Maladies Auto-immunes Actualités 2008 Jacques Pourrat CHU Toulouse-Rangueil

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé 2. Sclérodermie Systémique 3. Vascularites à ANCA 4. Purpura Thrombotique Thrombopénique

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé Histoire naturelle de la maladie Traitement par MMF Traitement par Hydroxychloroquine Stratégie thérapeutique

L.E.D. : histoire naturelle • Travail de l’U.S. Army • 5 millions de sujets : bilan médical + plasma stocké suivi médical + prise de sang / 1 ou 2 ans • 13O cas de L.E.D. (36 % hommes, 62 % noirs) • Résultats : - 115 / 13O avaient au moins un autoanticorps 1 à 2 ans avant le diagnostic (moyenne 3, 3 ans) - des anti-DNA bicaténaire sont présents 5 ans avant le premier signe chez 30 % des patients

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé Histoire naturelle de la maladie Traitement par MMF Traitement par Hydroxychloroquine Stratégie thérapeutique

Schéma de traitement d’une néphropathie proliférative lupique Traitement d’attaque ( 3 mois à 1 an ) Traitement d’entretien ( 1 à 2 ans ? ) Traitement de prévention des rechutes

Traitement d’attaque d’ une Néphropathie proliferative Lupique Options Corticothérapie fortes doses prolongées Cyclophosphamide IV ( protocole N.I.H. ) Cyclophosphamide IV ( protocole Euro-Lupus ) Mycophénolate Mofétil

ALMS Aspreva Lupus Management Study

Résultats ALMS, 27 Juin 2007 phase d’induction ( 6 mois ) Groupe MMF ( dose cible : 3 g/j ) N = 185 Réponses 56.2 % Groupe Cyclophosphamide ( NIH ) Réponses = 53 % Effets secondaires : incidence comparable

Traitement d’ entretien d’ une Néphropathie proliferative Lupique Options Cyclophosphamide IV espacés ( N.I.H. ) Azathioprine ( Eurolupus, …) Mycophénolate Mofétyl Autres

Schéma de traitement d’une néphropathie proliférative lupique Traitement d’attaque ( 3 mois à 1 an ) Traitement d’entretien ( 1 à 2 ans ? ) Traitement de prévention des rechutes

Prévention des rechutes Données sur l’Hydroxychloroquine - Expérience initiale des APS (Dubois, 1956) efficacité des fortes doses chez 35 % de lupus sévères - Etudes prospectives randomisées de sevrage - Etudes rétrospectives de cohortes - Etudes basées sur les dosages sanguins d’ HCQ

Etude prospective randomisée Patients LED en rémission sous HCQ The Canadian Hydroxychloroquine Study Group, N. Engl. J. Med 1991 ; 324 : 150 – 4 Etude prospective randomisée Patients LED en rémission sous HCQ 25 poursuivent le traitement 24 l’arrêtent Résultat significatif : le risque de rechute ( rénale ou extra-rénale ) est x 6.1 après l’arrêt de HCQ

Prévention des rechutes Données sur l’Hydroxychloroquine Etudes de Cohortes - B.J. Fessler, Arthritis Rheum, 2005 ; 52, 1473-80 * 518 patients * risque de nouvelle sequelle * RR 0.68 avec Hydroxychloroquine

Données sur l’Hydroxychloroquine Etudes de Cohortes - G.S.Alarcon, Ann Rheum Dis, 2007 ; 66 : 1168-72 - cohorte LUMINA ( USA ) - 608 patients, dont 61 décédés - HCQ effet protecteur pour la survie RR = 0.128 - correction par « score de propension » RR = 0.319 - G.Ruiz-Irastorza, Lupus, 2006 ; 15 : 577-83 - cohorte de 232 patients - Après correction par « score de propension » HCQ protège contre * les thromboses RR = 0.28 * le décès RR = 0.14

Prévention des rechutes Données sur l’Hydroxychloroquine Etudes utilisant les dosages sanguins d’ HCQ

N. Costedoat-Chalumeau et al Arthritis Rheum 2006 ;54:3284-90 - 143 patients LED non sélectionnés traités par HCQ 400 mg/j depuis > 6 mois dosage HCQ sang total - 143 = 23 «  LED actif » ( SLEDAI > 6 ) 120 « inactifs » - LED actif [HCQ] = 694 + 448 ng/ml vs inactif [HCQ] = 1079 + 526 ng/ml p < 0.001

- Projet d’étude prospective randomisée double-aveugle N. Costedoat-Chalumeau et al, Arthritis Rheum 2006 ;54:3284-90 - sur 120 patients LED « inactifs » à l’inclusion : 14 ont eu une poussée lupique en 6 mois [HCQ] = 703 + 534 ng/ml 106 n’ ont pas eu de poussée lupique p< 0.006 [HCQ] = 1.128 + 507 ng/ml - Projet d’étude prospective randomisée double-aveugle d’intervention sur la dose HCQ = Etude PLUS

En résumé, l’Hydroxychloroquine : Après plus de 6 mois de prise continue, protège probablement : contre le risque de rechute contre le risque de rechute rénale contre le risque de thrombose et de décès Permet de réaliser un arrêt du traitement chez un plus grand nombre de patients

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé 2. Sclérodermie Systémique 3. Vascularites à ANCA 4. Purpura Thrombotique Thrombopénique

New Engl J Med, 2006

New Engl J Med, 2006

New Engl J Med, 2006

Blood, Janvier 2008

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé 2. Sclérodermie Systémique 3. Vascularites à ANCA 4. Purpura Thrombotique Thrombopénique

J Am Soc Nephrol, 2007

Maladies Auto-immunes Actualités 2008 1. Lupus Erythémateux Disséminé 2. Sclérodermie Systémique 3. Vascularites à ANCA 4. Purpura Thrombotique Thrombopénique

Les microangiopathies thrombotiques Cellules Endothéliales facteur Willebrand multimères de très haut poids moléculaire P.T.T. Plaquettes acquis IgG Protéase auto-anticorps ADAMTS 13 . • • • • • • • •

Conclusions Place croissante du MMF ( Cell-cept ) Remplace le Cyclophosphamide dans le LED ( et vascularites à ANCA ? ) Adapté à traitements prolongés ( Sclérodermie ? ) Maniement amélioré par données pharmacocinétiques ? Hydroxychloroquine et LED au long cours Progrès physiopathologiques dans la Sclérodermie ( traitement par Glivec ?? ) Précision des indications du Mabthéra