RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES … à propos des infections de la sphère ORL Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011 Dr Denis GOUROD

Pourquoi ce thème ? Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ... L’émergence de l’Evidence Based Medecine Accès ‘’tout public’’ à l’information via Internet Contentieux = obligation d’information Respect de l’AMM (cf. MEDIATOR®) ? Sécu. : indus et sanctions : tous fraudeurs ! (voir les avis de l’HAS sur la durée des arrêts de travail) Les meilleurs soins au moindre coût et au moindre risque pour un patient responsabilisé et informé = vers un respect des recommandations et référentiels, en écrivant ce que l’on fait.

Sources en ORL I/ La Société Française d’ORL : II/ L’AFSSAPS : www.sforl.org/article/Les_recommandations/30 II/ L’AFSSAPS : www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-Medicaments#med III/ La HAS : www.has-sante.fr/ Textes complets et résumés : « réduire les mauvaises utilisations, recommandations de bonne pratique, stratégies thérapeutiques … »

SF-ORL Référentiels : Traitement des otites externes bactériennes non compliquées (OEBNC) par les gouttes auriculaires PLACE DE L'AERATEUR TRANSTYMPANIQUE (ATT) DANS LE TRAITEMENT DE L'OTITE SERO-MUQUEUSE BILATERALE (OSM) INDICATIONS DE L'ADENOÏDECTOMIE CHEZ L'ENFANT INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE CHEZ L'ENFANT

SF-ORL Recommandations de bonne pratique UTILISATION DES GOUTTES ET POUDRES A USAGE AURICULAIRE PRISE EN CHARGE DES RHINITES CHRONIQUES  COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES PHARYNGITES

Thèmes abordés par l’AFSSAPS Les rubriques : Cardiologie – Angiologie    Odonto – Stomatologie Dermatologie Ophtalmologie  Divers ORL - Pneumologie Douleur Pédiatrie Gastro – Entérologie     Psychiatrie Rhumatologie    Infectiologie    Soins palliatifs Neurologie

AFSSAPS : ORL - Pneumologie Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant - Recommandations de bonne pratique (2005), objectifs = limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de résistances bactériennes Antibiothérapie locale en ORL - Recommandations de bonne pratique (18/07/2004)

Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (messages) AFSSAPS : divers Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (messages) Prise en charge de la fièvre chez l’enfant (mise au point)

I/ RHINOPHARYNGITES Atteinte inflammatoire des muqueuses du pharynx et fosses nasales, le plus souvent virale Examen : inflammation, rhinorrhée (pus et fièvre ≠ infection bactérienne et risques complications) OMA congestive associée fréquente (pas d’indication à ABT avant J-4) Evolution spontanément > 0 en 7 à 10 jours Complications : OMA, sinusite, conjonctivite purulente du NN

Otite congestive

RHINOPHARYNGITES Traitement Symptomatique : Lavages de nez Antipyrétiques si fièvre Vasoconstricteurs locaux si âge > 15 ans Vasoconstricteurs par voie générale, AINS et corticoïdes non indiqués Antibiotiques : Non justifiés en l’absence de complications avérées et supposées bactériennes (sinusite, OMA purulente)

II/ Fièvre chez l’enfant (1) Généralités et objectifs : Effets indésirables, rares mais graves, des antipyrétiques Amélioration du confort >> faire baisser la fièvre Traitement si > 38°5 (techniques diverses) Il n’y a pas de preuve de la nécessité de « respecter » la fièvre

Fièvre chez l’enfant (2) La fièvre n’est qu’un symptôme  rechercher la cause pour un traitement spécifique Les complications sont très rares (convulsions < 5% des enfants < 5 ans, risque maxi vers 18/24 mois, récurrence et terrain familial) Pas de traitement préventif des convulsions Traiter l’inconfort, sans isolement systématique (collectivités).

Fièvre > 38°5 chez l’enfant 3 mesures adjuvantes aux traitements médicamenteux : Faire boire le + souvent possible, Éviter de couvrir l’enfant, Aérer la pièce. Choisir 1 des 3 médicaments antipyrétiques: Paracétamol (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises) Aspirine (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises) Autres AINS (20 à 30 mg/kg/j maxi en 3 ou 4 prises)

III/ Allergies aux pénicillines et cephalosporines 80 à 90 % de surestimation, mais si allergie réelle = risque vital  Question : peut-on prescrire une β-lactamine en cas d’allergie à la pénicilline ? Diagnostic : Interrogatoire : délais d’apparition des manifestations, évolution, nouvelle prise … Tests cutanés (pénicilline) et tests de provocation Allergies croisées : Allergie sévère à la pénicilline = contre indication globale Allergie bénigne (réaction tardive + sans signe de gravité) : possibilité de prescrire une céphalosporine.

IV/ Angine aiguë à Strepto. de groupe A Test de Diagnostic Rapide (TDR) systématique : À partir de 3 ans Adulte si Mac Isaac >= 2 (<2 = risque < 5% de SGA) Fièvre > 38°C = 1 Absence de toux = 1 ADP cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne = 1 Age >= 45 ans = -1 TDR > 0 = antibiothérapie TDR < 0 = traitement symptomatique

Angine erythémato-pultacée obstructive (MNI ?)

Traitement des angines à SGA La prévention du RAA par ABT adaptée est efficace jusqu’au 9° jour d’évolution ABT de référence : Amoxicilline 6 jours Allergie pénicilline : C2G et C3G pendant 4 ou 5 jours (ZINNAT® ou ORELOX®) Allergie β-lactamines : >6 ans = PYOSTACINE® <6 ans : macrolides après bactério Symptomatique : Antalgiques, et antipyrétiques. AINS et corticoïdes non indiqués.

Mycose bucco-pharyngée

V/ Indications de l’amygdalectomie (+/- adénoïdectomie) chez l’enfant Indications : hypertrophie et infections récidivantes Troubles du sommeil diurnes et nocturnes chez un enfant de < 5 ans, Troubles obstructifs : dysmorphie maxillo-faciale, troubles de la déglutition Infections : 3 épisodes/an pendant 3 ans ou 5/an sur 2 ans (AFSSAPS)

Amygdales obstructives

VI/ Otites Moyennes Aigues Enfant de > 3 mois, rare chez l’adulte Problématique du taux des résistances Diagnostic d’OMA : Otalgies et ses équivalents (pleurs, insomnie …) Fièvre et autres signes généraux (digestifs) Otoscopie (≠ d’otite congestive et OSM) Germes résistants : 50 % des Pneumocoques (pénicilline) et 35 % des Haemophilus (ampicilline)

Otite congestive OMA à tympan bombant

Traitement des OMA 70 % d’évolution >0 sous traitement symptomatique Enfant < 2 ans et enfants très symptomatiques = ABT d’emblée Enfant de > 2 ans, peu symptomatique : abstention d’ABT et contrôle à J2/J3 O Congestive et OSM = ABT non indiqués Pas d’ABT à l’aveugle +/- contrôle systématique à S+3 ? Problématique des échecs (5 à 10 %) Antalgiques (palier 1 ou 2), antipyrétiques, Otipax®

Antibiothérapie des OMA Durée = 8-10 jours si < 2 ans, 5 jours après Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) Céfuroxine-axétil (ZINNAT® ou CEPAZINE®) Cefpodoxime-proxétil (ORELOX®) Contre-indication β-lactamines : Erythro-sulf. (PEDIAZOLE®) résistances ++ Pristinamycine (PYOSTACINE®) La voie IM doit rester exceptionnelle (AMM)

Mastoïdite extériorisée Otorrhée Sur ATT

OMA récidivantes = 3 épisodes en 6 mois ou 4 dans l’année Facteurs favorisants : Tabagisme et habitat Collectivités Anémie ferriprive, allergie, hypertrophie des VA, RGO, hygiène nasale … Adénoïdectomie (> 25 % de succès) Pose d’ATT +/- associée

VII/ Indications des ATT chez l’enfant Enfant de + de 1 an sauf exception Évolution > 3 mois sauf altération tympanique ou OMA répétées Otoscopie, audiogramme, tympanogramme Pas d’indication à imagerie, ABT ou corticothérapie Information sur risques de complications Suivi semestriel par l’ORL ABT locale si otorrhée

Otite adhésive et glu Tympan « bleu »

Aérateur T-tube en silicone Drain de Shepard en Téflon

ATT en place Otorrhée sur ATT

VIII/ Rhino-Sinusite Aiguë et Sinusite de l’Adulte (RSIA) Inflammation virale (99%) >> bactérienne Congestion muqueuse inflammatoire obstruant l’ostium et réduisant le transport muco-ciliaire Avant tout maxillaire (SF / S Ethm et S Sph sont à risques de complication = ABT d’emblée) Pneumocoque et Haemophilus = ABT probabiliste Rhinoscopie (otoscope), pas d’examen complémentaire d’emblée

Sinusite maxillaire : écoulement purulent au méat moyen

Diagnostic de SMA RSIA et/ou SMA ? Arguments : Echec traitement symptomatique > 48 h Type de la douleur (unilatéral, ante flexion, pulsatile, vespéral) Accentuation rhinorrhée et purulence, surtout si unilatéral +/- fièvre, obstruction nasale, toux … si > 10 jours Place de la radio (doute ou échec traitement) et du TDM (autres sinusites et > 3 semaines) Origine dentaire (unilatéral et fétide), PNS

Radiographie de sinus (Blondeau) : Sinusite maxillaire avec niveau liquide bilatéral

Traitement des RSIA Traitement symptomatique (origine bactérienne incertaine) : Antalgiques de palier I et Antipyrétiques Mouchage et lavages, vasoconstricteurs locaux >> généraux (réservés à âge > 15 ans) ( Corticoïdes + ABT adaptée dans formes hyperalgiques (3 j) Antihistaminique chez l’allergique respiratoire Inhalations, aérosols, mucolytiques NON recommandés Origine bactérienne probable = antibiothérapie de courte durée Complications = information du patient (blocage, neuro-méningées, OPH et sous-cutanées)

Sinusite ethmoïdale : œdème palpébral et joue

Sinusite ethmoïdale fistulisée dans l’orbite Contrôle post-opératoire

Antibiothérapie des RSIA (1) Sinusites maxillaires aiguës β-lactamines par voie orale : Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) 2g pendant 7 à 10 jours Céfuroxime axetil (ZINNAT®) 5 jours Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 5 jours Céfotiam hexétil (TAKETIAM® ou TEXODIL®) 5 jours Contre-indication aux β-lactamines : Pristinamycine (PYOSTACINE®) 4 jours Télithromycine (KETEC®) 5 jours

Antibiothérapie des sinusites (2) Echec d’un 1° traitement (sur bactériologie ou radiologie) : Fluoroquinolones (TAVANIC® ou IZILOX®) Autres sinusites (SF, SEthm ou S Sph) : idem sauf : 3g d’AUGMENTIN® /j (oral) Fluoroquilones admises d’emblée. Sinusites de l’enfant : si < 8-10 ans ≈ adulte. Eviter l’imagerie classique ou en coupe.

IX/ Utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie Traitement efficace de l’obstruction nasale mais risques ++ de mésusage Respecter les doses et contre-indications, ne pas associer, rechercher les facteurs de risques Voie locale >> générale, courte durée CI : Femme enceinte ou allaitante, âge < 15 ans, sportif Risques : pathologies cardio-vasculaires et grand âge

X/ Antibiothérapie locale en ORL Gouttes et poudres auriculaires : efficaces et indiqués sauf si oto-toxicité (otites externes, otorrhées sur otite aiguë ou chronique, sur ATT). Lavage préalable, corticoïdes associés. Aucune preuve d’efficacité de : Gouttes nasales, aérosols, instillations endosinusiennes, pastilles, comprimés, collutoires ou bains de bouche … Sur une perforation tympanique traumatique Dans la RSIA, la rhinopharyngite ou l’angine

Au final, quelques situations à risques : Prescriptions d’une corticothérapie Durée des arrêts de travail Prescription des Benzodiazépines Prescription des Antibiotiques Prescription des IPP Prescription d’examens (imagerie, biologie)

Quelques réponses : Connaissance et respect des recommandations Veille sur médias et internet Information personnalisée des patients (ex. : corticoïdes par voir générale) Dossier médical : écrire ce que l’on fait et pourquoi, noter et justifier les dérogations (ex. : arrêt de travail)

Je vous remercie pour votre patience et votre attention Vous pourrez retrouver l’ensemble de ces diapositives sur : http://fmcmorlaix.jimdo.com/compte-rendu-des-fmc/ Bonne fin de soirée et à bientôt Dr Denis GOUROD