Gestion du traitement anticoagulant Dr H.Foudad SEVICE DE CARDIOLOGIE Hôpital militaire Constantine HMRUC 2014

Rappels DEFINITIONS 3 étapes Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Hémostase Coagulation Fibrinolyse Clou plaquettaire Caillot de fibrino-cruorique Dissolution du caillot

Différentes classes de médicaments agissant sur l’hemostase Héparines et apparentés AVK Antiagrégants plaquettaires Fibrinolytiques Demie vie ± longue Héparines Apparentés HNF HBPM Héparinoides Dérivés de l’hirudine

Héparines non fractionnées HEPARINES (1) Héparines non fractionnées HBPM Propriétés Act° immédiate (IV) ou 1h (SC) Activation d’ATIII ( anti IIa et Xa) Origine extractive Action rapide (SC) Inactivation du facteur Xa Indications Traitement de l’angor instable Prévention de la maladie thrombo-embolique AVC par embolie d’origine cardiaque Maladie thrombo-embolique veineuse et artérielle Prévention de la maladie thromboembolique (médecine, chirurgie & HD) Traitement curatif des TVP et de l’embolie pulmonaire

Héparines non fractionnées HEPARINES (2) Héparines non fractionnées HBPM Modalités d’administration Voie IV (héparine sodique) Voie SC (héparine calcique) Voie SC essentiellement Posologies Curatif 40 à 50 UI/kg en bolus IV puis 500UI/kg/j en IV ou 500 UI/kg/j en 2 à 3 SC Curatif 2x/j (spécialités identiques) ou 1x/j (spécialités de 2ème générat°) Préventif TVP : 1x/j Préventif 0,2 ml , 2 injections SC Angor instable 2x/j

Héparines non fractionnées HEPARINES (3) Héparines non fractionnées HBPM Effets secondaires Risque hémorragique Thrombopénies Précoces et modérées Sévères et tardives Thrombopénies non exclues Eruptions cutanées possibles Elévation des transaminases Ostéoporose (traitemt prolongé) Réactions allergiques locales ou générales

Héparines non fractionnées HEPARINES (4) Héparines non fractionnées HBPM Précautions d’emploi Insuffisance hépatique ou rénale HTA sévère Sujets âgés Antécédents ulcéreux Interactions médicamenteuses Association CI : injection IM, ponction et injection intra articulaires ou intra artérielles, infiltration sympathique Association déconseillées : AINS, salicylés, ticlopidine Association avec prudence : AVK, corticoïdes, thrombolytiques

Héparines non fractionnées HEPARINES (5) Héparines non fractionnées HBPM Contre-indications Injection IM Antécédents d’allergie et/ou de thrombopénie Manifestations ou tendances hémorragiques Période post-op (chir. cerveau ou moelle épinière) Endocardite bactérienne (sauf prothèse mécanique) ou épanchement péricardique Ulcère gastro-duodénal évolutif AVC hémorragique Certaines associations Antidote 1mg de Protamine  100 UI d’héparine ?

HEPARINES (6) Intérêt des HBPM / rapport aux HNF moins hémorragiques actions prolongées => conditions d’administration thrombopénies moins fréquentes surveillance biologique simplifiée

ANTICOAGULANTS ORAUX (1) Antagonistes de la vitamine K Propriétés Action retardée Familles chimiques Dérivés de l’indane-dione Dérivés coumariniques 3 groupes Action brève (délai d’action 24 à 72 h ; durée d’action de 1 à 2 j) Action intermédiaire (délai d’action 1 à 2 j ; durée d’action environ 2 j) Action lente (délai d’action 36 à 72 h ; durée d’action de 3 à 5 j)

ANTICOAGULANTS ORAUX (2) Pharmacocinétique Résorption digestive importante Fixation importante à l’albumine plasmatique Catabolisme hépatique Elimination urinaire prédominante Indications Prévention de la maladie thrombo-embolique Prothèse valvulaire, valvulopathie Fibrillation auriculaire IDM compliqué d’insuffisance cardiaque ou troubles du rythme, ou anévrisme ventriculaire Embolies systémiques récidivantes

ANTICOAGULANTS ORAUX (3) Posologies Dose initiale empirique car sensibilité individuelle importante Adaptation posologique individuelle 1 seule prise journalière pour les dérivés de longue durée d’action, 2 prises pour les autres Adaptation posologique : Fonction de l’INR (International Normalized Ratio) Valeurs cibles : 3 à 4,5 (prothèses mécaniques) 2 à 3

ANTICOAGULANTS ORAUX (4) Effets secondaires Risque hémorragique en cas de surdosage (INR  5) Diarrhées Dérivés coumariniques : troubles digestifs, urticaire, alopécie, ulcération buccales (acénocoumarol) Dérivés de l’indane-dione:réactions d’hypersensibilité Nécroses cutanées par thromboses capillaires en cas de déficit en protéine C

ANTICOAGULANTS ORAUX (5) Précautions d’emploi HTA sévère, insuffisance hépatique ou rénale, sujets âgés surveillance biologique arrêt des AVK toujours progressif relais de l’héparine : chevauchement jusqu’à obtention de l’INR recherché interactions nutritionnelles nombreuses

ANTICOAGULANTS ORAUX (6) Contre-indications Antécédents d’allergie aux produits Manifestations ou tendances hémorragiques Ulcère gastro-duodénal, varices oesophagiennes Période post-op (chir. cerveau, moelle épinière, oeil) Péricardite liquidienne Grossesse (coumariniques) et allaitement (indane-dione) AVC récent Certaines associations Interactions médicamenteuses Associat° CI : inj IM, pct° et inj intra articulaires ou intra artérielles, AINS pyrazolés, salicylés à forte dose, miconazole

SURVEILLANCE d’un TRAITEMENT ANTICOAGULANT (1) Héparine non fractionnée Bilan préalable : TCA, NFS plaquettes, fibrinogène et CRP Durant le traitement : TCA (1x/j), plaquettes (2 x/semaine) Héparine de bas poids moléculaire Préventif : numération des plaquettes Curatif : numération des plaquettes préalable puis régulière, et surveillance de l’activité anti-Xa (certain cas )

SURVEILLANCE d’un TRAITEMENT ANTICOAGULANT (2) Antivitamines K Bilan préalable : NFS, créatininémie, BH, TP, protéine C Durant le traitement : TP et INR tous les 2 j, puis 1x/semaine, puis tous les mois)

Surdosage aux AVK 1/ Conduite à tenir en cas de surdosage Asymptomatique 1.1 Mode de prise en charge Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet. L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).

L’absence d’hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage : · de l’existence d’un risque hémorragique à court terme ; · des signes d’alerte : la constatation d’un saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais. 1.2 A faire dans tous les cas La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie. Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d’un INR supra thérapeutique, les recommandations restent valables et doivent être reconduites. La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement

1.3 Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible

2.Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques 2.1 Comment classer les hémorragies en fonction de leur gravité ? Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants : hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ; nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie nécessité de transfusion de culots globulaires ;

localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie intracrânienne et intraspinale, hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire, hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose. S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.

2.2 Conduite à tenir en cas d’hémorragie non grave Une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée si : l’environnement médico-social du patient le permet ; le type d’hémorragie le permet (ex. épistaxis rapidement contrôlable, etc.). La mesure de l’INR en urgence est recommandée. En cas de surdosage, les mêmes mesures de correction de l’INR que celles décrites précédemment sont recommandées. Dans tous les cas, la prise en charge ultérieure dépend du type d’hémorragie et de la réponse aux premières mesures hémostatiques. La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.

2.3 Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave Une hémorragie grave nécessite une prise en charge hospitalière. La nécessité d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire, doit être rapidement discutée avec les chirurgiens et les radiologues. A l’admission du patient, il est recommandé de mesurer l’INR en urgence. La mise en route du traitement ne doit pas attendre le résultat de l’INR En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (objectif d’un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes).

Il est recommandé : d’arrêter l’AVK ; d’administrer en urgence du PPSB et de la vitamine K d’assurer simultanément le traitement usuel d’une éventuelle hémorragie massive (correction de l’hypovolémie, transfusion de culots globulaires si besoin, etc.).