Les infections urinaires du point de vue du directeur

Points clés La présence de bactéries dans les urines est très fréquente en institution (25% à 50% des femmes, 15% à 40% des hommes). Le sondage urinaire est le premier facteur de risque d’infection urinaire (IU). Trois principaux axes de prévention des IU: Lutter contre l'incontinence Faire respecter les règles d'hygiène, notamment en cas de sondage vésical Encourager le bon usage des antibiotiques

Définitions En l’absence de manifestations cliniques, la présence de bactéries dans les urines est une colonisation bactérienne. Ce n’est pas une infection, elle ne doit pas faire l’objet d’une antibiothérapie. Si la présence de bactéries dans les urines s’accompagne de signes cliniques, c’est une infection urinaire (IU) et doit être traitée.

Les facteurs de risque des IU Le principal facteur de risque de présence de bactéries dans les urines est le portage chronique d'une sonde urinaire (100% de bactériurie chez les personnes sondées à demeure). L’usage raisonné du sondage urinaire en est la principale prévention. Les infections urinaires sur sonde sont souvent dues à des erreurs d’hygiène lors de la réalisation des soins de sonde. La déshydratation, en favorisant la stase de l’urine dans la vessie, augmente également le risque de colonisation par des bactéries.

Les outils du diagnostic En dehors de l’examen clinique réalisé par le médecin, le diagnostic d’infection urinaire se fait en 2 étapes : La bandelette urinaire (BU) : plongée dans des urines fraîches, elle permet d’exclure ou non la présence d’une infection urinaire. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé si le résultat de la BU est positif. Il permet de compter les bactéries, de les identifier et de réaliser un antibiogramme. L’identification des antibiotiques auxquels la bactérie responsable de l’infection est sensible permet la prescription d’un traitement adapté.

Le rôle du directeur Par des mesures organisationnelles à visées diagnostique, thérapeutique et préventive, le directeur contribue à limiter le risque d’infection urinaire et à améliorer la prise en charge des résidents: Des partenariats formalisés avec différentes structures La mise à disposition de protocoles de soins Des programmes de formation La promotion d’une politique de bon usage des antibiotiques Des mesures visant à lutter contre l’incontinence Des mesures visant à limiter le recours au sondage à demeure Des mesures visant à maintenir un bon état d’hydratation des résidents Des mesures visant à maintenir un bon niveau d’hygiène globale

Des partenariats formalisés (1) Avec un laboratoire d’analyse médicale afin : D’obtenir le plus rapidement possible les résultats des ECBU De répertorier les bactéries identifiées dans l’établissement De répertorier les profils de sensibilité et de résistance aux antibiotiques des bactéries identifiées dans l’établissement De signaler rapidement les bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) et de les répertorier. Les infections dues à des BMR sont plus difficiles à traiter et nécessitent un renforcement des mesures d’hygiène afin d’en limiter la diffusion. Avec une pharmacie, en l’absence de PUI, afin : d’évaluer, en termes quantitatifs et qualitatifs, la consommation d’antibiotiques dans l’établissement.

Des partenariats formalisés (2) Ces partenariats ont un double intérêt : Au niveau de l’établissement, répertorier les bactéries responsables d’IU, les BMR et l’apparition de nouvelles résistances aux antibiotiques contribue à évaluer le niveau de risque infectieux et à définir les mesures prioritaires à envisager pour le réduire. Au niveau national, ces données permettent d’améliorer les connaissances épidémiologiques, notamment en termes de résistances aux antibiotiques, et d’aider à définir des politiques générales de gestion du risque infectieux.

Des partenariats formalisés (3) Avec un service de médecine aigue gériatrique, voire un service d’imagerie, afin : de réaliser d’éventuels examens d’imagerie dans des conditions optimales pour les résidents, d’hospitaliser le résident si besoin, en évitant un passage par les urgences.

Des protocoles Élaboration et diffusion de protocoles de bonne pratique, en lien avec le médecin coordonnateur et le cadre de santé : Réalisation des examens diagnostiques, BU et ECBU Réalisation d’un sondage itératif Réalisation des soins de sonde Etc. Pour vous aider, des fiches pratiques sont éditées par les CCLIN dans le cadre du Plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins (circulaire interministérielle N°DGS/DHOS/DGAS2009/ 264 du 19 août 2009)

Des sessions de formation Formation des soignants Aux signes d’alerte d’une infection urinaire et aux signes de gravité À la prise en charge de l’incontinence Aux règles d’hygiène et d’asepsie lors des soins, notamment lors des soins de sonde Aux procédures de traitements des matériels utilisés Etc. Proposer des sessions de sensibilisation/formation aux médecins traitants sur le traitement des IU et le bon usage des antibiotiques

Le bon usage des antibiotiques (1) Un enjeu majeur de santé publique La juste utilisation des antibiotiques fait l'objet du Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 , qui prolonge les actions menées depuis 2001 (plan 2001-2005, plan 2007-2010). L'enjeu est de mieux et moins prescrire pour limiter l'apparition de germes résistants. La France est le plus gros consommateur d'antibiotiques en Europe (29,6 DDJ/1000 habitants/jour en 2009). Quarante à 70% des résidents sont traités au moins une fois par antibiotique chaque année.

Le bon usage des antibiotiques (2) Un usage approprié des antibiotiques a 2 intérêts majeurs : Limiter la survenue d’effets indésirables, particulièrement chez les sujets âgés souvent polypathologiques et polymédicamentés. Limiter l’émergence de résistances bactériennes. En soins de suite et en soins de longue durée, l’infection urinaire est la principale source de bactéries multirésistantes (BMR) (ORIG, juin 2009)

Le bon usage des antibiotiques (3) Trois cibles d’action Les médecins prescripteurs Les soignants Les résidents et leurs familles

Le bon usage des antibiotiques (4) Différents moyens d’action (1) Désigner un référent antibiotique dans l’établissement Rédiger et diffuser un guide de bon usage des antibiotiques à destination des médecins prescripteurs Évaluer le niveau de risque infectieux dans l’établissement Évaluer la consommation d’antibiotiques dans l’établissement en lien avec le pharmacien (des outils d'évaluation sont disponibles sur le site du Ministère de la Santé : consommation d'antibiotiques , ICATB ). Contribuer à la surveillance des infections à potentiel épidémique en identifiant et répertoriant les résistances bactériennes dans l’établissement en lien avec le laboratoire d’analyse médicale (voir le site de INVS).

Le bon usage des antibiotiques (5) Différents moyens d’action (2) Organiser des formations et des actions d’évaluation des pratiques Sensibilisation/formation des médecins prescripteurs aux enjeux d’un bon usage des antibiotiques, aux règles de prescription (indications, choix de l’antibiotique, contrôle de l’efficacité après 72 durée du traitement, etc.). Formation des soignants chargés de la délivrance des antibiotiques sur le respect des modalités de la prescription (nombre de prises, mode d'administration, prise effective du traitement). Formation des soignants au repérage des signes d'alerte de non efficacité du traitement ou de survenue d'éventuels effets secondaires.

Le bon usage des antibiotiques (6) Différents moyens d’action (3) Sensibiliser et informer les résidents et leurs proches sur les enjeux individuels et collectifs de la juste utilisation des antibiotiques, notamment par le biais des outils développés par la CNAMTS (brochures, affiches) ou par le médiateur de la république (voir le chapitre « la résistance aux antibiotiques  sur le site securitesoins.fr).

Lutter contre l’incontinence (1) En facilitant l’accès aux toilettes (parcours de circulation dégagé, nombre suffisant et accessibilité des toilettes , signalétique claire). En inscrivant dans le projet d’établissement la proscription des contentions en dehors de certaines situations d’urgence, et la limitation de l’usage des barrières de lit.

Lutter contre l’incontinence (2) En favorisant le savoir-être des soignants : Encourager à la propreté et valoriser les comportements positifs et adopter un comportement neutre en cas de souillure. Répondre vite à l’appel d’une personne pour aller aux toilettes, y compris la nuit. Accompagner, aider la personne si besoin (par exemple en cas de troubles de la mobilité, ou de troubles cognitifs). Prévoir si besoin des sollicitations régulières à aller aux toilettes (mictions programmées). Pour vous aider, une fiche pratique : «  Des mesures simples contre l’incontinence »

Des alternatives au sondage à demeure En cas d’incontinence, mettre à disposition des dispositifs adaptés : Étui pénien (à changer tous les jours) Changes à usage unique Matériel à usage unique pour des sondages itératifs L’incontinence n’est, en aucun cas, une indication au sondage urinaire au long cours. « Le sondage vésical à demeure est associé au risque infectieux maximal. L'absence de geste invasif et tous les moyens alternatifs au sondage à demeure sont significativement associés à des infections urinaires moins fréquentes » Extrait de Surveiller et prévenir les infections associées aux soins - HCSP 2010 

Maintien d’un bon état d’hydratation (1) Rappel Les besoins journaliers de base sont d’environ 1,5 litre/j Les besoins augmentent si : La personne a de la fièvre : elle devrait absorber 500ml d'eau par °C de fièvre au-delà de 37°C pour maintenir un bon état d'hydratation. Si elle mange moins. Si la température extérieure est élevée (été, chauffage). La sensation de soif diminue chez la personne âgée alors que le risque de déshydratation augmente.

Maintien d’un bon état d’hydratation (2) Garantir une température ambiante adéquate (réglage du chauffage, lutte contre la chaleur l’été). Mettre à disposition les moyens nécessaires pour que les personnes puissent boire (carafes, verres, fontaines d’eau, boissons diverses, etc.). Sensibiliser les soignants aux gestes simples favorisant l’hydratation : Solliciter régulièrement la personne à boire Placer en évidence et de façon accessible bouteille, carafe, verre. Proposer diverses boissons en fonction des goûts de la personne (eau plate ou gazeuse, boissons froides ou chaudes, etc.).

Hygiène (1) Le respect des règles d’hygiène est à la base de la prévention des infections, notamment des IU : Maintien d’une hygiène globale des résidents Hygiène des soignants Hygiène des soins Hygiène des locaux, du linge et des déchets

Hygiène Hygiène globale des résidents Maintien d’un bon état nutritionnel (pesée une fois par mois). Toute infection augmente les besoins énergétiques de la personne. La dénutrition diminue les défenses immunitaires. Toilette complète quotidienne, du plus propre au plus sale. Elle précède les soins aseptiques. Ne pas partager les objets de toilette entre résidents (lotions, crèmes, savons, rasoirs, peignes, etc.). Sensibiliser les résidents au respect de l’hygiène des mains. Informer sur l’intérêt de l’hygiène des mains. Inciter les personnes à se laver les mains, notamment à la sortie des toilettes, avant le repas, etc..

Hygiène Hygiène globale des soignants Veiller au respect des recommandations en termes de tenue vestimentaire de base, d’entretien des ongles et de l’absence de bijoux aux mains et aux poignets. Ces recommandations sont inscrites dans le règlement intérieur de l’établissement.

Hygiène Hygiène globale des soins Veiller au respect des précautions standard : hygiène des mains, port des gants, port d’un masque, tenue professionnelle, etc. Veiller au respect des précautions complémentaires si nécessaires. Préférer les dispositifs médicaux stériles à usage unique lorsqu’ils sont disponibles sur le marché.

Hygiène Hygiène globale des soins Les soins de sonde sont réalisés selon les protocoles établis dans l’établissement et conformément aux recommandations nationales Strictement respecter des précautions d’hygiène standard, notamment l’hygiène des mains. Ne pas utiliser de cathéters enduits d’antibiotiques, ne pas instiller d’antiseptiques dans les sacs de recueil d’urines, ne pas ajouter d’antimicrobien au lubrifiant. Respecter le système clos. Assurer une traçabilité des soins de sonde.

Hygiène Hygiène de l’environnement Hygiène des locaux L’entretien des locaux est adapté au niveau de risque infectieux associé au local concerné (matériels, méthodes, produits, fréquence d’entretien). Hygiène du linge Organiser le circuit du linge afin que le linge sale et le linge propre ne se rencontrent pas. Gestion des déchets Définir les procédures de tri des déchets établies dans l’établissement (déchets assimilés aux ordures ménagères, déchets d’activités de soins à risque infectieux – DASRI).

Conclusion En dehors des mesures générales communes à la gestion du risque infectieux, la lutte contre les IU passe par deux mesures phares : Le développement d’une politique antibiotique afin que les IU soient traitées conformément aux recommandations en vigueur. Les traitements antibiotiques abusifs ou mal conduits font des IU la 1ère source de BMR en institution. Limiter au maximum le recours au sondage urinaire, par tous les moyens possibles (mesures organisationnelles de lutte contre l’incontinence, procédés alternatifs au sondage urinaire).

Principales ressources documentaires Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte - Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS 2008. Fiches pratiques CCLIN 2011 sur la maîtrise du risque infectieux en EHPAD. Prévention des infections en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (programme PRIAM) – Consensus formalisé d’experts, ORIG 2009. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins – Recommandations, HCSP 2010. Maîtrise du risque infectieux - manuel d’auto-évaluation, GREPHH 2011