Séminaire « Santé mentale et santé publique » ORGANISATION DES SOINS PSYCHIATRIQUES : Sectorisation, Planification et Démographie professionnelle Sébastien GRIGIONI Séminaire « Santé mentale et santé publique » ROUEN, le 19/10/04

Plan I - Historique II - Outils de la planification III - Organisation actuelle des secteurs psychiatriques IV - Offre de soins en psychiatrie générale en 2000 V - Limites de l'organisation actuelle et perspectives

I - Historique

- Loi du 30 juin 1838 : institutions asilaires - Circulaire du 13/10/1937 : psychiatrie sociale ouverte - Les années 1950 : développement chimiothérapie, psychothérapie +++ - Circulaire du 15 mars 1960 : sectorisation

Loi du 31 décembre 1970 : centres hospitaliers spécialisés (CHS). - Loi du 25 juillet 1985 : consécration de la sectorisation et intégration de la psychiatrie dans la carte sanitaire - Loi du 27 juin 1990 : modalités de l’hospitalisation sans consentement (HDT, HO)

II-Outils de la planification

Loi du 31 décembre 1985 : carte sanitaire psychiatrique Loi du 31 juillet 1991 : deux outils : schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) schéma départemental d’organisation (SDO) Conférences régionales de santé Absence d’outil statistique fiable : PMSI inadapté à la psychiatrie

III- Organisation actuelle des secteurs psychiatriques

830 secteurs de psychiatrie générale : équipe pluridisciplinaire Population couverte : en moyenne 54 000 habitants de plus de 20 ans Superficie moyenne d’un secteur : 770 km² - Rattachement des 830 secteurs : - 56% à un CHS (Centre hospitalier spécialisé) - 36% à un CH, CHU,ou CHR - 8% à un PSPH ou HPP.

Les différentes structures de prises en charge d'un secteur psychiatrique Prise en charge ambulatoire : - Centre médico-psychologique (CMP) : Pivot du secteur, organise et coordonne les actions extra hospitalières en articulation avec les unités d’hospitalisation . - Centre d’accueil permanent (CAP) : centres habilités à répondre à l’urgence psychiatrique. Ouverts 24 heures sur 24

Les différentes structures de prises en charge d'un secteur psychiatrique Prise en charge à temps partiel : - Hospitalisation en hôpital de jour Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) : patients stabilisés sur le plan symptomatique reconstruction de l’autonomie et réadaptation sociale Ateliers thérapeutiques : soins particuliers en vue de l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale Hospitalisation en hôpital de nuit : prise en charge la nuit et le week-end ,moments de particulière vulnérabilité et d’angoisse

Les différentes structures de prises en charge d'un secteur psychiatrique Prise en charge à temps complet : Hospitalisation à temps plein : coupure avec le milieu social et familial afin de prodiguer les soins intensifs nécessaires. Centres de post-cure : après la phase aiguë de la maladie Appartement thérapeutique : à visée de réinsertion sociale présence importante, sinon continue, de personnel soignant.   Hospitalisation à domicile (HAD) : redécouvrir les gestes de la vie quotidienne dans son cadre habituel et garantir la continuité des soins - Accueil familial thérapeutique

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000 Le secteur ambulatoire : Représente 85% de la file active totale : - 65% des patients n'ont reçu que des soins ambulatoires - 20% ont également bénéficié de soins à temps partiel ou complet.

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000 Le secteur temps partiel : Représente 11% de la file active totale - X 2 depuis 12 ans - 2% des patients n'ont reçu que des soins à temps partiel - 9% ont également bénéficié de soins en ambulatoire ou à temps complet.

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000 Le secteur à temps complet : Représente 27% de la file active totale : - 36% il y a 12 ans. - 12% des patients n'ont reçu que des soins à temps complet - 15% ont également bénéficié de soins en ambulatoire ou à tempspartiel.  

Caractéristiques des prises en charge en psychiatrie en 2000

IV- Offre de soins en psychiatrie générale en 2000 :

Lits d’hospitalisation Offre de soins moyenne nationale : - 134 lits /100000 habitants de plus de 20 ans - Disparités régionales de l'offre de soins : variation de 1 à 10 +++ Nombre de lits disponibles : - 43173 lits d’hospitalisation complète - 17950 lits d'hospitalisation partielle Secteur public hospitalier : - 81% des lits d'hospitalisation temps plein - 99% des places d'hospitalisation partielle.  

La démographie professionnelle Les psychiatres : En 2001 : -13284 psychiatres - X 4 depuis 30 ans. Par secteur : 6,2 ETP de psychiatres. Taux de psychiatres : 23/100000 habitants (derrière la Suisse et les USA).

La démographie professionnelle Disparités inter-régionales : Champagne 10/100000 ; IDF 29,3/100000 Disparités intra-régionales : Aquitaine 18.3/100000. Landes 13/100000 Gironde 23/100000 Secteur public : 46% des psychiatres 10% de postes non pourvus. (823 postes vacants) Secteur libéral : 54% des psychiatres 2/3 des psychiatres formés

La démographie professionnelle Les infirmiers psychiatriques : En 2001 : 58000 IDE psychiatrique Par secteur : 53.8 ETP d’IDE Densité nationale : 96,5/100000 habitants. Disparités départementales : de 80 à 150/100000 habitants La totalité des IDE psychiatriques travaillent dans un établissement de secteur psychiatrique ou dans un service psychiatrique.

La démographie professionnelle Les psychologues : En 2001 : 36000 psychologues Secteur public : 80% des psychologues. Par secteur : 2.5 ETP de psychologue

V- Limites de l'organisation actuelle et perspectives

limites de la sectorisation Développement disparate des alternatives à l'hospitalisation complète :

limites de la sectorisation Insuffisance de proximité de l'accès aux soins : hôpital = pivot du dispositif alternatif des soins psychiatriques

limites de la sectorisation Coopération difficile entre les secteurs : Circulaire du 14/03/1990 : - Elaboration de projets communs à plusieurs secteurs (+++ si certaines structures alternatives manquent ) En pratique : - Structures intersectorielles peu nombreuses - Réticences à partager des équipements avec d'autres secteurs.

Perspectives pour la sectorisation Créer une Commission Territoriale de Psychiatrie et de Santé Mentale (CTPSM) - Réunit l’ensemble des acteurs impliqués en psychiatrie et santé mentale - Prépare et participe à la construction d’un projet médical de secteur (prévention, soins, réinsertion) Organiser le secteur psychiatrique en y associant l’ensemble des acteurs publics et privés : - Obligation de conventions tri-partites ARH-EPS-Etablissements privés - Promotion des coopérations public/privé - La CTPSM établira un rapport annuel et un bilan quinquennal de son activité

Perspectives pour la sectorisation Définir dans chaque secteur un CMP coordonnateur appelé« Centre Médico-Psychologique Ressource Territorial » (CMP-RT) : - Ouverture 6 jours sur 7, d’au moins une structure de consultation par secteur. - Assurer une mission d'information en direction de la population (bulletin municipal, presse locale...). - Etablir un réseau de santé et des articulations concrètes avec le secteur privé, associatif, l'hôpital et les MG (projets de maintien ou de réinsertion sociale+++)

Perspectives pour la sectorisation  Réorganiser la permanence des soins de première ligne : - Création du SAMI15 - Convention obligatoire avec le dispositif du CMP-Ressource Territorial (CMPRT) pour les demandes de soins psychiatriques.

Les limites de la démographie médicale Effectif insuffisant : - Psychiatres en formation < départs en retraite Répartition inégale  : - Nord-Pas de Calais : 11 pour 100.000 - Paris : 88 pour 100.000 Enfermement dans le soin hospitalier et ignorances des dispositifs adjacents Absence de formation à l'animation et à la gestion d'une équipe pluridisciplinaire.

Perspectives pour la démographie médicale Augmenter le volume de l’offre médicale : remonter le numerus clausus en psychiatrie Encourager l’implantation des psychiatres dans les zones défavorisées : postes supplémentaires d'assistants spécialistes dans les zones démographiquement défavorisées Mettre en place, pour l’activité libérale, un numerus clausus à l’installation dans les régions en sureffectif +++ régions > 22/100000 hab

Perspectives pour la démographie médicale Prendre des mesures incitatives à l’initiative des collectivités territoriales dispositions fiscales pour les médecins s’installant dans villes < 30000 habitants. rendre plus attractif le service public : rémunération motivante enseignement complémentaire est indispensable en santé publique ainsi que pour l’animation d’équipe.

Limites des outils de planification Absence d’outil statistique fiable : PMSI inadapté à la psychiatrie Deux niveaux de concertation : Départemental (SDO) et régional (SROS) = procédure lourde

Perspectives pour les outils de planification Révision globale et rapprochement des cartes sanitaire, psychiatrique, sociale, judiciaire et scolaire Réviser les délimitations cadastrales des secteurs actuels SROS comprenant un volet santé mentale obligatoire  

Perspectives pour les outils de planification Confier la mise en place des différents niveaux de planification au niveau régional : (ARH par exemple)  Engager la réflexion et la concertation sur un PMSI-Psy