MENOPAUSE OSTEOPOROSE MF LE GOAZIOU – M FLORI pharmaciens 2010

MENOPAUSE Le diagnostic positif de la ménopause est un diagnostic clinique : arrêt des règles depuis 12 mois Troubles climatériques: sueurs nocturnes, bouffées de chaleur, irritabilité, sècheresse vaginale… et perte osseuse accélérée

Deux problématiques essentielles Les troubles du climatère Variables d’une femme à l’autre La perte osseuse Inéluctable mais plus ou moins importante et rapide

Les troubles climatériques Seule indication du THM (Traitement Hormonal de la Ménopause) = « traitement des troubles climatériques » Recherche des ATCD personnels et familiaux Examen clinique , examen régulier des seins (palpation, mammographie +/- échographie), frottis du col utérin, cardio-vasculaire. Information claire sur les risques du THM Traitement à dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible, 2 à 5 ans.

Ostéoporose 50 000 nouvelles fractures du col fémoral dans l’année avec 20 000 décès dans l’année et des handicaps importants A rechercher Les facteurs de risque Facteurs de risque d’ostéoporose = indication de mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO) Facteurs de risque de chute

Population à « risque » AFSSAPS 2004 HAS 2007 ATCD personnel de fracture ATCD FESF chez les parents du 1er degré Corticothérapie ancienne ou actuelle IMC <19 Consommation de tabac Âge > 60 ans Ménopause précoce (avant 40 ans) Alcoolisme Diminution de l’acuité visuelle Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques

Indications de l’ostéodensitométrie osseuse Découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans traumatisme évident ATCD personnel fracture périphérique sans traumatisme majeur (sauf crâne, orteils, doigts et rachis cervical) Pathologies: hypogonadismes, hyperthyroïdie évolutive, hyperparathyroïdie, hypercorticisme ATCD familiaux Fractures vertébrales ou fracture col fémur chez un parent 1er degré sans traumatisme majeur IMC < 19 Ménopause avant 40 ans ATCD corticothérapie prolongée > 3 mois (équivalent 7,5 mg/j prednisone)

Tableau 1 : Risque de fracture après 50 ans Résultats de DMO T Score < -2,5 = ostéoporose -1< Tscore < -2.5 = ostéopénie T score > -1= « norme » Entre 50 et 60 ans le risque est faible (5% poignet,1%vertèbre,2%col) Tableau 1 : Risque de fracture après 50 ans Risque après 50 ans (%) Femmes Hommes Extrémité supérieure du fémur (FESF)17,5 6,0 Fracture vertébrale 15,6 5.0 Poignet 16 2.5 Toutes 39,7 13,1

Prévention Quoi? Comment? Ostéoporose Fracture (chute?) Conseils hygiéno-diététiques Médicaments

Prévention 1,5 g/jour de calcium Vitamine D 1200UI par jour Exercice physique régulier , sport de contact Prévention du risque de chute Et les médicaments...

Ostéoporose: prévention Alimentation: 1,5g calcium par jour Lait: 120 mg / 100ml Yaourt: 150 mg / 125 g Fromage à pâte cuite: 263 mg / 30 g Légumes verts: 94 mg / 200g Chocolat au lait: 43 mg / 20 g Chocolat noir: 13 mg / 20 g Eau Vittel, Hepar: 55 mg / 100 ml

Ostéoporose: prévention Vitamine D: Exposition solaire: sortir! Supplémentation vitamine D justifiée pour toutes les femmes et en particulier les femmes âgées confinées au domicile ou en institution Dosage possible en cas de doute La carence en vitamine D est importante chez tous les adultes de nos contrées mais encore plus lorsque les femmes sont obèses, portent des vêtements couvrants, ne s’exposent jamais au soleil et sont âgées (synthèse cutanée non efficace) une supplémentation allant de 100 000 à 600 000 unités anuelle peut être nécessaire

Ostéoporose: prévention Activité physique 3 heures par semaine , activité en charge (AFSSAPS) préférer la marche à la natation et au vélo ! Mais mieux vaut faire quelque chose que rien! INPES ( institut national prévention et éducation en santé )> 30 mn de marche par jour ralentit la diminution de la masse osseuse contribue à augmenter la masse musculaire et à améliorer l’équilibre!

Ostéoporose: prévention Alcool + tabac ►► diminution de la DMO, mais seuil de risque inconnu Sevrage tabagique Consommation d’alcool mesurée!

Les traitements de l’ostéoporose THM utile pour la prévention de la perte osseuse Biphosphonates indiqués dans la prévention des fractures ostéoporotiques SERM réduit l’incidence des fractures vertébrales, mais pas des fractures périphériques Teliparatide indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post ménopausique (médicament d’exception) Ranelate strontium indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique

Ostéoporose: les médicaments Suivi: Traitement au moins 4 ans Nouvelle DMO à l’arrêt du traitement pour ré estimer le risque individuel de fracture et éventuellement prolonger le traitement

Ostéoporose: Les médicaments Attention aux effets indésirables: Lésions oesophagiennes et ostéonécrose de la mâchoire pour les diphosphonates Thrombose et hyperglycémie pour le raloxifene THM et cancer du sein, accident cardio-vasculaire Quel niveau de preuve? 2 fractures vertébrales asymptomatiques évitées pour 100 patientes traitées pendant 3 à 4 ans par alendronate ou raloxifène

En pratique : femmes entre 50 et 60 ans Recherche des facteurs de risques d’ostéoporose – Prescription DMO – Si T<-3 ou <-2.5 et facteurs de risques En présence de troubles climatériques: THM sauf contre indications et après information. En l’absence de troubles climatériques : raloxifène

En pratique 60 -80 ans Facteurs de risques +/- DMO Ostéoporose rachidienne : raloxifène Si ostéoporose rachidienne + fémorale : biphosphonates Ostéopénie avec facteurs de risques traitement Ostéopénie sans facteurs de risques : mesures hygiènodiététiques

En pratique > 80 ans En fonction des risques Prévention des chutes Mesures hygièno diététiques Biphosphonates

Mesures hygieno diététiques à répéter Pour toutes à chaque âge Mesures hygieno diététiques à répéter PAR TOUS LES SOIGNANTS

Ménopause ostéoporose : sources Diagnostic de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées Novembre 2004 www.has-sante.fr Prise en charge de l’ostéoporose (synthèse) Septembre 2006 www.has-sante.fr Comment prévenir les fractures dues à l’ostéoporose. Mai 2007 www.has-sante.fr Les traitements substitutifs de la ménopause AFSSAPS / ANAES 11 mai 2004