quelle est l’évidence scientifique ? La réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales par les soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) : quelle est l’évidence scientifique ? Nicolas MEDA, Centre MURAZ Bobo-Dioulasso, Burkina Faso Merci, Monsieur le Président, Madame la Présidente, à la demande des organisateurs que je remercie au passage pour la confiance, je vais tenter en une demi-heure d’examiner avec vous l’évidence disponible à ce jour sur le rôle des soins obstétricaux et néonataux d’urgence dans la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales. Niamey, Niger 26 juin 2006

HISTOIRE DE LA LUTTE CONTRE LA MORTALITE MATERNELLE 1985-1987 1994 1997 2004-2005 “M” dans SMI Initiative pour MSR AV & AFR Caire CIPD « SR » Colombo Revue de l’Initiative 10 ans après AQA & SONU Partenariat Passage à l’échelle OMD 5 & 4 Mais avant un peu d’histoire pour situer la place des SONU dans la lutte contre la mortalité maternelle. Comme tout le monde le sait dans cette salle, c’est au milieu des années 80 que dans la dynamique du célèbre papier de Rosenfield et collègues au Lancet où ils se demandaient où était le focus sur la mère dans les programmes actuels de santé maternelle et infantile qu’a été lancée par différentes agences partenaires l’Initiative pour Maternité Sans Risque. Vous vous rappelez dans cette dynamique l’effort de formation et d’implication des accoucheuses villageoises qui a été consenti dans différents pays en développement avec les échecs que vous connaissez. De même vous vous souvenez du flop de l’Approche fondée sur le risque qui devait identifier les femmes qui auront au moment de l’accouchement des complications afin de les rapprocher des services offrant des SONU. Le Caire a replacé la maternité sans risque dans le cadre général de la santé de la reproduction. Colombo a constaté le peu de progrès et insisté pour l’avenir sur deux stratégies l’assistance qualifiée à l’accouchement et l’accès aux soins obstétricaux d’urgence. Enfin à la faveur de la déclaration du millénaire et des objectifs à atteindre d’ici 2015 un partenariat pour la santé maternelle, néonatale et infantile. Pour les interventions, un effort a été fait pour identifier celles pour lesquelles l’évidence disponible est suffisante pour les mettre à l’échelle des besoins.

MORTALITÉ MATERNELLE EN 2000 253,000 251,000 22,000 2,500 Pays industrialisés Amérique Latine/Caraïbes Afrique Asie Total mortalité maternelle, 2000 = 529 000 (Source: OMS / UNICEF / UNFPA, 2004) L’accélération de la lutte contre la mortalité maternelle est urgente si d’ici 2015 nous voulons constater que le niveau a baissé de ¾. Pour l’instant le constat de ces cinq dix dernières années est affligeant, aucun progrès global n’a été enregistré dans le nombre de décès maternels Total mortalité maternelle, 1995 = 515 000

ESTIMATION DE LA MORTALITÉ MATERNELLE EN 2000 OMD 5 : 75% de réduction du RMM de 1990 à 2015 250 135 400 Ratio de mortalité maternelle Intervalle d’incertitude Pays Limites inférieures Limites supérieures Burkina Faso* 1000 630 1500 Ghana 540 140 1000 Niger 1600 420 3100 Prenons l’exemple de trois pays que nous connaissons bien pour voir le chemin à parcourir d’ici à 2015. Remarquez au passage l’écart entre les estimations des enquêtes EDS et celles produites par modélisation par les agences du système des nations unies. Source : OMS / UNICEF / UNFPS 2004 * EDS 1998-99: 484 Deces maternels pour 100.000 naissances vivantes

OMD 4 : Réduire la mortalité des enfants <5 ans Estimation : ~10,5 millions de décès d’enfants <5 ans /an ~ 7,6 millions de décès périnatals 3,4 millions de décès néonatals précoces 4,2 millions de mort-nés ~ 36% des décès <5 ans sont des décès néonatals Pour les nouveaux-nés, 36% des décès d’enfants, le parallélisme semble parfait avec les tendances observées pour la mortalité maternelle. Ce qu’il faut retenir est que la quasi-totalité des décès néonatals se passent dans la période néonatale précoce c’est-à-dire directement en rapport avec les complications obstétricales.

Pauvreté des populations et des Etats ; Mortalité maternelle & néonatale (1) Pourquoi un niveau toujours aussi élevé après 15-20 ans d’efforts? Absence d’engagement au plus haut niveau pour protéger la santé de la mère et du nouveau ; Niveau réduit des engagements financiers en faveur de la maternité à moindre risque ; Pauvreté des populations et des Etats ; Déliquescence des systèmes de soins de santé. Alors pourquoi un tel niveau malgré 15-20 ans de lutte? J’ai rassemblé quelques facteurs qui pourraient expliquer en partie cette situation.

Couverture limitée des stratégies d’intervention mises en œuvre; Mortalité maternelle & néonatale (2) Pourquoi un niveau toujours aussi élevé après 15-20 ans d’efforts? Couverture limitée des stratégies d’intervention mises en œuvre; Qualité médiocre des services offerts ; Utilisation réduite des soins obstétricaux ; Inefficacité en population des stratégies de prévention et de lutte employées? Où

FACTEURS EVITABLES DE DECES MATERNELS, EGYPTE, 1992-93 Nombre total des décès 718 (%) Facteurs liés aux patients : Retard à rechercher des soins 304 (42) Facteurs liés aux prestataires : Compétence de l’équipe obstétricale 334 (47) Rôle de l’accoucheuse villageoise 84 (12) Facteurs liés aux structures de santé : Médicaments, Transfusion, fournitures, 60 (8) équipements Facteurs inévitables 54 (8) En regardant les facteurs responsables des décès environ 55% apparaissent attribuables aux services de santé et aux prestataires et donc clairement à la qualité des soins que les femmes et les nouveau-nés sont en droit de bénéficier en fréquentant les services de santé.

Franchement à observer cette diapositive, il faut vraiment pour les femmes enceintes être braves pour attendre ainsi massivement au soleil leur tour de consultation prénatale. Avec un tel contexte d’accueil on peut comprendre que les femmes rechignent à retourner dans les formations sanitaires après une première expérience.

Stratégies actuelles de lutte contre la mortalité maternelle Susciter la demande de soins ou améliorer l’offre de soins ? Prévenir ou traiter les complications ? Cibler un moment ou élargir avec une approche sur le long terme ? 1. Mobilisation communautaire 2. Formation des accoucheuses villageoises 3. Améliorer l’offre et la qualité des services 4. Planification familiale 5. Supplémentation en micronutriments 6. Soins prénatals 7. Assistance qualifiée à l’accouchement 8. Soins obstétricaux d’urgence 9. Soins post-abortum 10. Soins post-partum 11. Assurer des grossesses plus sûres Voici la liste actuelle des stratégies employées pour lutter contre la mortalité maternelle et néonatale, liste basée sur les différents paradigmes qui traversent la lutte contre la mortalité maternelle. Bullough C, Meda N et al. BJOG 2005

Environnement propice CADRE CONCEPTUEL DE L’ASSISTANCE QUALIFIEE A L’ACCOUCHEMENT Communauté Environnement propice Professionnels de santé Compétences pour promouvoir l’utilisation des soins obstétricaux et pour pratiquer des accouchements normaux Références Compétences pour fournir des SOU complets Compétences pour fournir des SOU de base Globalement la plupart de ces stratégies se rejoignent aujourd’hui dans ce qui est la convergence de toutes les initiatives actuelles de lutte contre la mortalité maternelle à savoir apporter à toutes les femmes enceintes une assistance qualifiée au moment de leur accouchement pour éviter qu’elles ne meurent en voulant donner la vie. Et dans cette stratégie, l’accès aux soins obstétricaux d’urgence occupe une place essentielle sinon centrale.

Paquet de SONU Mère Enfant Antibiothérapie IV ou IM Ocytociques IV ou IM Anti-convulsivants* IV ou IM Délivrance artificielle Évacuation du contenu utérin Accouchement vaginal instrumenté Chirurgie obstétricale Transfusion sanguine Réanimation Hygiène et lutte contre l’hypothermie Allaitement précoce & exclusif Antibiothérapie Corticothérapie Photothérapie Je présente ici à gauche le paquet de soins d’urgence à la mère et à droite le paquet de soins d’urgence au nouveau-né. Pour la mère ces soins résolvent la quasi-totalité des complications causes de décès autour de l’accouchement. Bailey P et al. IJGO 2006 Darmstadt GL et al. Lancet 2005 * Sulfate de magnésium

Soins essentiels pour le nouveau-né, OMS* - Allaitement précoce & exclusif - Hygiène du corps et des yeux - Lutte contre l’hypothermie - Prévention infection (cordon, yeux) - Counselling soins à domicile et préparation à faire face aux urgences PEC spéciale des faibles poids de naissance (prématurité ou RCIU) - Soins essentiels +++ - PEC précoce des complications - Méthode Kangourou - Injection de Vitamine K Soins néonatals d’urgence - Réanimation néonatale - Soins spéciaux pour les FPN - Soins d’urgence des maladies 1. Infections sévères 2. Encéphalopathies néonatales 3. Saignements 4. Ictère sévère 5. Tétanos néonatal * WHO. Pregnancy, Childbirth, Postpartum, and Newborn care: a guide for essential practice. Geneva, 2003.

Causes des décès maternels en Afrique, 2006 Khan SK et al, Lancet 2006

Causes médicales de morbidité et de mortalité maternelles Regardez au passage les complications les plus mortelles que sont les hémorragies et les éclampsies. Graham WJ et al. Diseases control priorities in developing countries, 2006

Causes de mortalité néonatale Causes directes (87%) Causes indirectes Infections (pneumonies, diarrhées, tétanos) 36% Prématurité 28% Asphyxie néonatale 23% Faible poids de naissance Dystocies obstétricales Retard à l’accès aux soins de qualité Pauvreté Les soins néonatals d’urgence permettent également de juguler la plupart des causes de décès dans la période néonatale. Lawn EJ et al. in Diseases control priorities in developing countries 2006; pp 531-549

l’évidence scientifique ? SONU Quelle est l’évidence scientifique que ce paquet de soins réduit la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales ? Maintenant que nous connaissons l’ampleur actuelle du problème de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales, que nous sommes d’accord sur les causes qui expliquent cette surmortalité, savons en partie les stratégies d’intervention qui peuvent permettre de lutter efficacement contre ces deux fléaux, et particulier la stratégie d’accès aux soins obstétricaux d’urgence examinons ensemble l’état des connaissances que cette stratégie marche réellement pour réduire les décès maternels et en partie les décès néonatals. Mais avant cela il semble important d’être tous d’accord sur la notion d’évidence scientifique, de quoi on parle? C’est quoi même l’évidence scientifique ?

Évidence scientifique* La preuve par une recherche de qualité irréprochable de l’efficacité en situation réelle (effectiveness), de l’acceptabilité, de la sécurité d’emploi, de la généralisabilité et de l’applicabilité d’un test, d’un traitement ou d’une stratégie d’intervention pour la prise de décision en médecine clinique, en programmes et en politique de santé publique L’évidence scientifique c’est la preuve de l’efficacité en situation réelle (effectiveness), de l’acceptabilité, de la sécurité d’emploi, de la généralisabilité et de l’applicabilité d’un test, d’un traitement ou d’une stratégie d’intervention qu’apporte une recherche de qualité irréprochable. * Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004

Qualité de la preuve scientifique aux fins de décision* I. Évidence solide tirée d’au moins une revue systématique de plusieurs RCT de très bonne facture II. Évidence solide tirée d’au moins un RCT de très bonne facture avec une taille d’échantillon appropriée III. Évidence tirée d’essais bien menés mais sans randomisation, d’une étude avant-après, d’une cohorte, de séries chronologiques ou d’études cas-témoins appariés IV. Évidence d’études non-expérimentales ou observationnelles multicentriques ou de différents groupes de recherche V. Opinions d’autorités éminentes respectées fondées sur l’expertise clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts Bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention Assez bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention Faible évidence pour recommander la mise en œuvre de l’intervention Assez bonne évidence pour recommander le rejet de la mise en œuvre de l’intervention Bonne évidence pour recommander le rejet pur et simple de l’intervention L’accord des grandes places de la médecine, des programmes et des politiques de santé basées sur des données probantes a été établi des niveaux de qualité de la preuve scientifique et les recommandations qui peuvent être formulées en fonction du niveau de preuve. Il y a cinq niveaux et cinq recommandations possibles. À ce jour le standard d’or est l’évidence tirée d’au moins une revue systématique de plusieurs essais contrôlés randomisés de très bonne facture. Ce qui est bon pour la poubelle ce sont les bonnes idées des éminences grises qui n’ont jamais fait l’objet d’évaluations cliniques ou de terrain * Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004

LES MOTEURS DE LA PRISE DE DECISION : EVIDENCE, VALEURS, RESSOURCES Opinion-based decision making Evidence-based decision making Malgré ces connaissances on sait depuis longtemps que la prise de décision n’est pas seulement basée sur l’évidence et qu’interviennent les ressources disponibles et surtout les valeurs qui nourrissent l’avis des décideurs et qui sont surtout basées sur l’opinion des groupes de pression de tout genre et de l’intérêt personnel du décideur. Mais avec la montée en puissance de la rareté des ressources et du devoir de rendre compte de l’utilisation judicieuse de l’argent du contribuable ou des dons internationaux, de plus en plus de pressions militent pour passer à l’ère de la prise de décision fondée sur des données probantes apportées de la recherche de bonne qualité. Source : Muir Gray, JA Evidence-based healthcare, 2004. Pression du manque des ressources

Revue de la littérature pertinente SONU : l’évidence Examinons alors ensemble l’évidence que les SONU réduisent la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales ? Franchement la littérature est pauvre en ce qui concerne spécifiquement l’évaluation de l’impact des soins obstétricaux et néonataux d’urgence sur la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales. En revanche il y a une abondante information sur les indicateurs de processus qui rendent compte de la mise en œuvre de ces SONU. Revue de la littérature pertinente

Matlab (Bengladesh) : étude quasi-expérimentale* Aire intervention - Formation des sages- femmes en soins obstétricaux essentiels - Réseau de services de SONUB et de SONUC - Références accompagnées par les sages-femmes - Transport 24h/24 Aire comparaison 3 zones distinctes Zone témoin princeps : programme de SMI/PF sans SONU Zone témoin Nord : hôpital public à >4 h Zone témoin Sud : hôpital public à <2 h Bien sûr la référence incontournable à ce jour est Matlab où une étude avant-après avec différents groupes contrôles a été menée pour examiner le rôle des SOU. Dans l’aire d’intervention il y a eu … Dans l’aire de comparaison, il y a trois zones témoins : * Paxton A et al. IJGO 2005

Ratio de mortalité maternelle par aire et par période, Matlab Source : Ronsmans C et al. Lancet 1997 Les résultats ont été spectaculaires. Dans l’aire d’intervention le taux de mortalité maternelle a été réduit de plus de la moitié. Dans la zone de comparaison la même tendance a été observée dans la zone où l’accès aux SOU était aisée à moins de deux heures. Les autres zones étaient médiocres surtout la zone SMI/PF où on ne parlait pas du tout de SOU

Ahmednagar district, Maharashtra, Inde : une cohorte Un réseau d’agents de santé villageois formés aux soins de base et à la référence des cas obstétricaux compliqués 85% des accouchements à domicile Un réseau de trois hôpitaux (projet, public, privé) offrant des SONUC Résultats 1996-1999 79% des complications PEC à l’hôpital 2% de taux de césariennes en population 2/2861 décès, RMM inf. de moitié au niveau national Après çà j’avoue n’avoir pas trouvé d’études aussi démonstratives que celle de Matlab. En Inde il y a eu une étude de cohorte dans un district où 85% des accouchements se passaient à domicile avec cependant un réseau d’agents de santé villageois formés à la référence des cas compliqués vers des hôpitaux offrant des SONU. Les résultats ont été aussi spectaculaires. 79% des complications ont été prises en charge à l’hôpital, le taux de césariennes approchait 2% et le ratio de mortalité maternelle était la moitié du niveau enregistré au niveau national.

Bamako, Mali : une cohorte Suivi de femmes ayant un accès facilité aux SONU car accouchant à 90% dans les formations sanitaires RMM = 327/100 000 naissances vivantes proche des niveaux d’autres milieux urbains d’Afrique de l’Ouest À Bamako où l’accès aux SONU peut être considéré comme garanti, une autre étude de cohorte a trouvé que le ratio de mortalité maternelle était à 327 décès pour 100 000 naissances. Et la question a été posée de savoir si l’accès seul suffit. La qualité serait plus essentielle pour sauver plus de vies. Qualité médiocre des soins?

Déclin de la mortalité maternelle au Sri Lanka Couverture élevée de l’AQA et des SONU Gratuité de tous les services SMI PNB US$ 290 (1959) US$800 (2000) 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1940-45 1950-55 1960-65 1970-75 1980-85 Années RMM Ensuite il y a le lot des séries chronologiques qui ont montré à l’échelle des pays la baisse des niveaux de mortalité maternelle. Ici l’exemple du Sri Lanka où la couverture universelle pour l’assistance qualifiée à l’accouchement et pour les SONU accompagnée par la gratuité des services a permis de faire chuter de façon drastique la mortalité maternelle.

RATIOS* DE MORTALITE MATERNELLE PAR QUINTILES DE PAUVRETE SELON LA TECHNIQUE FAMILIALE 200 400 600 800 1000 Plus pauvres 2 3 4 Plus riches Tanzania 1996 Indonesia 1997 Peru 2000 Burkina Faso 1999 Lorsque l’on parle de la gratuité des services obstétricaux c’est réellement une stratégie basée sur les données d’équité tirées des enquêtes démographiques et de santé. Regardez qui décèdent dans nos pays, les pauvres qui ne peuvent pas s’offrir les SONU. *Décès maternels pour 100,000 nouveaux-nés

ACCES AUX SOINS OBSTETRICAUX PAR QUINTILES DE PAUVRETE, INDE, EDS 1998-1999 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Poorest Poorer Middle Richer Richest Quintiles de pauvreté ANC/Prof del ANC/No prof del No care (No ANC/No prof del) La corrélation est également frappante lorsque l’on range les femmes qui ont accès aux soins prénatals, qui ensuite sont assistées par un professionnel qualifié pour leur accouchement. C’est encore les riches qui ont tout, les pauvres qui n’ont rien avec l’information cruciale que le pipeline des soins prénatals conduit bien à l’assistance qualifiée à l’accouchement.

Déclin de la mortalité maternelle en Malaisie Couverture universelle pour l’AQA et pour les SONU 1955: ORGANISATION Legislation of midwifery care 1970s: PROVIDERS Midwives investigate female deaths in the community Maternal mortality ratio per 100 000 live births 1950s: RIGHTS National Registration System birth and death reporting 1990s: RESOURCES &TRENDS Maintenance and improvement of reporting systems L’exemple de la Malaisie est aussi illustrative de l’importance de l’assistance qualifiée à l’accouchement et de la démarche essentielle d’adresser l’accès des pauvres aux soins par souci d’équité. 1970: EQUITY Policy changes to address poverty Year

Étude écologique : 8 pays Afrique de l’Ouest Sites urbains et ruraux Sénégal, Gambie, Guinée-Bissau, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Mauritanie, Niger Études MAMOCWA & MOMA Résultats (Ronsmans et al. TMIH 2003) Sites ruraux, RMM = 601 pour 100 000 NV Sites urbains, RMM = 241 pour 100 000 NV Sites ruraux, 80% des accouchements à domicile Sites urbains, 83% des accouchements en institution Puis viennent les études écologiques qui comparent des zones géographiques a priori non comparables. La plus importante est celle qui a couvert toute l’Afrique Occidentale. Vous êtes parmi les investigateurs de ces études. La comparaison des niveaux de mortalité maternelle en milieu rural et en milieu urbain. Le différentiel de mortalité maternelle constaté a été largement attribué au pauvre accès aux soins, en particulier des SONU, des populations rurales Différence d’accès aux soins maternels de qualité ?

RATIO DE MORTALITE MATERNELLE SELON LE NIVEAU D’ACCOUCHEMENTS ASSISTES PAR DES PROFESSIONNELS QUALIFIES, EDS DE 57 PAYS EN DEVELOPPEMENT, ~2000 r 2 = 0.43 Les corrélations écologiques les plus connues sont celles qui rapportent le niveau de mortalité maternelle à la proportion des accouchements avec un professionnel qualifié. Globalement plus la proportion des accouchements assistés est élevée plus le niveau de mortalité maternelle est bas.

RMM SELON LA PROPORTION D’ACCOUCHEMENTS ASSISTES PAR DES MEDECINS DANS 58 PAYS, EDS, ~1995 Botswana Namibia South Africa C’est également la même tendance avec des professionnels qui sont cette fois-ci uniquement des médecins. Proportion d’accouchements avec des docteurs

SONU : le poids de l’évidence et les défis (1) Le meilleur grade atteint par toutes les études examinées est « III » Le niveau de recommandations avec un tel niveau d’évidence disponible est C Toutes les interventions cliniques composantes des SONU sont classées dans les meilleures pratiques de soins Quelles sont les grandes conclusions de cet examen

SONU : le poids de l’évidence et les défis (2) Aucun pays au monde n’a pu réduire son niveau de mortalité maternelle en l’absence d’une couverture universelle en SONU et en assistance qualifiée à l’accouchement Alors comment faire un essai randomisé dans lequel on priverait de SONU un groupe? Quelle est donc la vraie question à se poser ?

SONU Le débat n’est pas pour ou contre les SONU – mais plutôt Comment mettre à l’échelle des besoins actuels l’offre des SONU en démontrant que les programmes sont viables, coût- efficaces et de qualité de service irréprochable?

sur l’efficacité et l’efficience des Un programme international de recherche destiné à améliorer, aux fins de prise de décision, l’évidence scientifique disponible sur l’efficacité et l’efficience des stratégies en faveur d’une maternité à moindre à risque INITIATIVE POUR L’ ÉVALUATION DES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LA MORTALITÉ MATERNELLE 2002-2009 C’es à ce genre de questions que s’attaque l’Initiative IMMPACT.

PAYS CIBLES DU PROGRAMME D’IMMPACT Burkina Faso : Centre MURAZ Indonésie Burkina Faso : Centre MURAZ Ghana CFW,UoI Qui se déroule dans trois pays cibles où différents outils d’évaluation sont conçus et différentes stratégies d’intervention évaluées avec une grande possibilité de s’élargir aux pays AMDD/UNFPA (Nicaragua, Mozambique, Sénégal, Maroc) pour évaluer à une échelle suffisante l’impact des soins obstétricaux d’urgence. NMIMR

MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION Pour plus de renseignements, contactez Centre MURAZ, Bobo-Dioulasso PROJET IMMPACT, Burkina TEL +226 20 97 50 32 Email: immpact.muraz@fasonet.bf http://www.centremuraz.bf/immpact/