Transport, bilan, urgences vitales. IFSI Prémontré 2014-2015 Dr SOW Cheick Oumar

Pathologie relativement fréquente Sujet jeune Pronostic grave Souvent, séquelles invalidantes Prise en charge complexe Attitude anglo-saxonne (scoop and run) Attitude française: *stabilisation des fonctions vitales, *évaluation rapide des lésions et des priorités thérapeutiques pour orienter le blessé vers la structure hospitalière la plus apte à le prendre en charge dans les meilleurs conditions et délai de sécurité.

Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont au moins une met en jeu de manière patente ou potentielle le pronostic vital. Causes variées et très nombreuses = tout traumatisme violent impliquant une cinétique élevée: AVP+++ AT Défenestration, violence, armes blanches ou à feu, explosion, chute…

Impact direct : lésion pénétrante ou fermée. Décélération : lésions de cisaillement ou d’arrachement. Effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc.

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

Éviter le sur accident: actions des sapeurs pompiers, balisage, installation en aval du même côté de la voie… 1ers gestes de secours adaptés aux détresses identifiées (arrêter une hémorragie, assurer la LVAS, oxygénothérapie) Les gestes sont effectués en maintenant la rectitude du rachis (respect de l’axe T-C-T) . La pose d’un collier cervical de taille adaptée est impérative . Et doit se faire en conservant la tête en position neutre, sans traction.

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales: Détresse circulatoire Détresse respiratoire Détresse neurologique

Le choc hypovolémique hémorragique: Principale cause de mortalité et morbidité des traumatisés. Autres causes d’ICA: Traumatisme médullaire cervical ou dorsal > T6 Brûlure étendue Pneumo/hémothorax compressif Contusion myocardique, plaie de cœur, tamponnade Hypothermie  Diminution du VES  ICA diminution de la PPC  ACR

Diagnostic: -Les signes cliniques d’hypovolémie : ▪ points d’appels hémorragiques (plaie vasculaire avec saignement extériorisé actif, défense abdominale) ▪ pouls accéléré (FC > 100 bpm)ou ralenti (FC < 40 bpm), filant ▪ PA effondrée (collapsus, état de choc si PAS < 90mmHg) ▪ allongement du TRC > 2sec. ▪ pâleur des téguments ou des muqueuses ▪ marbrures cutanées (genoux+++) -Trouble du comportement: obnubilation, agitation, coma -Attention: mécanismes compensateurs tares associées. -ne pas oublier de prendre en compte: le temps écoulé avant la prise en charge, l’âge et si possible les antécédents et les traitements en cours (bêtabloquants…), les notions d’intoxication (éthylique,…).

CAT: Mise en condition: Mise en place de voies veineuses: Remplissage Monitorage: cardioscope, oxymètre de pouls, mesure de la PNI Positionnement: Trendelenburg, PLS,… fonction du contexte Mise en place de voies veineuses: 2 cathéters cours de gros calibres (14 à 16 gauge) Voie intraosseuse, Voie fémorale, Autres voies centrales Important: l’asepsie cutanée préalable à la pose d’un accès veineux ne doit pas être négligée. Prélèvements sanguins dont le groupe rhésus, RAI Remplissage Rapide Cristalloïdes (Sérum Salé Hypertonique, NaCl 0,9%), Colloïdes, (auto) transfusion Éviter les solutés glucosés, le ringer, les solutés hypotoniques Selon des objectifs précis: + TC et/ou T médullaire: PAS environ 110 à 120 mmHg + Pas de TC: PAS environ 80 à 90 mmHg Adjuvant au remplissage: Hémostase provisoire Pantalon anti-choc Amines vasopréssives (Noradrénaline)

Description Trois compartiments distincts (membres Description Trois compartiments distincts (membres*2, abdomen) sont raccordés chacun à un manomètre distinct. Une pompe à pied permet d'insuffler l'air sous pression dans les différents compartiments. Il est possible de n'utiliser que les compartiments des membres. Le pantalon doit être mis en place préventivement car une fois le patient installé, il devient très difficile à mobiliser. L'accès au périnée est libre ainsi que l'accès aux pieds, permettant de palper les pouls pédieux. Il n'existe pas d'alarme de pression de gonflage.

La principale indication est la réanimation du choc hémorragique Photographies: Lamour O., Bousquet M. Le pantalon doit être mis en place préventivement car une fois le patient installé, il devient très difficile à mobiliser. L'accès au périnée est libre ainsi que l'accès aux pieds, permettant de palper les pouls pédieux. Il n'existe pas d'alarme de pression de gonflage. La principale indication est la réanimation du choc hémorragique

Utilisation préventive Anévrysme suceptible de fissuration Plaie intra-abdominale supposée Grossesse extra-utérine rompue Hémorragie de la délivrance Hématome rétropéritonéal Autres utilisations Utilisation prolongée à visée hémostatique. Effet de contention dans la traumatologie des membres inférieurs. Pas d'indication dans l'arrêt circulatoire chez le patient normovolémique Prévention des complications - inhalation bronchique (compression abdominale et régurgitation): vidange gastrique et intubation trachéale. - hypoventilation alvéolaire:intubation trachéale - rhabdomyolyse: ne pas utiliser de pression supérieure à 80 mm Hg, limiter l'utilisation dans le temps - Ischémie des membres inférieurs: rechercher les pouls pédieux.  

Phase de gonflage: Comment  Progressivement, les membres avant l'abdomen, pression abdominale inférieure à la pression des membres, sans comprimer les dernières côtes. Combien En pratique deux niveaux de pressions sont utilisables: * pressions basses de l'ordre de 30 à 40 mm Hg sur les membres et 20 mm Hg sur l'abdomen si besoin * pressions hautes de l'ordre de 60 à 80 mm Hg sur les membres et 40 sur l'abdomen. Il est impératif de noter l'heure de pose du PAC. L'utilisation de fortes pressions et du gonflage du compartiment abdominal implique de pratiquer une intubation trachéale et de poser une sonde gastrique. Phase de dégonflage Souvent au bloc opératoire Accompagné d'un remplissage vasculaire Progressivement en commençant par le compartiment abdominal.

Causes directes: Causes indirectes: Traumatisme thoraciques Traumatismes maxillo-faciaux Causes indirectes: Traumatisme crânien Glasgow < 8 Traumatisme médullaire  Hypoventilation  Hypoxémie

Diagnostic: Cyanose des téguments, désaturation (SpO2<90%) Respiratoire bruyante Polypnée (FR>30/min), bradypnée (FR<8/min), pause respiratoire Signes de lutte: tirage, contraction des muscles SCM, Ampliation thoracique diminué ou asymétrique Auscultation pulmonaire diminué, encombrée, asymétrique Respiration paradoxale en cas de volet thoracique Trouble de la conscience

CAT Mise en condition: Oxygénothérapie LVAS tout en maintenant la rectitude du rachis (AXE TETE-COU-TRONC) Canule de Guedel si inconscient Oxymètre de pouls (N.B.: importance de la clinique+++) Oxygénothérapie Lunettes, masques (6 à 8l/min). Objectif: SpO2 > 90% Intubation endotrachéale par voie orale sous endoscopie directe à l’aide d’une induction en séquence rapide (ISR) et ventilation artificielle

Introduction d’une sonde dans la trachée à travers l’orifice glottique Introduction d’une sonde dans la trachée à travers l’orifice glottique. Elle peut se faire par la bouche ou le nez. Patient à estomac plein Elle permet d’assurer en toute circonstance la perméabilité des voies aériennes. Anatomie :

Matériel: Le laryngoscope : Le manche (source de lumière), existe en plusieurs tailles (petit : pour la pédiatrie, court : pour les patients obèses) La lame : il en existe 2 types : droite (Miller) courbe (Macintosh) Elle possède une fibre optique ; il en existe de plusieurs tailles, certaines sont à usage unique, d’autres sont réutilisables.

La sonde oro-trachéal : Il existe en différentes tailles ; habituellement, on utilise une taille 7.0 – 7.5 chez les femmes et une taille 8.0 – 8.5 chez les hommes. Chez les enfants, la taille du tube dépendra de la taille de l’enfant. Des tablettes en fonction de l’âge sont disponibles, mais on peut avoir une estimation de la taille du tube en le comparant avec l’auriculaire de l’enfant. Chez l’adulte, on utilise un tube à ballonnet (basse pression), alors que chez les enfants, en raison de l’anatomie des voies aériennes supérieures, on utilise des tubes sans ballonnets.

Autres: La canule de Guedel Une seringue de 10cc Un lacet de fixation de la sonde Une pince de Magill Un mandrin souple Stéthoscope Les médications d’induction prêts Nécessaire pour aspiration bronchique et gastrique

Rôle de l’IDE: Déroulement: Pré oxygénation de 3 min. si possible - Informer du geste, parler, rassurer, prévenir qu’il ne pourra plus parler. - Maintenir si agitation, retirer prothèse dentaire - Poser une VVP sûre et efficace - Apport bonne oxygénation - Surveillance scope + aspect général - Sédation possible - Position décubitus dorsal + tête en hyper-extension - Aspiration si nécessaire Déroulement: Pré oxygénation de 3 min. si possible Après intubation par le Dr., gonflement du ballonnet avec 10 à 15 cc d’air. Fixer la sonde. Mettre en place une canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue et permettre le maintien de la langue

Recueillir auprès des témoins, des données concernant l’état de conscience initiale du patient Score de Glasgow doit normalement être évalué après correction de l’hypoxémie et de l’hypotension Recherche systématique d’un déficit neurologique si patient conscient Examen des pupilles (réactives, myosis, mydriase, anysocorie,…), du tonus musculaire (actif, passif), des paires crâniennes, des ROT (présents, amples, symétriques,…) CAT: oxygénation, sédation / analgésie, stabilisation l’hémodynamique, anti-comateux

Meilleure réponse motrice(6) Ouverture des yeux (4) Spontanée (4) A la demande (3) A la douleur (2) Aucune (1) Réponse verbale(5) Orientée (5) Confuse (4) Inappropriée (3) Incompréhensible (2) Meilleure réponse motrice(6) Obéit à la demande verbale (6) Orientée à la douleur (5) Évitement non adapté (4) Décortication (flexion à la douleur) (3) Décérébration (extension à la douleur) (2)

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

 BILAN DONNE AU REGULATEUR DU SAMU PAR LE MEDECIN Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial: Examen clinique: Complément d’interrogatoire du patient, des témoins: Circonstances et mécanisme du traumatisme Antécédents, allergies, traitements habituels Examen physique complet, rapide et répété de la tête au pied: Inventorier les lésions patentes ou suspectes Envisager la priorité pour leurs traitements  BILAN DONNE AU REGULATEUR DU SAMU PAR LE MEDECIN

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

Traitements complémentaires des ACSOS, lésions associées, antalgiques, prévention infectieuse et vérification VAT: ACSOS = Agressions Cérébrales Secondaires d’Origines Systémique: hypo ou hyper TA, hypoxie, hypo ou hyper capnie, anémie, hyperthermie, hypo ou hyperglycémie, hypo natrémie Immobilisation des foyers de fractures Antalgiques/ sédation avec évaluation régulière de la douleur (EVA) Prévention infectieuse (antibiothérapie adaptée en l’absence de toutes contre-indications) et vérification du VAT

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

Surveillance: Monitorage: cardioscope (et ses fils), PNI, oxymètre de pouls,+/- capnométrie et surveillance des paramètres de la machine (et ses tuyaux ) si IOT/VM Paramètres consignés régulièrement sur une pancarte Examen physique permettant une réévaluation du bilan lésionnel est répété et consigné tout au long de la prise en charge pré hospitalière (Glasgow, fonctions vitales, T°, glycémie capillaire…) Toute la « tuyauterie » : solutés IV, IVSE, SNG, SU…

Transport et orientation Alerte donnée au 15… Objectifs: Éviter le sur accident Évaluation et traitement en urgence des détresses vitales Évaluation de la gravité du patient et bilan lésionnel initial Traitements complémentaires: des ACSOS, des lésions associées antalgique prévention infectieuse et VAT Surveillance Transport et orientation

Transport et orientation Installation adapté le plus confortablement possible pour le patient et compatible avec son état: matelas coquille, couverture isolant… Vérification des fils du scope, des lignes circulatoires, respiratoires et des différentes sondes posées (SI, SNG, SU…) Occlusions des yeux des malades inconscients Orientation vers un centre de soins au plateau technique adapté après régulation du SAMU

1. Interrogatoire IMPORTANT: ne doit pas retarder les actions cliniques et thérapeutiques Se présenter Interrogatoire des sapeurs pompiers +/- de l’entourage sur les circonstances de survenue, l’état de conscience du blessé, les différentes attitudes prises Interrogatoire du patient s’il est conscient: Identité, adresse, personne à prévenir Antécédents personnels: médicaux, chirurgicaux, allergies, VAT Traitements habituels EVA, heure du dernier repas

L’IDE ET LE MEDECIN DOIVENT TRAVAILLER EN PARFAITE COLLABORATION 2. Examen physique: Rechercher et mettre en évidence des SIGNES DE GRAVITE concernant les différentes détresses vitales L’IDE ET LE MEDECIN DOIVENT TRAVAILLER EN PARFAITE COLLABORATION

Mise en condition: LVAS Minerve, matelas coquille, Respect de l’axe tête-cou-tronc Cardioscope: PNI, scope, SpO2 2 VVP de gros calibre et bien fixées + bilan

Antalgiques, antibiotiques, VAT (et autres prescriptions médicales) Oxygénation Remplissage (1ere intention: NaCl 0,9%), (+/- drogues vaso-actives sous prescription médicale) Hémostase d’hémorragie extériorisée si possible, pansement compressif, PAC, Antalgiques, antibiotiques, VAT (et autres prescriptions médicales) Traitement des ACSOS SURVEILLANCE REPETEE ET CONTINUE Constantes vitales Conscience EVA Réassurance du patient

La qualité de la prise en charge pré hospitalière d’un polytraumatisé repose sur une stratégie codifiée: 1er principe: Le bilan des fonctions vitales avec la prise en charge d’une ICA et/ou IRA 2e étape: bilan lésionnel + réalisation des gestes complémentaires adéquates L’ analgésie est fondamentale Bon travail d’équipe (SP, SMUR, SAMU) efficace et rapide