Hépatites virales Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin Gros problème de santé publique Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus) Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin VHA Picornavirus Orale ARN-sb - + VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + + VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ - VHD Viroïde Sang ARN-sb + - VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - - VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

Virus de l ’hépatite A Famille des picornaviridae, genre hépatovirus Virus à ARN monocaténaire, polarité positive, 8000 pb Taille 27 à 32 nm, non enveloppé 1 seul sérotype, existence de variants (10-20%) Très résistant, quelques semaines dans le milieu extérieur, résiste à la chloration habituelle des eaux de boisson TROPISME HÉPATIQUE

Epidémiologie du VHA (1) L’homme est le seul véritable réservoir de virus Répartition mondiale Excrétion dans les selles + Transmission oro-fécale ++ Transmission directe (mains sales ou contact avec les selles) Transmission indirecte par voie digestive en ingérant boissons ou aliments contaminés (fruits, coquillages) Grande contagiosité : résistance et concentration élevée dans les selles (incidence des cas secondaires : 10-20%) Propagation intra-familiale ++

Epidémiologie du VHA (2) forte prévalence dans les pays à faible niveau de vie (100% séroprévalence enfants africains <10 ans, 99% femmes enceintes africaines en 1991) faible prévalence dans les pays industrialisés diminution de la prévalence au cours du temps, meilleur niveau socio économique, mesures d’hygiène séroprévalence de 50% en 78 à 10% en 2000 chez les adultes de 20-25 ans identification de groupes à risque voyageurs, personnels soignants, personnels et enfants des crèches, éboueurs, employés des stations épuration...

Evolution clinique après infection par le VHA Formes asymptomatiques ou anictériques Formes ictériques Guérison complète Formes chroniques Mortalité par rapport -à toutes les infections - aux formes ictériques - > 40 ans Enfants - 5ans Adultes 90-95% 25-50% 5-10% 50-75% 99% 0% 0,1% 0,5% 2,1%

Paramètres biologiques - Hépatite A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 24 IgM HAV IgG HAV Transaminases Semaines Ictère VHA Sang VHA Selles Ag foie Symptômes Pas de passage à la chronicité Incubation 3 semaines Contagiosité avant l ’apparition de l’ictère

Diagnostic virologique du VHA (1) 1. Direct : 0 culture très difficile non utilisée recherche de virus dans les selles par microscopie électronique par ELISA Détection du génome par PCR-ARN 2. Indirect : SÉROLOGIE ELISA IgG anti-VHA IgM anti-VCA (importantes dans la primo-infection) Séroprévalence diminue actuellement

Diagnostic virologique du VHA (2) Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est évoqué : devant des signes cliniques ou biologiques d'hépatite (séjour récent) dans une zone endémique (contage familial ou professionnel) Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence d'IgM anti-VHA L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 nouveaux cas / an

Vaccin anti-VHA récemment développé et disponible Vaccin inactivé “Havrix” nécessité de définir la population ciblée (voyage en zone d’endémie ou + largement) + MESURES D ’HYGIÈNE

Virus de l’Hépatite E ED 2004

Virus de l’Hépatite E Virus nu, à ARN, proche des calicivirus. Endémo-épidémique dans les PVD, cantonné à des foyers de précarité, introduit sporadiquement dans les pays développés à la faveur de voyages Transmission oro-fécale (eau souillée, directe « mains sales ») Responsable d’affections aigues sévères responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée (mortalité = 1-3% chez l’Ad, 10-20% chez femmes enceintes) Facteur de gravité = co-infection par un autre virus responsable d’hépatite Diagnostic = Indirect ELISA IgM anti VHE : détectables jusqu’à 3 mois après infection IgG anti VHE : fréquemment détectables dès la phase aigue Cinétique de disparition des Ac très variable d’un sujet à l’autre Pas de traitement Prévention : hygiène, pas de vaccin ED 2004

Virus de l’Hépatite E: Hétérogénéité génomique des HEV (Arbre phylogénique proche des Togaviridae: virus Rubéole)

Virus de l’Hépatite E ED 2004

HEPATITES B

Hépatites virales Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin VHA Picornavirus Orale ARN-sb - + VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + + VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ - VHD Viroïde Sang ARN-sb + - VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - - VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

LE VIRUS DE L’HEPATITE B FAMILLE : Hepadnaviridae, seul représentant humain •VIRUS RESISTANT : - 7 jours dans l’environnement - pendant 5 mn à 100°C, 10 h à 60°C - à la congélation. 360 millions de sujets porteurs chroniques dans le monde Homme = seul réservoir de Virus Capable d’infection persistante 2

RÉPLICATION VIRALE Particules de Dane : 42 nm, virus entier, infectieux Sphérules ou tubules : 22 nm Excès d ’antigène Hbs 1 000 à 10 000 fois plus abondantes 16 16

Situation endémique, Répartition mondiale L’Hépatite Virale B : Problème de Santé Publique Mondial Majeur >2 milliards personnes exposées 360 millions porteurs chroniques Zones de forte endémie : Afrique, Asie:10% porteurs chroniques dans certaines régions. Transmission périnatale de l'infection due au portage chronique de la mère Zones de faible endémie : pays industrialisés: infection acquise age adulte France : taux de portage chronique (100 000 personnes) 1000 nouveaux cas d’hépatite chronique / an 15 cas d’hépatite fulminante / an 5

Mode de transmission du VHB transmission parentérale (transfusions) transmission voie percutanée (toxicomanes) transmission par voie sexuelle (multiples partenaires) transmission materno-foetale (pernatale) transmission intra-familiale (contact étroit, salive, virus relativement stable dans environnement) les deux derniers modes de contamination dominent dans les pays en voie de développement

Evolution différente selon l’age d’infection Pays de faible endémie Pays de forte endémie Infection age adulte Infection dans l’enfance Evolution vers la chronicité 5%hépatite chronique 80% hépatite chronique Entretien de l’épidémie

Transmission verticale du VHB (1) 1. ante - natale : peu ou pas de transmission pendant la grossesse 2. ante - partum : responsables d'infections congénitales. ne concernent que les enfants nés de mères AgHbe + 3. per- natale : MODE DE CONTAMINATION DOMINANT au moment de l'accouchement 4. post-natale : Transmission par allaitement au sein puis transmission horizontale pendant la petite enfance (mère Ag Hbs+)

Transmission verticale du VHB (2) Taux de transmission varie avec le statut sérologique de la mère AgHbs+, AgHbe+, ADN+ = 95 à 100% AgHbs+, Anticorps antiHbe+, ADN- = 10 à 20% Risque d'évolution chronique de l'enfant variable en fonction de l'age d'infection (cf courbe) PREVENTION +++ : urgence néonatale gglobulines dans les 72 heures Vaccination 1°dose

Le Génome du VHB Virus à ADN de 3,2Kb partiellement double brin (brin + court) 4 ORF Chevauchantes Enveloppe AgHBc, AgHBe Polymérase, HBX (Transactivateur oncogènes cell, Transactivateur transcrits viraux) Rétro Transcription 5

CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE : EXISTENCE D’UNE ÉTAPE DE TRANSCRIPTION REVERSE D’UN ARN Etape de retrotranscription 13

Histoire naturelle de l'infection virale B Incubation : 6 sem à 6 mois 70% asymptomatique 30% symptomatique 1% fulminante TH Contage Hépatite aiguë 90-95% 5-10% Guérison Ag HBs- AntiHBs+ & HBc+ Infection chronique Ag HBs+ 70% Hépatite chronique 30% 20% Cirrhose CHC Portage sain 20% (3-5%/an) 1

Physiopathologie VHB (1) Virus à tropisme hépatocytaire mais peu cytotoxique Intensité du conflit virus-réponse immunitaire détermine la gravité de l'infection et le polymorphisme de l'hépatite B lymphocytes T : destruction des cellules infectées lymphocytes B : production Acs neutralisant les virus circulant

(réponse intense, polyclonale, Multispécifique) CD8+ HBV Tolérance immune Phase de clairance Hépatite chronique CD8+ HBV Seroconversion Guérison (réponse intense, polyclonale, Multispécifique) CD8+ HBV HBV CD8+ Hépatite fulminante Cytotoxicité massive

Diagnostic Virologique du VHB MARQUEURS DIRECTS de la réplication virale - Ag HBs (tres immunogène) - Ag HBe (marqueur de replication) - ADN viral (PCR ou hybridation) - Ag HBc intra-hépatocytaire MARQUEURS INDIRECTS liés à la réponse immune - Ac anti HBs - Ac anti Hbe (arrêt de la Xtion virale) - Ac anti HBc IgM - Ac anti HBc IgG - 15

Taux relatifs des marqueurs Convalescence Phase Incubation Phase aiguë précoce tardive Ag HBs Anti-HBs Tests importants Ig M anti-HBc Ig G-Anti-HBc 1 2 3 4 5 6 7 8 ADN Particules VHB Anti-HBc Taux relatifs des marqueurs IgM anti-HBc Ag HBs Anti-HBs Ag HBe Anti-HBe Seuil de détection Mois après exposition Transaminases Symptômes 1 2 3 4 5 6 7 8 Evolution des marqueurs après une hépatite aiguë d’évolution favorable

Profils et marqueurs clés de l'infection par le VHB Ag HBs Anti-HBs IgM HBc Anti- HBc AgHBe Anti-HBe ADN-VHB Aiguë + +/- Guérie + (-) - Vaccination (>10UI/L) Chronique 6 mois Active inactive Indétect. Mutant pré-core

ADN du VHB-Indications Dépistage, détection précoce de l’infection Distinction entre porteurs sains d'Ag HBs et porteurs chroniques asymptomatiques Détermination des patients porteurs chroniques candidats à un traitement antiviral Détection des virus mutants pré-C : Ag HBe négatif Réactivation du VHB en particulier chez les immuno-déprimés Marqueur d’efficacité thérapeutique 22

Détection/quantification de l’ADN Extraction ou purification Amplification de la cible Amplification du signal ARN ADN bDNA TMA PCR

PCR compétitive (LCx et Monitor) ADN VHB Standard Interne (IS) Mêmes amorces 2 produits d‘amplification Détection 2 sondes différentes

Versant HBV DNA 3.0 : principe Sondes marquées hybridées à l’Amplificateur Molécules d’Amplificateur* Pré-amplificateur Label Extender (LE) Microplaque Capture Extender (CE) Sonde de Capture Augmentation de sensibilité et de spécificité / version 1.0

PCR « temps réel »: TaqMan   Q R

PCR temps réel : Gamme de quantification - technologie « Taqman » 10000 copies 5 copies

Performances des tests moléculaires “Seuil clinique” 100,000 Cobas TaqMan (Roche) LCx HCV RNA (Abbott) Quantiplex 1.0 (Chiron) Versant 3.0 (Bayer) Monitor (Roche) copies 109 107 105 103 10 200 20 1 100 10000 pg 2,5 UI 2.108 2.106 2.104 2.102 2

Variabilité naturelle du VHB Taux de mutation: 2 x 10-4 /site/an Quasispecies Génotypes F A D E G B C

Mutants pré C VHB Codon stop Région pré-C Région C ARNm de l'AgHBe, 2449 1814 1901 ADN VHB Région pré-C Région C ARNm de l'AgHBe ARNm de l'AgHBc Mutation A 1896 1901 Codon stop ARNm de l'AgHBe, interrompue au Codon 1896 ARNm de l'AgHBc

Mutants pré-C du VHB Incapacité à sécréter l’AgHBe du fait d’une mutation dans la région pré-C 40 à 80% des hépatites chroniques dans le Bassin Méditerranéen sont dûes à des virus mutants pré-C Le mode de transmission est similaire à celui de la souche sauvage (sexuelle, toxicomanie, TMF…) Fréquence plus élevée des hépatites aiguës sévères et fulminantes ??? France : apparition après plusieurs années d’évolution d’une hépatite B chronique par accumulation de mutations aléatoires Attention : profil sérologique particulier sans AgHbe

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION CHRONIQUE À VHB AgHBe Anti-HBe ALAT ADN-VHB sauvage Mt pré-C

Traitement du VHB antiviraux immunomodulateurs Lamivudine/FTC Adefovir Objectifs : arrêt de la Xtion virale, amélioration histologique, diminution de survenue des complications (Cirrhose, Carcinome HC) Traitements Traitements antiviraux immunomodulateurs Lamivudine/FTC Adefovir Tenofovir puissant inhibiteur de RT arrêt Xtion virale dans 95 % mais échappement Interféron- arrêt durable Xtion virale dans 30 % Vaccinothérapie Transfert passif d’immunité

Limites de la lamivudine échappement (mutation YMDD) 832 RNaseH RT TP spacer Y63 1 a.a. 421 600 NTP binding catalysis template and primer positioning YMDD A B C D E 17

Incidence des résistances chez les patients traités par ADV ou LAM 80% 70% LAM (YMDD)1 70% ADV 2 (N236T et A181V) 60% 53% Incidence de la résistance 50% 42% 40% 30% 24% 18% 20% 3.9% 2% 0% 10% 0% 1an 2 ans 3 ans 4 ans 1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:687 2. Qi X. et al. J. Hepatol 2004 ; 40 (suppl.1) : 20.

Prévention du VHB Transfusion et donneurs d’organes : recherche Ac anti-HBc et Ag HBs Mesures prophylactiques hygiène : porteurs chroniques éducation personnels de santé (hémodialyse....) vaccination

Vaccin anti-VHB Premiers essais chez l’homme (1975) préparation d’Ag HBs à partir de porteurs chroniques du VHB (dérivés du plasma) Vaccins recombinants (1985) Ag HBs ou Ag HBs + pré S fabriqué par génie génétique (vaccin levure ou CHO) 2 schémas d’administration (0, 1, 6 ou 0, 1, 2, 12) professionnels de santé, patients à risque, nouveau-nés de mère Ag HBs + incitation à la vaccination des nouveaux nés Diminution des hépatites B aiguës, chroniques et des cancers primitifs du foie.

Evolution du nombre d'hépatites B professionnelles en France (Régime Général de la Sécurité Sociale) après introduction du vaccin Cas 700 500 100 1981 (vaccin) 1992 (76)

Incidence annuelle pour 100 000 0, 70 0, 57 Incidence annuelle pour 100 000 0, 36 Années 1981 1994 1996 Adultes 1988 Enfants : école secondaire 1997 Enfants : école primaire Enfants : âge préscolaire 1996 Nouveau-nés : tous 1984 Nouveau-nés : de mère HBsAg+ Incidence de l’hépatocarcinome à Taïwan

HEPATITES D

Virus

Virus de l’hépatite D Structure : virus défectif, incapable de se répliquer de manière autonome nécessité d'un virus "helper" : HBV virus à ARN monocaténaire utilise comme enveloppe la protéine Ag HBs du virus HBV (permet la transmission de cellule à cellule et de sujet à sujet) réplication autonome Epidémiologie et mode de contamination se superposent Porteurs d ’Ag HBs infectés par HDV : 5% Transmission par voie sanguine (pb toxicomanes)

Ag HBc Ag HD s L Ag HBs ARN ADN polymérase 42 nm 22 nm 37 nm Virus de l'hépatite B particules vides Virus de l'hépatite D

Clinique

Quand rechercher une hépatite D ? En pratique : recherche des marqueurs delta chez tout porteur d'AgHBs OU hépatite aigüe chez porteur chronique AgHBs hépatite aigüe sévère survenant chez un sujet à risque (hémophile, toxicomane, venant de zones d'endémie) rechute d'une hépatite B aigüe

Prévention La vaccination contre le virus de l’hépatite B protège d’une infection par le virus delta

Hépatites virales Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin Gros problème de santé publique Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus) Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire cirrhose et CHC LES VIRUS RESPONSABLES Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin VHA Picornavirus Orale ARN-sb - + VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + + VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ - VHD Viroïde Sang ARN-sb + - VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - - VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

HEPATITES C

Virus de l’hépatite C Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles étaient nonA / nonB Découverte du virus en 1989 (Choo et al.) Premier virus mis en évidence par des techniques de biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire.

Virus ARN sb polarité positive

Cycle réplicatif du VHC mal connu, homme seul hôte naturel Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie humanisé Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV) Rôle du récepteur au LDL évoqué absence de système de réplication ou de culture in vitro efficaces (essai sur cellules hépatocytaires : réplication transitoire) Tropisme hépatocytaire Possibilité d'infection des monocytes, macrophages, lymphocytes

Cycle de multiplication du HCV (Flavivirus – virus ARN  –enveloppé) Q U E Décap- sidation Synthèse de protéines Protéines structurales Assemblage Péné- tration Attachement Libération Protéines non structurales (ARN pol) ARN ARN ARN ARN Cytoplasme Réplication de l'ARN viral Noyau Récepteur CD81, LDL

Variabilité du VHC Production de 1010 particules virales par jour Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-réparatrice Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de l’hôte présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune Classification génotypique 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...) existence de génotype différents en fonction des pays et des groupes à risque Importance du génotype pour la réponse au trt

Répartition géographique des différents sous types 1a, 1b, 3 1a, 1b,2 3, 4 1a, 1b+++ 2, 3 1b+++ 1a, 2 2 4 4 1a : < 50 ans, IVDU 1b : > 50 ans, Transfusés 3 : IVDU 4 : IVDU, nosocomiale

Epidemiologie du VHC Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde) 3 zones de prévalence : zone de faible prévalence (<0,5%) pays scandinaves, Canada, Suisse zone de prévalence intermédiaire (1%) USA, Europe de l'Ouest zone de forte prévalence (>2% 10%) Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées) dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique 30% chez coinfectés VIH

Transmission du VHC Parentérale : 60 à 70% post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire des dons du sang Jan 90) percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés (20%) Sexuelle < 5% Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-infection VIH-VHC) Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..) Autres : acupuncture, tatouage, piercing... Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie indéterminée

VHC et santé publique Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de: 10 à 20 % hépatite aiguë 70 à 80 % hépatite chronique 40 % carcinome hépato-cellulaire 30 % transplantations hépatiques L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an diminution du risque résiduel transfusion sanguine (1/515 000 dons) diminution de la transmission nosocomiale La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission

Histoire naturelle - Hépatite C 4 à 12 semaines 90% asymptomatique 10% symptomatique Rares hépatites fulminantes Contage Hépatite aiguë 20% 80% Guérison Infection chronique > 95% Hépatite chronique < 5% 10 à 20% CHC Cirrhose Portage sain 3 à 5% par an Facteurs prédictifs : Alcool Age > 40 ans Immunodépression

Diagnostic du VHC (1) Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° génération Recherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales) Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents

Test ELISA COMMENT DEPISTER ? 1 test ELISA de 3° génération si ELISA +, il est prudent de confirmer sur un deuxième prélèvement si ELISA douteux, recherche directe du virus par PCR qualitative

Qui dépister ? Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant) Don du sang, don d’organes Campagne de dépistage massif

Test de validation de type RIBA Support Témoin niveau I SOD NS5 C22(P) C33C C100 (p) Témoin niveau II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Critères d'interprétation positif si 2 Ag ou plus sont reconnus négatif si aucun Ag n'est reconnu indéterminé si un seul Ag est reconnu (séroconversion, immunodépression, faux+) moins sensible que les ELISA 3° génération, utilisation discutée depuis l'apparition des tests permettant un diagnostic direct

Cinétique des anticorps anti-VHC Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister

Limites des tests sérologiques Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines) Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs Intérêt des méthodes de biologie moléculaire

Diagnostic du VHC Marqueur direct Techniques de biologie moléculaire RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml) RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml) Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/ml) RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml) Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie). Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique)

Tests de Biologie Moléculaire Virus, bactérie ou cellule Cible ARN RT-PCR bDNA RT-PCR-temps réel Ajouter primers & enzymes Ajouter sondes et ADN branché Copies (ADN) Plusieurs sondes de détection par cible 1 sonde de détection par copie amplifiée 1

Co amplification HCV et CI ARN VHC ARN Contrôle interne Amorces RT Taq.. Co amplification HCV et CI Détection en microplaque ou en tubes avec des sondes spécifiques du VHC ou du contrôle interne

Sondes* marquées et Amplificateur* Technologie bDNA 3.0 Sondes* marquées et Amplificateur* Pré-amplificateur* ARN cible Label Extender* (LE) Capture Extender (CE) Sonde de Capture Microplaque * réactifs contenant IsoC/IsoG 16

Indications de la PCR VHC Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases) Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique Sérologie indéterminée Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+ Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang Suivi de traitement

Typage du VHC SEROTYPAGE technique ELISA, mise en évidence des anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type) GENOTYPAGE analyse de profil après digestion du produit amplifié par enzymes de restriction séquençage hybridation avec des sondes spécifiques des types différents = INNOLIPA HCV II

Innolipa Produit PCR dénaturé SONDE - ADN SUBSTRAT CHROMOGEN (NBT) (BCIP) PRECIPITE Produit PCR dénaturé 3' PHOPHATASE ALCALINE STREPTAVIDINE BIOTINE 5' SEQUENCE CIBLE AMPLIFIEE SONDE - ADN TTTTT AAAAA BANDE DE NITROCELLULOSE

Génotypage HCV Indication : Avant mise sous traitement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Génotype 2 Génotype 1b Génotype 3 Génotype 1a Génotype 4 Indication : Avant mise sous traitement Prédictif de la réponse au trt

Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC élévation des transaminases sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre sérologique) intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation intérêt de la PCR qualitative En cas de guérison : négativation de l'ARN viral normalisation des transaminases disparition possibles de certains Acs (persistance anti-c22, anti-c33) Surveillance à long terme des transas et de la PCR

Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative Hépatite chronique avec transas et PCR+ surveillance clinique et biologique PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel traitement si trt : faire une PCR quantitative et un typage du virus Hépatite chronique avec transas normales et PCR + PBH discutée

Traitement des hépatites C Moments des traitements antiviraux Contage Hépatite aiguë 30% 70% Traitement Guérison Infection chronique > 95% Hépatite chronique 10 à 20% CHC Cirrhose 3 à 5% par an Traitement

Interféron- et Peg IFN Propriétés antivirales non spécifiques, immunomodulatrices et antiprolifératives augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral activation protéine kinase arrêt assemblage des ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales augmentation expression des molécules classe I reconnaissance par les cellules T cytotoxiques maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne Ribavirine

Traitement des hépatites C La combinaison ribavirine/interféron-naïfs p < 0.001 p = 0.01 n = 1744 60 55 51 50 41% 56% Peg IFN 40 % de pts HCV ARN indétectable 33 29 29 30 20 16 10 6 End of treatment End of follow-up IFN-R 48w IFN-R 24w IFN 48w IFN 24w Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

Traitement des hépatites C La combinaison ribavirine/interféron-naïfs % réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique Combinaison ribavirine/interféron interféron/placébo 24 semaines 48 semaines 48 semaines Génotype 1 17 29 (50%) 10 Génotype non 1 67 (80%) 65 31 ARN > 2 M 27 38 10 ARN < 2 M 44 46 30 Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

Précautions à prendre en cas d’hépatite C dans la prise en charge médicale règles universelles d’hygiène décontamination du matériel d’endoscopie (glutaraldéhyde 2% 20 minutes) mise à disposition de matériel à usage unique chez les toxicomanes dans l’entourage d’une personne infectée risque de transmission sexuelle faible éviter le partage des objets de toilette