Epidémiologie, prévention et dépistage Catherine Hill et Laureen Majed Institut Gustave Roussy catherine.hill@gustaveroussy.fr

Epidémiologie Étude de la fréquence des maladies dans les populations (nombre de cas, nombre de morts) Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, facteurs génétiques … 3

Le cancer en France 355 000 cas de nouveaux cancers, estimation 2012 (Source : Institut de Veille Sanitaire) 200 000 chez l’homme 155 000 chez la femme 152 000 décès par cancer observés en 2011 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès) 89 000 chez les hommes 63 000 chez les femmes

Comparer les nombres est une erreur Décès par cancer: 106 000 152 000 + 43% Population 50 millions 63 millions +27% 3

La population a aussi beaucoup vieilli Le risque de mourir d’un cancer augmente beaucoup avec l’âge : À 30 ans 10 pour 100 000 A 50 ans 100 pour 100 000 A 70 ans 1000 pour 100 000 Taux pour 100 000 : élimine l’effet de l’augmentation de la population Taux standardisé, calculé en appliquant les taux observés par âge à une population standard : élimine les effets du vieillissement.

L’incidence , c’est-à-dire la fréquence des nouveaux diagnostics, a augmenté jusqu’en 2005 chez les hommes et chez les femmes. alors que la mortalité diminue depuis 1986 chez l’homme et depuis 1960 chez la femme

91% de l’augmentation entre 1980 et 2005 = cancer de la prostate 42% de l’augmentation entre 1980 et 2012= cancer du sein 20% de l’augmentation = cancer du poumon

Avantages et inconvénients de ces indicateurs Mortalité Observée, existe depuis 1950 Moins dépendante des pratiques diagnostiques, inchangée si surdiagnostic Dépend de l’incidence actuelle et passée Dépend de l’efficacité des traitements Incidence Estimée, dépend de la méthode d’estimation, existe depuis 1980 Dépend des pratiques diagnostiques, donc sensible au surdiagnostic Sensible aux modifications d’exposition (Traitement de la ménopause et cancer du sein) Indépendant des traitements

La mortalité par cancer diminue de 1,8% par an depuis 1992 chez l’homme de 1% par an depuis 2005, et de 0,6% et 0,7% par an de 1963 à 2005 chez la femme

La mortalité diminue Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires en 1988 chez l'homme, et en 2002 chez la femme, essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer 3

Nouveaux cas de cancer chez l'homme, estimations 2012 Prostate 53 000 27% Poumon 28 000 14% Colon-rectum 23 000 12% Bouche, pharynx, larynx 11 000 5% Vessie 9 500 5% Lymphome non Hodgkin 9 500 5% Rein 7 800 4% Foie 6 900 3% Pancréas 6 000 3% Mélanome 5 400 3% Autres ……. 19% Total 200 000 100% 12

Nombre de décès par cancer chez l'homme, en 2011 Poumon 22 300 25% Colon-rectum 9 300 11% Prostate 8 800 10% Foie 5 700 6% Pancréas 4 700 5% Bouche, pharynx, larynx 4 300 5% Vessie 3 900 4% Leucémies 3 100 4% Rein 3 100 3% Œsophage 3 000 3% Autres ……. 24% Total 89 000 100% 21

Nouveaux cas de cancer chez la femme, estimations 2012 Sein 49 000 31% Colon-rectum 19 000 12% Poumon 11 000 7% Corps utérin 7 300 5% Lymphome non Hodgkin 7 100 5% Thyroïde 5 900 4% Mélanome 5 700 4% Pancréas 5 700 4% Leucémies 5 100 3% Ovaire 4 600 3% Autres ……. 22% Total 155 000 100% 13

Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2011 Sein 11 500 18% Colon-rectum 8 400 13% Poumon 7 600 12% Pancréas 4 600 7% Ovaire 3 500 5% Leucémies 2 500 4% Foie 2 200 3% Lymphome non Hodgkin 2 000 3% Endomètre 1 800 3% Estomac 1 700 3% Rein 1 600 2% Autres ……. 27% Total 63 000 100% 22

La mortalité par cancer diminue Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes : la plupart diminuent, quelques unes augmentent 3

Hommes : évolution de la mortalité par cancer Variation annuelle Récente - 1% Baisse observée dans les années récentes pour 7 des 8 localisations Hausse pour le cancer du pancréas L’ensemble de ces localisations représente 73% des 89 000 décès par cancer chez l’homme en 2011 + 0.3% - 4% - 2% - 3% - 1%

Hommes : Plus grandes variations de la mortalité par cancer entre 1990-2011 Localisation Taux p. 100 000 Variation 1990-2011 1990 2011 Bouche, pharynx, larynx, œsophage 46 19 -27 Prostate 32 18 -14 Autre et mal défini 30 16 Poumon 70 58 -12 Côlon, rectum, grêle 22 -8 Estomac 14 7 -7 Peau 2,6 3,4 0,8 Os 1,7 0,9 -0,8 Pancréas 11,3 11,8 0,5

Femmes : évolution de la mortalité par cancer +1% +4% -2% -3% -1% Variation annuelle Récente Femmes : évolution de la mortalité par cancer Baisse observée dans les années récentes pour 7 de ces 9 localisations : sauf Poumon et Pancréas L’ensemble de ces localisations représente 71% des ~ 63 000 décès par cancer chez la femme en 2011 -2% -1%

Femmes : Plus grandes variations de la mortalité par cancer entre 1990-2011 Localisation Taux p. 100 000 Variation 1990-2011 1990 2011 Poumon 8 16 +9 Sein 29 22 -6 Côlon, rectum, grêle 18 13 -5 Autre, mal défini 12 7 Estomac 6 3 -3 Utérus, col et corps -2 Ovaire 9 Péritoine 1 Pancréas +2

Baisse de 2,8% par an depuis 1988 chez les garçons Baisse de 2,9% par an depuis 1978 chez les filles

Et ailleurs? Site du Centre International de Recherche sur le Cancer de l’OMS http://globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx

Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :

Objectif Évaluer le nombre de cas et le nombre de décès par cancer attribuables aux expositions certainement cancérogènes en l’an 2000, en France

Méthodes Ces nombres sont estimés à partir du calcul de la fraction attribuable qui est la proportion (%) des cancers attribuable à l’exposition à un facteur de risque

La prévalence de l’exposition au cancérogène en France P et 1 Risque relatif : RR chez les exposés, 1 chez les autres RR P 1- P La Fraction Attribuable (FA) est la proportion d’un cancer que l’on peut attribuer à une exposition cancérogène donnée. Les fractions attribuables ont été estimées en général à partir de : La prévalence de l’exposition au cancérogène en France P et Le risque relatif de cancer RR chez les sujets exposés à ce cancérogène par rapport aux sujets non exposés (facteur de multiplication du risque) Prévalence de l'exposition P Fraction attribuable :

Facteurs de risques étudiés Tabac Alcool Infections Facteurs professionnels Surpoids, obésité Inactivité physique Hormones (Traitement ménopause, Contraceptifs oraux) Rayons ultraviolet Facteurs reproductifs Certains polluants (tabac passif, amiante résidentielle)

Causes connues de cancers Le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC), qui dépend de l'OMS, classe les substances ou expositions en : - certainement cancérogènes pour l'homme - probablement " " " - possiblement " " " - inclassable - probablement non cancérogène pour l'homme Liste à jour sur www.iarc.fr

Estimation des risques de cancer en prenant dans l’ordre : Une synthèse publiée de l’ensemble des études Une synthèse de l’ensemble des études réalisée pour les besoins du travail Des risques estimés dans des études de cohorte dans lesquelles on interroge des individus sur leur exposition, on les suit et on compare les risques en fonction des expositions Des risques estimés dans des études cas-témoins dans lesquelles on compare l’exposition de malades atteints de la maladie étudiée à l’exposition de témoins

Données sur l’exposition aux facteurs de risque en France Recherche systématique des données disponibles pour la France, publiées ou non, et ensuite sélection d’une source de données, en prenant dans l’ordre : Enquête sur échantillon représentatif de la population française Enquête sur un échantillon de la population française dont la représentativité est incertaine Population d’une étude de cohorte Sujets témoins des études cas-témoin

Exposition aux facteurs de risque combien d’années avant 2000 ? Pour tous les facteurs de risque, exposition en 1985, ou autour de 1985 SAUF pour: Traitement de la ménopause et contraceptifs oraux: usage actuel Facteurs reproductifs: différence entre année 1980 et 2000 Rayons ultraviolets: comparaison avec population non affectée par les rayons UV

Résultats

(surface proportionnelle au nombre)

Mortalité par cancer Cause Fraction attribuable Tabac 24% Alcool 7% Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV)* 4% Expositions professionnelles 2% Obésité et surpoids 2% Inactivité physique 2% Traitement ménopause (& pilule) 1% Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% . Total 35% * Virus C, B : hépatites C et B, HPV : Human Papilloma Virus, EBV : Virus d’Epstein Barr 60

Mortalité par cancer Cause Fraction attribuable Tabac 24% Alcool 7% Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV) 4% Expositions professionnelles 2% Obésité et surpoids 2% Inactivité physique 2% Traitement ménopause & pilule 1% Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35% *Les fractions attribuables ne s’additionnent pas 28% * 60

Trois succès de la prévention Cause Fraction attribuable Tabac 24% Alcool 7% Infections (virus C, B, HPV, hélico, EBV) 4% Expositions professionnelles 2% Obésité et surpoids 2% Inactivité physique 2% Traitement ménopause & pilule 1% Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35% 60

1/ Le tabac

Mortalité liée au tabac (2000) * Représente 80% des cancers du poumon ** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

Mortalité liée au tabac (2000) 24% des 144 000 décès par cancer 29 000 hommes 5000 femmes * Représente 80% des cancers du poumon ** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

Royaume-Uni, hommes Jamais fumeurs En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs. Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. % survivants après 35 ans 10 ans Fumeurs actuels Age en années

% survivantes après 35 ans Royaume-Uni, femmes Jamais fumeuses Jamais fumeurs En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeuses. Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. 11 ans Fumeuses actuels % survivantes après 35 ans 10 ans Fumeurs actuels Age en années

Etats-Unis, hommes Etats-Unis, femmes Japon, hommes Inde, hommes Jamais fumeuses Jamais fumeurs Fumeuses actuelles Fumeurs actuels Royaume-Uni, hommes Royaume-Uni, femmes 10 ans 11 ans 9 ans 12 ans % survivants % survivants Age en années Age en années Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. % survivants % survivants Age en années Age en années % survivants % survivants

Arrêter de fumer vaut énormément la peine Risque de cancer du poumon en plus, par rapport à un non fumeur proportionnel à : dose x durée4,5 Dose double  risque double Durée double  risque x 20 Donc pas de paquets-années car 20 paquets-années c’est 1 paquet par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10 ans 61

Mortalité toutes causes Age (à l’arrêt du tabac chez les ex-fumeuses) 4 3 2 1 Fumeuses actuelles Risque relatif Jamais fumeuses Age (à l’arrêt du tabac chez les ex-fumeuses) Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8.

Mortalité par cancer du poumon

La mortalité par cancer du poumon diminue depuis 1996 chez les hommes de 40 ans, la baisse est de 7% par an a augmenté de 10% par an chez les femmes de 40 ans entre 1984 et 1998 et est à peu près stable depuis

La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein vers 2015 Une catastrophe annoncée depuis longtemps !

2/ L’alcool

Alcool Effet de la dose Pas d'effet du type de boisson 67

Alcool – Mortalité en 2000 * Représente 56% des cancers de la tête et du cou

Alcool – Mortalité en 2000 8 700 hommes, 1 200 femmes

Dans la population Hommes Maximum entre 1920 et 1940 : 11 verres d’alcool par jour Depuis 2000 : moins de 5 verres d’alcool par jour Femmes Maximum entre 1900 et 1940 : 3 verres d’alcool par jour Depuis 2000 : moins de 1,5 verres d’alcool par jour

3/ Le Traitement Hormonal de la ménopause (THM)

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule (réduit le risque de cancer ovaire)

Autre facteur de risque de cancer : caractéristiques de la vie reproductive

Facteurs de risque connus Cancer du sein Nulliparité Age élevé au premier enfant Petit nombre d’enfants Pas ou peu d’allaitement Cancer de l’ovaire Pas ou peu d’enfants

Prévalence des facteurs de risque de cancer en 1980 et en 2000 et effet sur le risque

Impact des changements dans les facteurs reproductifs entre 1980 et 2000 sur le cancer du sein Le facteur reproductif de loin le plus influent est l’âge au premier enfant : l’augmentation de la proportion des femmes ayant un premier enfant à 30 ans ou après, passée de 25% à 41% entraîne près de 700 cancers du sein La diminution de la fréquence de la nulliparité et l’augmentation de la durée de l’allaitement tempèrent un peu les effets de ce facteur

Alimentation Expositions probablement cancérogènes Sel et risque de cancer de l’estomac Fibre et protection du cancer colorectal Viande rouge & charcuterie et cancer colorectal Données non convaincantes : Effets protecteurs des fruits et légumes non féculents pas établis Peu de lien entre consommation de graisse et risque de cancer

Pollution environnementale Expositions cancérogènes Pollution de l'air extérieur (particules fines) Expositions suspectées être cancérogènes : Produits dérivés de la chloration de l'eau Habitation à proximité d'une source de pollution Pesticides Dioxines Champs électromagnétiques

Méta-analyse cumulée des publications sur l’exposition au DDE (produit de dégradation du DDT) et risque de cancer du sein en fonction de l’année de publication du dernier article pris en compte. Source : Autier et al. Attributable causes of cancer in France. Lyon: IARC 2007, p.102.

Idées reçues sans aucun fondement Le stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++) Manger bio réduit le risque de cancer La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque)

Conclusion La prévention du cancer est possible, à condition d’agir sur des causes importantes Prévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque

L’info médicale aléatoire du jour Source: New England Journal du charabia générateur d’angoisse peuvent causer Selon un article paru aujourd’hui JT Jim Borgman , Cincinnati enquirer

Ce qu’il faut retenir En France, chaque année: 350 000 nouveaux cas de cancers 150 000 décès par cancer La mortalité par cancer diminue 28% des décès par cancer sont liés aux consommations de Tabac / Alcool