Santé Publique : définition et concepts LAOUENAN Cédric 03/10/2008

Approche de santé publique Démographie et santé Notion de base en épidémiologie

Approche de santé publique

Plan I. La santé II. La santé publique A. Définition B. Les disciplines intervenant en santé publique C. Les domaines d’action III. La décision en santé publique A. Analyser les besoins sanitaires B. Définir les priorités de santé C. Mettre en place des actions de santé C. Évaluer les actions entreprises

I. La santé Définition Définition médicale : « absence de maladie » OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » (3 dimensions)

II. La santé publique A. Définition « Les soins de santé sont parfois vitaux pour une partie d’entre nous, mais la santé publique est toujours vitale pour tous » Domaine multidisciplinaire Domaine de recherche et d'actions, investi par diverses disciplines en interaction, visant à améliorer l'état de santé de la population

B. Les disciplines intervenant en santé publique Démographie Étude d'une part de l'état de la population et d'autre part des mouvements de la population Épidémiologie Description des problèmes de santé dans la population, recherche des "déterminants" de ces problèmes et évaluation des actions entreprises Économie de la santé Étude de la place du système de soins dans l'économie générale, des modalités de gestion du système de soins, des institutions et du système de protection sociale et de ses mécanismes Sciences humaines et sociales (sociologie, anthropologie) Étude des pratiques des acteurs sociaux, des institutions et des politiques mises en œuvre au nom de la santé Droit, Géographie, Statistiques, etc…

Les professionnels intéressés C. Les domaines d'action L'observation des problèmes de santé La surveillance épidémiologique de l'état de santé d'une population La promotion de la santé L'éducation à la santé La prévention L'organisation et la distribution des soins L'évaluation Les professionnels intéressés Les professionnels de soins (curatifs et préventifs) Les professionnels de santé publique

III. La décision en santé publique A. Analyser les besoins sanitaires Méthode = épidémiologie Observation des problèmes de santé intérêt des indicateurs de santé : taux d’incidence, prévalence… surveillance ou veille épidémiologique enquêtes spécifiques : cohortes, cas-témoins, transversale Identifier les problèmes et besoins de santé

B. Définir les priorités de santé Critères pour juger de l’importance d’un problème de santé Fréquence Gravité : mortalité, conséquences fonctionnelles Impact socio-économique Perception sociale Évolution dans le temps 

C. Mettre en place des actions de santé Actions : plans ou programmes de santé publique Définition d’objectifs précis Planification : organisation de programmes  fait partie de tout processus de gestion concerne l'avenir basé sur l’action est un processus continu et dynamique est de nature multidisciplinaire

D. Évaluer les actions entreprises Bilan régulier des programmes de santé Objectif : amélioration qualité soins Utilisation d’indicateurs spécifiques : résultats, moyens, organisation Exemple pour l’évaluation du résultat - utilité - efficacité - coût / efficacité

Démographie et santé

PLAN I. Définition II. Indicateurs démographiques A. Sources des données démographiques B. Indicateurs d’état C. Indicateur de mouvement III. Indicateurs de santé A. Indicateurs de morbidité B. Indicateurs de mortalité C. Espérance de vie sans incapacité

I. Définition Les indicateurs de santé permettent de : Quantifier (%) Comparer (statistiques) Suivre l’évolution (temps et espace) d’un problème de santé donné Outils indispensables à l’épidémiologiste = instruments de mesure

Formes habituelles des indicateurs : Proportions : Exprimés en % Exemple : pourcentage de fumeurs dans la population Ratio : Exemple : sexe ratio = rapport H/F Taux : Prend en compte le temps Exemple : taux de natalité = nombre de naissance / an / 1000 habitants

II. INDICATEURS DEMOGRAPHIQUES A. Sources des données démographiques Recensement (INSEE) Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99) Enquête exhaustive effectuée en quelques semaines Depuis 2004 : enquête annuelle Commune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque année Commune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an) Population résidant en France (français et étrangers) Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE)

Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces) État civil Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces) Synthèse annuelle intitulée « L’état démographique de la France » par l’INED Enquête démographiques spécifiques Sur des échantillons de population pour répondre à une question précise Institut National d’Etudes Démographiques (INED)

B. Indicateurs d’état Au 1er janvier 2008 : 63,8 millions habitants dont DOM : 1,9 millions Plus 361 000 habitants en 2007 816 500 naissances et 526 500 décès Solde migratoire : 70 000 13 % de l’UE 27 2ième rang derrière l’Allemagne (82,3 millions) et juste devant le RU (60,9 millions)

Excédent naturel record depuis 20 ans La France fait partie des pays de l’UE pour lesquels le solde migratoire contribue le moins à l’accroissement de la population (1/4 contre 9/10 pour UE 25)

Pyramide des âges graphique de la distribution des effectifs de population selon l'âge et le sexe La forme générale traduit les caractéristiques évolutives de la population : - pyramide : population jeune à forte natalité et forte mortalité (PVD) - losange : population à croissance lente après un accroissement rapide (France)

Vieillissement démographique La population française continue de vieillir Au 1er janvier 2007, les 65 ans ou plus représentent 16,2 % de la population contre 14,6 % en 1994. Sur la même période, la part des moins de 20 ans a diminué de 26,7 % à 25 %. Problème du financement des retraites par répartition…

État des ménages et des familles - Ménage : ensemble des occupants d'une résidence principale - Famille : au moins deux personnes . couple +/- enfant(s) . un parent + enfant(s) En 2007 : 266 500 mariages depuis le pic de 2000 des mariages mixtes depuis 97 (représentent 15% des mariages) Age moyen au mariage augmente toujours : 31,3 ans pour les H et 29,3 ans pour les F 77 300 PACS en 2006 (13 % dissous depuis 99 / 7 % homosexuels)

Natalité Mortalité C. Indicateurs de mouvement nombre de naissances pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 12,8 naissances / 1 000 habitants en 2004 (14,1 en 1985) Mortalité nombre de décès pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 8,3 décès / 1 000 habitants en 2004 (9,9 en 1985)

Taux global de fécondité nombre de naissances pendant l'année x 1000 nombre de femmes de 15-49 ans au milieu de l'année Age moyen des mères à la naissance augmente = 30 ans en 2007 (28,8 ans en 1994)

Indice conjoncturel de fécondité nombre moyen d'enfants qu'une femme mettrait au monde, en l'absence de mortalité, si, de l'âge de 15 à 49 ans, les taux de fécondité demeuraient inchangés. Seuil de remplacement des générations dans un pays développé: ICF = 2,1 France : 2ième fécondité d’Europe en 2007 Estimation pour 2008 : 2,1 !

Indice conjoncturel de fécondité 2002 Moyenne UE 25: 1.46 1.72 1.65 1.24 1.97 1.64 1.24 1.31 1.88 1.30 1.26 1.26 1.26 1.47 1.27

Espérance de vie peut être déterminée à la naissance ou à un âge donné: L'espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer vivre (soumis aux conditions de mortalité de l’année) L'espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d'années que les individus peuvent vivre à partir d'un âge donné.

Espérance de vie Fortement augmentée en 2007 (3 mois en +) H : 77,5 ans F : 84,4 ans - Derrière le Japon (H : 78 ans ; F : 85 ans) - Monde (H : 65 ans ; F : 69 ans) France 2004 : 80.25 ans en moyenne (H+F)

Espérance de vie Écart entre H et F en France = 6,9 ans (moyenne UE = 6,1) Mais : depuis 1998 : EV H +3 ans, EV F +2 ans +/- 1 année supplémentaire tous les 4 ans EV Sud > Nord de la France (consommation d’alcool, de tabac ou alimentation) EV la plus faible = Nord - Pas-de-calais

Surmortalité et canicule 2003 15 000 décès en excès entre 1er et 20 août ( de 60% par rapport à la mortalité attendue) Surmortalité plus élevée chez les femmes (+70%) que chez les hommes (+40%) Plus élevée chez les 75 ans et plus (+70%) mais déjà importante dans la classe d’âge 45-74 ans (+30%) Régions les plus touchées : Centre (+103%) et IdF (+134%) Régions les moins touchées : Basse-Normandie, Bretagne et régions habituellement chaudes

Excès de décès observés quotidiennement pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures

III. INDICATEURS DE SANTÉ A. Indicateurs de morbidité Morbidité ressentie ou exprimée Morbidité diagnostiquée par le médecin Morbidité objective (diagnostiquée et diagnostiquable)

Incidence « dynamique » Taux d’incidence: nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée population exposée au milieu de cette période représente la vitesse d ’apparition d ’une maladie dans une population Taux d’attaque: taux d'incidence calculé sur une très courte période ne dépassant en général pas un mois (ex : TIAC)

Prévalence « statique » nombre de cas d'une maladie à un moment donné (ou sur une période donnée) population à ce moment (ou sur cette période) Nombre total de cas : anciens + nouveaux

Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier 1er janvier 1er Février Julie Marie Pierre Pierre Joel Luc Véronique Valérie Début des symptômes Guérison Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier 10 Incidence 3/7 Prévalence 4/7

B. Indicateurs de mortalité taux brut de mortalité :nombre de décès survenant au cours de l'année par rapport à la population totale au milieu de l'année taux spécifiques de mortalité apportent des informations sur certains groupes ou certaines causes de mortalité

Taux proportionnel de mortalité: Taux de létalité nombre de décès par une maladie pendant une période donnée nombre de cas de cette maladie pendant la période Taux proportionnel de mortalité: nombre de décès par une maladie une année donnée nombre de total des décès la même année Mortalité prématurée (avant 65 ans) Surmortalité prématurée en France (hommes ++) (++ cancers, morts accidentelles et violentes et MCV) Alors que la mortalité après 65 ans est faible = prévention primaire insuffisante

Mortalité "évitable" se différencie selon 2 indicateurs liée aux habitudes de vie: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) = K poumon, K VADS, AVP, suicides et sida liée au système de soins: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins = cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K sein utérus

Mortalité de la période foeto-infantile Mortinatalité Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales (vivantes et mortes, inclut les IMG) Mortalité périnatale Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances totales "Taux" de mortalité infantile Nombre d'enfants décédés avant 1 an Nombre d'enfants nés vivants pendant un an Cette période (naissance à 1 an) est subdivisée en : - Mortalité néo-natale précoce (1-7 jours) - Mortalité néo-natale tardive (8-28 jours) - Mortalité post-néonatale (28 jours - 1 an)

mortinatalité

Mortalité infantile (‰) 2002 Moyenne UE 25: 4.9 3.0 3.3 9.9 5.3 5.2 7.5 4.2 4.2* 7.2 17.2 4.5 3.5 5.0 5.1 *3.8 en 2007

Principales causes de décès 2001   Ensemble Hommes Femmes Nombre % Maladies de l'appareil circulatoire 160 157 30,2 73 966 27,2 86 191 33,3 dont : infarctus 44 542 8,4 24 650 9,1 19 892 7,7 maladies cérébro-vasculaires 37 769 7,1 15 723 5,8 22 046 8,5 Tumeurs 150 979 28,4 90 436 33,2 60 543 23,4 dont : cancer du poumon 26 847 5,1 22 266 8,2 4 581 1,8 cancer colon, rectum et anus 15 959 3,0 8 448 3,1 7 511 2,9 cancer du sein 11 129 2,1 176 0,1 10 953 4,2 Morts violentes 41 066 24 352 8,9 16 714 6,5 dont : accidents de transport 7 649 1,4 5 591 2 058 0,8 suicides 10 440 2,0 7 655 2,8 2 785 1,1 Maladies de l’appareil respiratoire 32 081 6,0 16 969 6,2 15 112 Maladies de l’appareil digestif 24 167 4,6 12 967 4,8 11 200 4,3 Maladies endocriniennes 19 382 3,6 8 084 11 298 4,4 Autres causes 103 240 19,4 45 497 16,7 57 743 22,3 Toutes causes 531 072 100,0 272 271 258 801 Source : Inserm, CépiDc - Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.

C. Espérance de vie sans incapacité Causes de l'augmentation de l'EV : - Baisse de la mortalité infantile (avant) - Hausse de la durée de vie aux âges élevés +++ Gain EV sans incapacité entre 81 et 91 H : +3 ans et F : +2.6 ans Gain EV totale même période H : +2,5 ans et F : +2,7 ans Les années de vie gagnées ont donc été des années de vie en bonne santé

Il faut se méfier des indicateurs ! Nombre de décès par région Population des régions

mortalité pour 1000 hab. Proportion de personnes âgées de plus de 75 ans

Taux comparatifs de décès (ou taux standardisés) = Taux de décès si la structure d’âge était la même dans tous les départements

Notions de base en épidémiologie

Plan I. Définition II. Les déterminants en santé III. Les études épidémiologiques A. Descriptives / Notion de biais B. Analytiques C. Évaluatives

I. Définition Épidémiologie = science de ce qui affecte l’ensemble d’une population Au départ, principale application aux maladies transmissibles (étude des épidémies) Puis extension à d’autres phénomènes de santé (maladies chroniques, accidents domestiques…)

Décrire : épidémiologie descriptive fréquence des problèmes de santé dans une population et leur répartition dans le temps et l’espace Comprendre : épidémiologie analytique Identifier les FRD Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’intervention efficacité, efficience (coût)

Qui utilise l’épidémiologie ? Professionnels de santé : mieux cibler les interventions dans les populations à risques (prévention, actions de santé publique , soins) Les politiques et les administrations : décider (promotion de la santé, éducation à la santé) Les gestionnaires : planifier, allouer, organiser Les usagers : savoir défendre leurs causes (associations de malades)

II. Déterminants de santé Facteurs qui influencent l’état de santé Intrinsèque : génétique immunitaire hormonal Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation, sédentarité environnementaux : pollution atmosphérique Exemples : Tabac = facteur de risque connu de cancer du poumon Amiante = FDR du mésothéliome pleural

III. Études épidémiologiques A. Descriptives Définition : description de l’état de santé de la population Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socio-professionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

Constitution d'un échantillon : Enquête exhaustive= totalité de la population (enquête est rare car chère et longue). Enquête sur un échantillon représentatif de la population totale par sondage (résultats rapides, à un coût moins élevé). L'échantillon est représentatif si le prélèvement de l'échantillon est réalisé par tirage au sort (= randomisation) dans la population totale

Il existe ainsi plusieurs méthodes de sondages : sondages élémentaires : tirage au sort en un seul coup de n éléments dans la base de sondage (= pop totale) sondages stratifiés : découpage de la base de sondage en groupe (=strates) homogènes selon un critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n éléments dans chaque strate sondages en grappe : tirage au sort de groupes et non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…) sondages complexes : association de plusieurs méthodes ( ex : strate puis grappe)

Types d’enquêtes descriptives Les enquêtes transversales => prévalence Les enquêtes longitudinales => incidence Le 4 octobre 2006 (photographie à un instant T donné) ex IN en réa questionnaires questionnaires questionnaires Recueil Prospectif Le 10 janvier 2006 Le 10 janvier 2016

Les erreurs aléatoires Erreur de mesure aléatoire : manque de précision Liées au hasard (fluctuations d’échantillonnage) Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure est grande, plus erreurs aléatoires diminuent (puissance statistique) Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision IC large : précision – IC étroit : précision +

Notion de biais Un biais est une erreur systématique (non liée au hasard) qui compromet la validité de l'enquête et empêche l'interprétation juste des résultats. Il existe trois catégories de biais : biais de sélection biais de mesure biais analyse (biais de confusion) Problème : extrapolation des résultats observés sur l’échantillon à la population ? Représentativité ??

Notion de biais Biais de sélection L’échantillon doit être représentatif de la population. Idéal = tirer au sort les personnes dans une liste exhaustive Pb : pas de liste exhaustive en population générale (listes électorales, annuaire téléphone et liste rouge, et sujets sans tel…) Biais de volontariat – Meilleure adhésion et suivi – Bonne qualité des données – Qui sont les volontaires ? Biais de sélection ++ (niveau éducation, statut matrimonial, état de santé…) => risque de  Biais d’échantillonnage = biais de sélection Healthy Worker Effect : sélection de sujets dans le cadre de leur activité professionnelle, sélection à l’embauche = sélection de populations en meilleur état de santé général les personnes gravement malades ou handicapées sont habituellement exclues de la population active

Notion de biais Biais de mesure (erreurs de classement) biais d'investigation (mauvaise reproductibilité du questionnaire, qualité questionnaire) biais de mémorisation (oubli de la part de l'intéressé d'évènements passés) biais de déclaration (réponses fausses, mauvaise compréhension du questionnaire) biais de classement (malades classés chez les non malades M+ noté M-) biais de comportement (changement de comportement des individus lorsqu'ils sont observés : enquête de cohorte, sous-déclaration alcoolisme, drogues: craintes, peur)

B. Analytiques Objectif = identifier les étiologies et les facteurs de risque d’un problème de Santé Facteur de risque : facteur significativement associé à une pathologie => pas de notion de causalité… Deux grandes méthodologies : - l'étude exposés / non-exposés (cohorte prospective++) - l'étude cas-témoins (rétrospective)

Études exposés / non exposés Inclusion : – Fixe – Dynamique Temporalité : – Rétrospective (historiques) – Prospective +++++ Critères d'inclusion : – Exposition clairement définie, d'un niveau suffisant pour être liée à la maladie (biais de sélection si les exposés ne sont pas comparables aux non-exposés) – Intensité de l'exposition variable pour définir des classes contrastées – information du statut vital ou des événements de santé accessible pour toute la durée du suivi – Sujets non malades

Études exposés / non exposés Suivi des sujets inclus : le challenge… « Le syndrome du PDV » • Causes – Mobilités – Refus – Suivi lourd (questionnaire long, prélèvement organisé, …) – Populations particulières : personnes âgées, toxicomanes • Quelles solutions ? – Fidélisation (services rendus, rétribution, chèques cadeaux, …) – Déplacement des enquêteurs (garder le même enquêteur pour une personne incluse) : « formation » des enquêteurs – Mise à disposition de moyens de transport (payer transport) – Courrier, téléphone, mail, … – Contact avec le médecin traitant – Internet ? Pourrait être adapté (mais biais de sélection ?)

Études exposés / non exposés Les PDV Biais si le fait d’être perdu de vue est lié à : – L’exposition – À la Maladie Exemple caricaturale : Personnes suivies en médecine du travail : Perdu de vue = arrêt du travail (maladie?, Retraite?) Comparer les PDV aux autres (sont-ils différents sur les variables connues? )

Études exposés / non exposés cohorte prospective Exposé : fumeur 1996 2006 Maladie Recueil Prospectif Non exposé : non fumeur (incidence de la maladie chez les exposés) (incidence de la maladie chez les non exposés) Calcul du Risque Relatif (RR) =

Interprétation du RR 3 cas se présentent alors: Le risque de développer la maladie chez les exposés = risque de développer la maladie chez les non exposés => Indépendance entre l’exposition et la maladie RR > 1 Le fait d’être exposé augmente la probabilité de survenue de la maladie => l’exposition est probablement un FDR de la maladie RR < 1 Le fait d’être exposé diminue la probabilité de survenue de la maladie => l’exposition est probablement un Facteur protecteur de la maladie

Calcul d’un RR RR de survenu d’un cancer du poumon su fumeur = a / (a + b) 100 / (9900 + 100) c / (c + d) 40 / (19960 + 40) = 5

Calcul d’un RR Estimation ponctuelle du risque à partir de l’échantillon : Problème: Peut on avoir confiance en cette valeur ponctuelle pour estimer la vraie valeur en population? (car valeur différente selon l’échantillon: « fluctuation d’échantillonnage ») Solution: Fourchette d’estimation qui encadre le RR : Intervalle de confiance à 95% (IC95%) « probabilité à 95% que la vraie valeur du RR soit dans cet intervalle » autrement dit la « confiance » que l’on a dans le RR calculé dans l’échantillon. (Remarquez que l’on est sûr qu’à 95%, il reste donc 5% de chance de se tromper)

Interprétation de l’IC95% RR L’IC contient 1 Il y a une probabilité de 95% que la vraie valeur du RR soit égale à 1 => lien statistiquement non significatif entre E et M (dans la population) On n’a pas pu démontré de lien: soit parce qu’il n’existe pas dans la réalité soit parce que l’échantillon est de taille insuffisante pour démontrer ce lien. L’IC ne contient pas 1 Il y a une probabilité de 95% que la vraie valeur du RR soit différente de 1 => lien statistiquement significatif entre E et M (dans la population)

Comment prendre en compte les facteurs de confusion ? Stratification

Stratification = faire l’analyse dans chaque strate Lors de l’analyse multivariée possibilité d’ajuster sur les facteurs de confusion

Études cas témoins (rétrospective) 2 groupes M+/M- à T0 puis on mesure rétrospectivement l’exposition (à partir des dossiers médicaux ou de questionnaires) Témoins : choix témoin +++ : appariement : associer à chaque cas 1 témoin ayant la même caractéristique pour le FDC Ex : si FDC = tabac => on associe à 1 cas fumeur 1 témoin fumeur Malades Qu’est ce qui différencie les malades des témoins ?

Comparaison cohorte/cas témoins Type prospectif rétrospectif Coût Élevé ++++ Faible Rapidité des résultats ------------- Longs, peu reproductibles + Rapides Reproductibles Biais + - Perdus de vue ++++++ Témoins comparables au cas : biais sélection Mémorisation (rétrospectif) Mesure Maladie Multiples Fréquente Unique Maladie Rare Indicateur RR Risque relatif OR Odds Ratio (car ≠ incidence)

Comment conclure ? Les critères de Causalité Séquence temporelle établie (la cause précède l’effet ) Association forte (RR ou OR > 2) Relation Dose-effet (RR augmente quand E augmente) Spécificité de l’association (une cause est spécifiquement associé à une maladie) Constance dans le temps et reproductibilité dans différentes populations Cohérence (concordance de différentes études) Physiopathologie (cohérence avec l’expérimentation (animale ou essais thérapeutiques) Effet d’une intervention sur le FR

C. Évaluatives Objectif : évaluer l’efficacité d’une action de soins ou d’une intervention de santé publique (dépistage, prévention) sur une population Études ici/ailleurs (mortalité, région dépistage + vs région dépistage -) Études avant/après (incidence M, avant vaccination vs après vaccination) essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin) Ex : essais randomisés en double aveugle

Pour approfondir… Statistiques, Epidémiologie Epidémiologie T. Ancelle Edition Maloine Epidémiologie P. Czernichow Edition Abrégés Masson Epidémiologie, Principes et Méthodes Quantitatives J. Bouyer Edition INSERM