Etude comparative de 4 cancers en France Sein, Col utérin, Colon, Prostate

Incidence et mortalité estimées en France Taux Standardisé Mondial/100 000/an Incidence TSM/ 100 000 Mortalité TSM / 100 000 CCR 2012 42 152 38.4 Hommes 23.7 Femmes 17 722 13.3 Hommes 7.9 Femmes Sein 2012 48 763 88 11 886 15.7 Prostate 2009 53 465 99.4 8950 11.3 Col utérin 2012 3028 6.7 1102 1.8 Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012 Etude à partir des registres des cancers du réseau Francim 07/2013

Cancer colorectal et Dépistage organisé

CCR et dépistage organisé La mortalité par CCR a baissé de 32% en France depuis 22 ans ( Etude SHARE) Elle précède la mise en place du dépistage organisé initié en 2002 et généralisé en 2009 Test Hémocult tous les 2 ans entre 50 et 74 ans , impliquant la pratique d’une colonoscopie en cas de positivité Colonoscopie chez les patients présentant un risque élevé .

D’après le réseau Cochrane ( 2010) prenant en compte 4 essais randomisés 15 décès pour 10 000 patients sont évités en cas de dépistage par hémocult en 15 ans La mortalité passe de 100 / 10 000 à 85 pour 10 000, soit une réduction de risque relatif de 15% et pour les patients dépistés de 25% Le risque cumulé de mortalité à 74 ans par CCR est estimé à 1.61% . Chez les patients dépistés ce risque est de 1.21% Pas de baisse de la mortalité totale

L’évaluation en France en 2011 ( disponible pour 18 départements ) Taux de participation 34% 16 cancers détectés pour 10 . OOO participants 36 adénomes avancés pour 10 000 participants 211 colonoscopie pour 10 000 participants 13 colo pour dépister un cancer 4 colo pour dépister un cancer ou un adénome avancé ( risque de cancer : ¼ ) Si la baisse de mortalité en 15 ans est évaluée à 25% chez les participants, elle devrait être pour l’ensemble de la population concernée de 8%

Pas d’évaluation nationale des événements indésirables dus au DO L’ADECA ( Alsace) après enquête évalue en 2010 : 8/00 événements indésirables graves , dont 1.2 perforations et 5 hémorragies 1 événement pour 1000 colo normales 20 événements pour 1000 néoplasies avancées .

Que conclure pour le dépistage organisé du CCR ? Réduit la mortalité de 25% chez les personnes dépistées Mortalité estimée à 3.5% après 50 ans passe à 2.63 Mais l’adhésion aux tests fécaux est faible ce qui ne permet d’envisager qu’une baisse de 8% de la mortalité sur 15 ans . Au prix d’effets secondaires touchant ceux qui en bénéficient Il faut faire 4 colonoscopies pour dépister une lésion à haut risque ou un cancer La baisse de mortalité précède le dépistage et est liée à des modifications de l’alimentation

Dépistage organisé du cancer du sein

Participation Élevée entre 60 Et 70 ans DO

Il s’agit de projections, les dernières données connues datent de 2006 Elles intègrent la stabilisation de l’incidence en 2005 du fait de la réduction de la prescription de THM 20% des cancers avant 50 ans 5% des cancers avant 40 ans 9% de la mortalité avant 50ans 5125 Déces 31750 Cancers SFTG 12/2011 Congrès de médecine générale Nice 2012

Définition du Surdiagnostic C’est le dépistage précoce d’un cancer qui ne serait jamais devenu manifeste du vivant de la personne, sans dépistage . Il inclut: - Des cancers qui croissent lentement ou plus du tout - Des cancers régressifs - Des cancers chez des personnes décédées d’une autre maladie Le surdiagnostic représente un problème car il implique un surtraitement SFTG 12/2011 Congrès de médecine générale Nice 2012 15

50 -74 ans In Situ On retrouve une évolution parallèle Invasifs Réseau Francim 9 départements BEH 09/2012

+3.9 - +4.7 +0.6 + 0.8% +3.2% -2.2% BEH Septembre 2012

Augmentation progressive de l’incidence du cancer du sein jusqu’en 96 avec décrochage ascendant jusqu’en 2003 , puis diminution jusqu’en 2008 Ces modifications sont plus marquées dans la tranche 50 ans-74 ans qui est soumise au dépistage et exposée au THM +06% par an entre 90 et 96 + 4.7% par an jusqu’en 2003 : Cette période conjugue la double extension du dépistage et du THM - 3.9 % par an de 2003 à 2008marquée par la baisse du THM

Le caractère brutal de ces modifications semble être lié à 2 phénomènes : Extension du dépistage , individuel ou organisé Prescription du THM, qui chute à partir de 2003.

Bleyer A et coll.: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N engl J Med 2012; 367: 1998-2005 Dépistage

Etude basée sur le réseau SEER portant sur 10% de la population américaine durant 30 ans L’augmentation des cancers dépistés à un stade précoce , n’entraine pas une baisse des formes avancées ( dépistage à partir de 1985après 40 ans ) Les formes précoces sont passées de : 112 à 234 pour 100 000 en TSM : + 122 Les formes tardives sont passées de : 102 à 94 pour 100 000 en TSM : - 8 8 des 122 cancers dépistés auraient évolué vers un stade tardif Ce qui représente un surdiagnostic de 114 pour 100 000, soit 31 % des cancers dépistés, soit 70 000 cancers annuels pour les EU

Il faut convoquer pendant 13 ans 665 à 2564 femmes pour éviter Métaanalyse USPSTF 2006 456 000 femmes suivies pendant 13 ans Réduction significative de la mortalité spécifique de 16% ( IC : 9%-23% ) chez les femmes de 40 à 74 ans La Métaanalyse de Gotzsche en incluant la plupart des mêmes essais retrouve le même chiffre Il faut convoquer pendant 13 ans 665 à 2564 femmes pour éviter un décès spécifique Mammographie et Dépistage. Prescrire 05/2006 Tome 26 N° 272 P: 348-1 SFTG 12/2011 Congrès de médecine générale Nice 2012

Métaanalyse du réseau Cochrane Actualisée en 2013 Gotzsche 8 essais incluant 600 000 femmes de 39 à 74 ans 3 essais avec une bonne randomisation ne retrouvent Pas de baisse de mortalité La baisse de mortalité spécifique est de 15% Surdiagnostic évalué à 30% Pour 2000 femmes dépistées pendant 10 ans 1 aura sa vie prolongée 10 en bonne santé seront considérées comme ayant un cancer et subiront des traitements inutiles 200 seront inquiétées à tort et subiront des examens supplémentaires Congrès de médecine générale Nice 2012

Réduction de la mortalité chez les femmes : Les 3 enjeux du dépistage en quantifiant pour 1000 femmes dépistées annuellement pendant 10 ans du plus optimiste au plus pessimiste Réduction de la mortalité chez les femmes : 40 ans de 1.6 à 0.1 50 ans de 3.2 à 0.3 60 ans de 4.9 à 0.5 Risque de faux positif : 390 à 60 ans 690 à 40 ans Risque de surdiagnostic : De 3 à 14 Welch HG et coll. : Quantifying the Benefits and Harms of Screening Mammography. JAMA Intern Med. 2013; publication avancée en ligne le 30 décembre. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13635

Conclusion Actuellement le bénéfice du DO du cancer du sein n’est pas clairement établi . Le surdiagnostic avec sa conséquence, un traitement inapproprié est un problème majeur dont les femmes sont tenues dans l’ignorance Il est important : d’informer les femmes sur les limites et les incertitudes de ce dépistage De démystifier les campagnes d’octobre rose qui laissent croire au femme qu’un cancer dépisté est équivalent à une vie sauvée . Revoir l’existence même du DO Congrès de médecine générale Nice 2012

Dépistage du cancer de la prostate

53 000 Cas 9000 décès en 2009 Introduction du dosage du PSA Progression de 25 / 100 000 à 127 / 100 000 en 2005 puis baisse à 99/ 100 000 en 2009

Etude PLCO ( EU ) Intérêt du dosage du PSA et du TR sur la mortalité Baisse de puissance du fait de la contamination et de la mauvaise observance de la biopsie: dilution de l’effet du dépistage Pas de traitement standard Pas de différence de mortalité Pas de différence entre les 2 groupes concernant les stades de cancer au moment du diagnostic 68 complications pour 10000 tests Inconvénients de l’intervention au regard de l’absence de bénéfice SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

ERSPC des 7 pays (Europe) Hommes de 50 à 74 ans suivis 10 ans Bras dépistage :72 890 Bras contrôle : 89 353 PSA tous les 4 ans avec un seuil à 3 La différence absolue d’incidence en intention de dépister : 3.64-2.93: 0.71pour 1000 NNS: 1408 patients à dépister en 9 ans pour éviter un décès Spécificité du PSA pour une seuil de 3ng/ml : 24% 48 cas de cancers supplémentaires doivent être traités pour éviter 1 décès Les effets secondaires des traitements ne sont pas abordés SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

Dépistage Contrôle CP 1138 718 CP en% 12.7% 8.2% Décès par CP 44 78 Étude de Goteborg Étude randomisée : groupe intervention : dépistage par PSA tous les 2 ans versus groupe contrôle Hommes de 50 à 64 ans 7578 sélectionnés dans le groupe intervention 9952 sélectionnés dans le groupe contrôle Suivi de 14ans Dépistage Contrôle CP 1138 718 CP en% 12.7% 8.2% Décès par CP 44 78 Décès en % 0.50 O.90 Décès par autre cause chez les patients ayant un CP 109 54 Décès totaux 1981 1982 Lancet Oncology 08/2010 725-732

SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

Et pourtant … Malgré les effets négatifs du dépistage Ni la HAS en France ni le USPSTF aux USA ne recommandent le dépistage Et pourtant … En France : Malgré les effets négatifs du dépistage du cancer de la prostate 30% des hommes de plus de 40 ans ont déjà eu un dosage du PSA en 2011 0.53% une biopsie et 0.34 % un cancer

Cancer du col utérin

Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

15 / 100 000 en 1980 6.7/100 00 en 2012

Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

Cancers invasifs et dépistage France 2006 524 cas 24% Absence de frottis 43% Intervalle > 3ans 27% Frottis normal dans les 3 ans 3% Non revues après frottis anormal 3% Cancer malgré traitement d’un CIN Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

3000 nouveaux cas et 1100 décès estimés en 2012 La baisse d’incidence est due à la pratique du frottis et probablement à l’utilisation du préservatif qui protège à 75% de la transmission des HPV Le premier facteur de risque du cancer invasif est l’absence de dépistage qui concerne les femmes des milieux défavorisés La pratique du dépistage organisé réduirait la mortalité par une meilleure utilisation des frottis Il était réclamé par le Haut Conseil de la Santé Publique avant la commercialisation de la vaccination On a choisi de développer celle-ci au dépens du DO, avec un rapport bénéfices-risques incertain L’interet de l’industrie a primé sur la santé publique