 càs/j ou 3 sach/j ou 3-6 Cp/j Phosphalugel ROCGEL Phosphate d’aluminium Sach 2 à 6 sach ou Cp/j 1 à 6 sach/j

5- les antiacides et pansements gastriques Représentants: Principaux pansements gastriques Spécialité Principes actifs Présentation Posologies usuelles AD Argile Silicone antiacide ACTAPULGITE + Sachet (poudre) 2-3 sach/j BEDELIX 3 sach/j GEL DE POLYSILANE Sach, tube (gelée) 3 sach/j ou 3 càs/j

5- les antiacides et pansements gastriques Effets indésirables Précautions d’emploi Administration 90 min après le repas et si besoin au coucher Intervalle de 2 H ou plus avec tout autre médicament

IV- Place du traitement d’Hp dans l’ulcère schéma thérapeutique Phase d’éradication IPP (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole) DOUBLE dose pdt 7j ou ANTIH2 (ranitidine) DOUBLE dose pdt 14J En association avec 2 ANTIBIOTIQUES clarythromycine (500mg matin et soir) et amoxicilline (1g matin et soir) pdt 14j Phase de finalisation de la cicatrisation IPP ou ANTIH2 dose NORMALE Pdt 3 à 5 semaines

V- Rôle IDE Surveillance du traitement Les règles hygiéno-diététiques

Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif LES MEDICAMENTS DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Les médicaments du RGO 1- DEFINITION 2- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS DU RGO 2.1- le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage 2.2- la réduction de l’acidité gastrique 3- ROLE IDE

2- Propriétés pharmacologiques des médicaments du RGO 1- Définition Passage involontaire et sans effort du contenu gastrique dans l’œsophage Le traitement consiste à renforcer le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et à réduire l’acidité gastrique 2- Propriétés pharmacologiques des médicaments du RGO

2.1 le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage =Médicaments prokinétiques a- les représentants DCI spécialité Forme et dosage Posologie usuelle chez l’adulte. indications Métoclopramide PRIMPERAN® PRIMPERAN® inj. ANAUSIN LP® PROKINYL LP® Cp séc 10 mg Sol buv. 1mg/ml Gttes 0.1 mg/gtte Suppo. 10 – 20 mg Amp inj 10 mg/ml Cp ou gel 15 mg à libération prolongée 5-10 mg 3f/j . IVL ou IM : 10 mg 1 à 3 fois/j 15mg 1 à 2f/j Nausées, vomissements RGO Dompéridone MOTILUM® MOTILYO® PERIDYS® Cp ou lyoc10 mg Sach 10 mg (granulés eff) Susp buv 1 mg/ml 10 à 20 mg 3f/j Nausées, vomissement Cisapride PREPULSID® Prescription restreinte * Cp 10 mg 5 à 10 mg 3f/j Si échec aux autres trt

2.1 le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage b- effets indésirables c- interactions Métoclopramide • Sédation, somnolence, vertiges • Syndromes extrapyramidaux (chute tensionnelle, sueur froide, pâleur) • Aménorrhée, galactorrhée • Gynécomastie, hyperprolactinémie Exceptionnel Rares, à forte dose ou en trt prolongé Dompéridone • Effets extrapyramidaux • Gynécomastie, troubles des règles Très rare, si traitement prolongé Cisapride • Troubles digestifs • Céphalées, vertiges, somnolence • Troubles du rythme (torsade de pointe) Très rare Cisapride (prepulsid®) Nombreuses IM

2.2- Réduction de l’acidité gastrique a- les alginates b- les antiacides c- les antisécrétoires antiH2 et IPP Spécialité Principes actifs Présentation Posologies Al OH Mg OH Divers usuelles AD GAVISCON TOPAAL + Alginate Susp buv, Cp 2 càc/j ou 1-3 sach/j ou 1-6 cp/j GELOX Argile (silicate) Susp buv 1 à 4 sach/j

3- Rôle IDE 1.Précautions d’emploi et mise en garde 2.Règles hygiéno-diététiques

Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif LES ANTIEMETIQUES

Les antiémétiques 1- GENERALITES 1.1 bases physiologiques du vomissement 1.2 quelques précisions 2- DIFFERENTS ANTIEMETIQUES 2.1 mécanisme d’action 2.2 représentants 2.3 conduite du traitement- rôle IDE 2.4 effets indésirables

1- Généralités 1.1 Bases physiologiques du vomissement a- définition b- mécanisme

1- Généralités 1.1 Bases physiologiques du vomissement b- mécanisme Neurorécepteurs impliqués: R sérotoninergiques 5HT3 R dopaminergiques D2 R histaminergiques H1 R aux opiacés R muscariniques M R à neurokinine 1 L’activation de ces R provoque le vomissement Le blocage de ces récepteurs peut interrompre le processus de vomissement b- mécanisme

1- Généralités 1.2 Quelques précisions Nausées et vomissements chimio-induits 3 types de vomissements: - précoces - retardés - anticipés Nausées et vomissements après une AG

2- Les différents antiémétiques 2.1 Mécanisme d’action inhibition au niveau des R des neuromédiateurs Niveau 1 Antagonistes des récepteurs H1 (antihistaminiques) Mal des transports –nausées et vomissements Antimuscariniques (scopoderm) Mal des transports Benzodiazépines Vomissements anticipés Niveau 2 Antagonistes des récepteurs D2 Phénothiazines dompéridone Halopéridol nausées et vomissements (dans les nausées et vomissements induits par CTP/RTP posologie +++) Corticoïdes dexamethasone methylprednisolone utilisé en association - vomissements retardés Antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 Aprépitant Niveau 3 Antagoniste des récepteurs D2 et 5HT3 Metoclopramide nausées et vomissements(dans les nausées et vomissements induits par CTP/RTP posologie +++) Antagonistes des récepteurs 5HT3 SETRONS ondansetron granisetron dolasetron Tropisetron nausées et vomissements post-opératoire prévention et trt des nausées et vomissements induits par CTP et RTP

2.2 Les représentants Les antihistaminiques H1 antinaupathiques Diphenydramine NAUTAMINE® Dimenhydrinate MERCALM® DRAMAMINE® NAUSICALM® Les anticholinergiques Scopolamine SCOPODERM TTS ® Les corticoïdes Dexaméthasone DEXAMETHASONE® Méthylprednisolone SOLUMEDROL® Les benzodiazépines Lorazepam TEMESTA® Alprazolam XANAX®

2.2 Les représentants 5. Les antagonistes de la dopamine D2 Les phénothiazines: chlorpromazine LARGACTIL® métopimazine VOGALENE® Les benzamides: métoclopramide PRIMPERAN® (effet anti5HT3 + antiD2) alizapride PLITICAN® Les butyrophénones: halopéridol HALDOL® dropéridol DROLEPTAN® dompéridone MOTILIUM®

2.2 Les représentants DCI Forme VOGALENE® PLITICAN® PRIMPERAN® Nom commercial Forme Posologie usuelle chez l’adulte métopimazine VOGALENE® gel 15mg, lyoc 7.5mg Suppo 5 mg Sol buv 5mg/càc Gouttes 0.1mg/gtte amp inj 10 mg 15 à 30 mg/j Enfant 1mg/kg/j IM ou IV lente 5 à 10 mg 1 à 3 f/j alizapride PLITICAN® Cp sec 50 mg Gtte 0.5 mg/gtte amp inj 50 mg 1 cp 2 à 4 f/j Enfant 5 mg/kg/j IM ou IV lente : 2 à 5 mg/kg/j métoclopramide PRIMPERAN® Cp sec 10 mg Sol buv 0.1mg/ml Gttes 0.1mg/gtte Suppo 10-20 mg Amp inj 10 mg 5 à 10 mg 3f/j Enfant 0.3-0.4mg/kg/j Nrs 0.1mg/kg/j IM ou IV lente: 10 mg 1 à 3 f/j

6. Les sétrons (= antagonistes des R à la sérotonine 5HT3) DCI Nom commercial Forme Posologie usuelle AD Ondansétron ZOPHREN® Cp,lyoc 4-8 mg Suppo 16 mg Sirop 4mg/5ml Amp inj 4-8 mg 4 à 8 mg 2f/j (maxi 5j) IV lente: 8 à 32 mg/24h Inj 30 min avt CTP avec relais per os 2-5j Granisétron KYTRIL® Cp 1-2 mg Sol buv 200µg/ml (enfant) Amp inj 3 mg 2 cp/j (1 j seulement) 20 µg/kg 2f/j IV lente 3 à 9 mg/j Dolasétron ANZEMET® Cp 200 mg Amp inj 12.5mg- 100mg 1 cp en prise unique IV lente 100mg: inj unique avant CTP 12.5 mg: inj unique NV post-op Tropisétron NAVOBAN® Gel 5 mg Amp inj 2mg- 5mg 5 mg/j pdt 2-5 j 2 mg: inj unique NV post-op 5 mg: inj 15 à 30 min avt CTP avec relais per os

6. Les sétrons A noter: Médicaments d’exception: prescription sur ordonnance à 4 feuillets, médicaments onéreux mais très efficaces Inj faite en général 15 à 30 min avant la chimiothérapie (sauf Kytril®: juste avant la CTP) Associations médicamenteuses utiles: - corticoïdes - paracétamol (effet antalgique sur les céphalées induites par les sétrons)

7. Les antagonistes des récepteurs à la neurokinine 1 Aprépitant EMEMD® cp 80 et 125 mg indication: prévention et traitement des nausées et vomissement aigus associés à une chimiothérapie émétisante (hautement et moyennement) en association avec ondansétron et dexaméthasone

2.3 Conduite du traitement et rôle IDE - Les antiémétiques sont généralement administrés en dehors des repas Ondansétron ZOPHREN® Grossesse et allaitement NON innocuité non établie Compatibilité avec: solutions salées et glucosées isotoniques, sol. de Ringer, sol. de mannitol à 10% (mais ne pas mélanger à d’autres produits) valable pour tous les sétrons Dolasétron ANZEMET® Déconseillé dans les BAV, bloc de branche, espace QT long Tropisétron NAVOBAN® Augmentation TA à dose élevée ne pas dépasser 10mg/j chez l’hypertendu Alizapride PLITICAN® Métopimazine VOGALENE® Grossesse NON Risque d’hypotension orthostatique inj lentement et chez un sujet couché Métoclopramide PRIMPERAN® Recrudescence de crise chez l’épileptique attention chez l’épileptique Éviter chez l’épileptique et le parkinsonien

2.4 Effets indésirables et contre-indications Antagonistes de la dopamine . Hypotension orthostatique . Somnolence, sédation, vertiges, troubles extrapyramidaux… . Troubles endocriniens RARES (à forte dose) SETRONS (antagonistes de le sérotonine) . Céphalées . Constipation . Bouffées de chaleur . Éruption cutanée Paracétamol RARES Antihistaminiques . Somnolence . Effets atropiniques ( sécheresse buccale, trouble de l’accommodation , rétention urinaire, glaucome) FREQUENTS

LES INTERFERONS

Les INTERFERONS 1- Définition 2- Les différents types d’interférons (INF) 2.1 INF alpha 2.2 INF bêta 2.3 INF gamma 3- Les effets indésirables 4- Rôle IDE

1- Définition Petites protéines sécrétées par certaines cellules de notre organisme Propriétés antivirales, antiprolifératives et immunomodulatrices

2- Les différents types d’INF 3 types d’interférons Les INF sont produits par génie génétique Administration SC (ou IM) Conservation au réfrigérateur (2-8 degrés C) INF alpha Produit par les macrophages INF bêta Produit par les fibroblastes INF gamma Produit par les lymphocytes T activés et les cellules NK

2.1 Interféron Alpha Antiviral Antinéoplasique a- propriétés et indications Action antivirale immunomodulatrice antiproliférative Indication Antiviral Hépatite B chronique active de l’adulte Hépatite C chronique active de l’adulte Antinéoplasique Leucémie à tricholeucocytes, LMC, mélanome malin disséminé, sarcome de Kaposi, cancer du rein métastatique

2.1 Interféron Alpha b- Représentants INTRONA INF alpha-2b Fl 10-18 MUI Stylos pré-remplies 18-30-60 MUI ROFERON-A INF alpha-2a Ser pré-remplies 3-4.5-6-9-18 MUI VIRAFERON INF alpha-2b Stylos 18 MUI Interféron alpha pegylé VIRAFERONPEG PegINF alpha 2b PEGASYS PegINF alpha-2a Stylos 50-80-100-120-150 µg Ser 135-180 µg INFERGEN INF alphacon Fl 9 µG

2.2 Interféron Bêta a- propriétés et indications Propriétés: réduction de la fréquence des crises de la sclérose en plaques Indication: SCLEROSE EN PLAQUES b- représentants Inf bêta-1a AVONEX REBIF Ser 6 MUI Ser 6-12 MUI Voie IM le soir changer de site chaque fois 1inj/sem SC 3inj/sem Inf bêta-1b BETAFERON Ser 8 MUI Voie SC le soir changer de site chaque fois 1inj/sem

2.3 Interféron Gamma a- propriétés et indications Propriétés: augmentation de la cytotoxicité des macrophages Indication: réduction de la fréquence et de la gravité des infections chez les patients ayant une granulomatose septique chronique (affection héréditaire rare) b- représentants Réservé aux hôpitaux IMMUKIN® inf gamma-1b Fl 100 µg Voie SC 3 inj/sem

3- Les effets indésirables Dose-dépendant Syndrome pseudo-grippal ( Paracétamol+++ et inj au coucher) Réaction inflammatoire locale( Changer de site d’inj à chaque fois) Syndrome dépressif avec tentative de suicide (inf bêta+++) Troubles neurologiques Troubles digestifs Troubles cardiovasculaires Troubles cutanées Élévation transaminases Protéinurie, hématurie Arthralgie Leucopénie, thrombopénie Alopécie

4- Rôle IDE 1- Surveillance accrue de certains patients à risques 2- IR: surveiller la fonction rénale 3- prévenir le syndrome pseudo grippal 4- prévenir le médecin en cas d’EI 5- changer de site d’injection à chaque fois (inf bêta+++) 6- éviter les salicylés et les corticoïdes