Radiothérapie en neuro-oncologie F. Fauchon, C.H.E. Nice

Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le Glioblastome Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le Glioblastome du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes: gtv, ptv. Systèmes de contention. Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée.

gtv, ptv - définition du volume tumoral macroscopique (GTV) et du volume cible anatomoclinique (CTV) : données scanner et IRM (Mizumoto 2009, Kantor 2005, MD Anderson). - Les nouveaux moyens d'imagerie (séquences nouvelles en IRM, spectroscopie volumique, plage hyper métabolique en PET…) peu utilisés. - les marges prise en compte de la présence de cellules malignes isolées au sein de l’œdème entourant la tumeur, ou dans les structures adjacentes.

gtv, ptv

Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

Contention et table Masque avec empreinte dentaire. Platine en bout de table libérant l’espace d’irradiation. Réglage de 6 degrés de liberté sur la platine.

Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB: du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes Systèmes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

La RT avec modulation d’intensité La radiothérapie avec modulation d'intensité (RCMI) est une évolution de la RT conformationnelle (RTC3D). Elle repose sur le principe du planning inverse. En pratique, on fixe des objectifs de dose à atteindre dans les volumes cibles et la dose à ne pas dépasser dans les organes sains ( »critiques »). De cette distribution de dose sont déduits la forme des champs d’irradiation et leur profil. A la différence de la RTC3D, ce profil n’est pas uniforme mais modulé.

La RT avec modulation d’intensité Cette technique permet une haute conformation de la distribution de la dose au volume et une meilleure protection des organes à risque notamment à proximité du volume à traiter. Soit en faisceaux fixes, la modulation étant réalisée en utilisant le mouvement des lames (RCMI step and shoot/Sliding Window) soit en ARC IMRT (VMAT ou Rapidarc) en utilisant à la fois le déplacement des lames, le déplacement en rotation de la source et un débit de dose variable . Les escalades de dose permises par ces techniques (jusqu'à délivrer 90 Gy Chan et al., 2002): pas de différence de survie.

Dosi 3D Dosi VMAT

Comparaison HDV histogramme dose volume pour quelque volumes

Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

Radiothérapie des tumeurs cérébrales: le GB du 3D au VMAT +IGRT Définition des volumes Systemes de contention Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

Un scanner embarqué sur l’appareil permet de contrôler le positionnement

Contrôle avant RT Décalage<au mm

Contrôle après RT Décalage<au mm

Radiothérapie des métastases cérébrales. indications tableau pauci métastatique Techniques Résultats

Radiothérapie des métastases cérébrales indications tableau pauci métastatique Techniques Résultats

Recursive Partitioning Analysis (RPA Classes) Covariable classe 1 classe 2 classe 3 OMS 0 - 1 0 - 1 2 - 3 T primitive et contrôlée ou non contrôlée âge et < 65 ou > 65 métastases et cerveau seul ou autres Gaspar L et al. : Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 37 : 745-751, 1997

Radiothérapie des métastases cérébrales indications Techniques Résultats

Gammaknife

Radiochirurgie accélérateur (Nice) Dosimétrie

Cyberknife

Radiothérapie des métastases cérébrales indications Techniques Résultats

primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts Essai EORTC 22952-26001 phase III OMS 0-1 1 à 3 met. cérébrales primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts RT encéphale in toto 30 Gy/10 F chirurgie ou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm Surveillance

Essai EORTC 22952-26001 Pas de bénéfice du WBRT : ni en indépendance fonctionnelle, ni en survie.

Récidive dans le site opératoire

Série de 406 cas consécutifs: traitement initial Chirurgie 94 cas (79 met unique Chriurgie seule 25 cas) Radiothérapie stéréotaxique 69 (44 seule) RT encéphale 305 (25 avec SRT)

Epidémiologie nombre de métastases 1 à 3 métastases cérébrales: 303 (75% des cas) 1 métastase: 190 (47% des cas) Essai EORTC: 52 cas (91 éligibles) Présence de métastase en dehors SNC: 180 (44%)

Le transfert de paradigme Historique Nouveau Paradigme Paradigme Treatment: WBRT Radiosurgery Cause death: Brain disease Systemic disease But palliation fonction

2ème récidive à 7 ans en territoire irradié RS dose unique masque brainlab IRM 3 mois

Leuco encéphalopathie radique 2 ans 4,5 ans 6 ans

radionécrose meta radiolésion radiolésion radiolésion

Essai EORTC 22952-26001 phase III OMS 0-1 1 à 3 met. cérébrales primitif contrôlé ou contrôlable 360 pts RT encéphale in toto 30 Gy/10 F chirurgie ou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm Surveillance

Conclusion Guérison possible? tableau pauci métastatique cancers: sein colon rein mélanome