L’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE AGEE HOSPITALISEE

AXE FORT DU PROJET D’ETABLISSEMENT 2007/2012 Un groupe projet pluriprofessionnel a été constitué en 2004 . Il est composé de médecins, assistantes sociales, cadres de santé .

4 PROBLEMATIQUES 4 PROJETS

Grille d ’évaluation Urgence 1 Patients gériatriques non repérés Grille d ’évaluation Urgence 4 PROBLEMATIQUES 4 PROJETS 4 - Structures insuffisamment connues des professionnels 2 - Traçabilité des informations médico-sociales insuffisante Annuaires et Plaquette Filière Gériatrique 3 - Prise en charge gériatrique spécifique insuffisante PREVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE : HELP

Prévention du syndrome confusionnel en médecine interne gériatrique PROGRAMME HELP

Définition La confusion mentale (Delirium) est Une perturbation aiguë Le plus souvent transitoire des capacités d’éveil et d’attention secondaire à une atteinte diffuse de l’encéphale, habituellement réversible et transitoire, lorsque la cause est mise en évidence et traitée

Critères diagnostiques (DSM IV) Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention Modification du fonctionnement cognitif (troubles de mémoire, désorientation, troubles du langage) ou perturbations des perceptions (hallucinations) qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante stabilisée ou en évolution Installation en un temps court (heures ou jours), évolution fluctuante au cours de la journée Perturbation due à Une affection médicale générale Une intoxication, un effet secondaire Un sevrage De multiples facteurs

Prévalence à l’admission à l’hôpital (> 65 ans) 10 à 22 % 22 à 89 % (démence sous-jacente) Incidence en cours d’hospitalisation 15 à 42 % (Médecine) 5 à 61 % (Chirurgie) : - vasculaire 10 – 54 % - orthopédique 9 – 15 % - traumatologique 20 – 50 % - abdominale 5 – 26 % 80 % (USI) 80 % (Soins palliatifs) (Am J Med 1999 ; 106 : 565 – 576) (Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98) (JAGS 2005 ; 53 : 622 – 628)

Problème diagnostique majeur en Gériatrie DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas 88 % (démence sous-jacente) (Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121) DELAI DIAGNOSTIC en moyenne 14 jours ! (Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108) Caractère fluctuant Signes de la pathologie causale au premier plan «C’est normal qu’une personne âgée devienne confuse à l’hôpital» Exacerbation d’une pathologie démentielle Pas d’évaluation cognitive systématique Forme « hypoactive » (25-30 %)

Confusion Assessment Method (CAM) Outil de dépistage : Confusion Assessment Method (CAM) 1 – Début brutal Changement soudain de l’état cognitif 2 – Trouble de l’attention Difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3 – Désorganisation de la pensée Pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du « coq à l’âne » 4 – Altération de l’état de conscience Hypervigilance, léthargie, stupeur, coma 1 + 2 + 3 ou 4 Syndrome confusionnel

Syndrome confusionnel = syndrome gériatrique Malade âgé fragile Facteur(s) de risque prédisposant(s)  Décompensation aiguë Syndrome confusionnel  Facteur(s) de stress précipitant(s)

Facteurs de risque (FR) prédisposants (JAGS 2006 ; 54 : 817 – 822) Altération des fonctions cognitives (MMS < 24/30) Déficience auditive Déficience visuelle Déshydratation (urée/créatinine  18) - Risque faible 0 FR Incidence 3 % - Risque intermédiaire 1-2 FR Incidence 16 % Risque élevé  3 FR Incidence 32 % (Dement Geriatr Cogn Dis 1999 ; 10 : 393 – 400)

Facteurs « de stress » précipitants (NEJM 2006 ; 354 : 1 655 – 1 666) Affection médicale ou chirurgicale aiguë Inadaptation du processus de soins Iatrogénie médicamenteuse Contention SAD Immobilisation (lever < 1 fois par jour) Perturbations du sommeil Absence de repères Changement de chambre ++

Prévention non médicamenteuse multifactorielle Prise en compte des facteurs prédisposants Eviction des facteurs précipitants

(HELP : hospital elder life program) N Engl J Med 1999 ; 340 : 669 - 679 Intervention (HELP : hospital elder life program) Déficit cognitif Protocole d’orientation (3 fois/jour) Activités de stimulation cognitive (discussion … 3 fois/jour) Déficience visuelle Aides visuelles, lunettes Déficience auditive Techniques de communication, prothèses Déshydratation Diagnostic précoce, réhydratation Troubles du sommeil Le soir : boissons chaudes, musique, massages,  bruit, adaptations horaires traitements Immobilisation Mobilisation 3 fois/jour, kiné entretien,  SAD, contentions  De 40 à 89 % du SC

Prévention : de la recherche à la pratique clinique Prévention systématique du syndrome confusionnel dans un service de court séjour gériatrique au CHU de Brest 26 lits Etude avant/après Pas de recrutement de personnel Implication de toute l’équipe Formation contextualisée Prévention systématique

Modalités d’intervention auprès du malade Prise en charge globale Rôle clef de chaque membre de l’équipe : aides-soignantes, infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes, assistantes sociales, psychologue, médecins Méthodes simples

Projet Première étape Adhésion de l’équipe 3 séances de formation multidisciplinaire organisées entre avril et mai 2005

Deuxième étape Elaboration d’un diagramme de prévention du syndrome confusionnel par l’équipe, où sont consignées pour chaque patient les actions entreprises concernant l’hygiène, le confort, la nutrition, l’hydratation, l’élimination, la mobilisation, l’orientation

Prévention de la perte d’autonomie CHU BREST Médecine Interne Gériatrique Nom – Signature Du soignant Nom Patient Chambre Jour Année Mois M S N HYGIENE - CONFORT NUTRITION HYDRATATION ELIMINATION MOBILISATION ORIENTATION DOULEUR

Diagramme Prévention de la perte d’autonomie Son rôle : traçabilité des actions entreprises transmission de l’évolution de l’état de santé du malade

Circuit de la feuille Ses modalités d’utilisation : Installée près de la feuille de température, au lit du malade, pour être : Remplie immédiatement après chaque soin Consultée par les différents professionnels qui interviennent au lit du malade

Nutrition - Hydratation Evaluer l’état nutritionnel : Pesée dès l’entrée puis une fois par semaine Feuilles de surveillance alimentaire, prise en compte des goûts du patient En cas de dénutrition : alimentation fractionnée enrichie, compléments protidiques Feuilles de surveillance hydrique, numérotation des carafes S’assurer d’une hygiène bucco-dentaire et du port des prothèses dentaires

Elimination Pas de protection chez les sujets continents : favoriser l’élimination en conditions naturelles Pas de sonde urinaire sauf rétention d’urine Prévention de la constipation par un lever précoce, des moyens diététiques, des laxatifs au besoin

Mobilisation Favoriser un lever et une mobilisation précoces Pas de contention (sauf prescription médicale) Prévention ou prise en charge du syndrome post-chute Kinésithérapie d’entretien

Dans le temps Orientation Dans l’espace Prothèses auditives Lunettes Année Mois M AM N S Orientation Dans le temps Dans l’espace Prothèses auditives Lunettes Objets personnels ( o = oui et n = non )

Orientation temporo-spatiale Présentation des différents membres de l’équipe Vérification du port des lunettes, de l’appareil auditif Présence d’une horloge murale, inscription de la date (par l’équipe de nuit sur un tableau) Orientation régulière dans le temps et l’espace Présence d’objets familiers dans la chambre : photos, objets personnels

Evaluation et traitement optimal de la douleur La douleur est une cause de syndrome confusionnel Utilisation d’échelle EVA ou ECPA avec protocole de prise en charge thérapeutique suivant les paliers de l’OMS Chez la personne âgée démente, la douleur peut s’exprimer par des troubles du comportement, une apathie, un état d’agitation ou de prostration

Résultats N Âge moyen Incidence SC Malades déments Incidence SC 01-07-2004 au 31-12-2004 367 84.6  6.2 33 (9 %) 123 19 (15.4 %) 01-01-2005 au 30-06-2005 (formation) 01-07-2005 au 31-12-2005 372 84.9  6.1 9 (2.4 %) RRR : 73 % 133 7 (5.2 %) RRR : 66 % Suivi des recommandations : 96 %

Prévention non médicamenteuse du syndrome confusionnel chez le malade âgé à risque : efficace Démarche qualité « Delirium : a symptom of how hospital care is failing older people » Projet d’établissement CHU de Brest Formation / Action

PREVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE : 1 - Enquête de prévalence 2 - Formation Action : HELP Hospital Elder Life Programm

1 - ENQUETE DE PREVALENCE 31 mai 2007 Organisée dans 44 services du CHU accueillant des patients de + 75 ans Avec la grille de dépistage du syndrome confusionnel et le concours des étudiants infirmiers du CHU Les résultats sont : 22 %

2 - Formation Action HELP ORIENTATION  rappeler date, lieu / communiquer  horloge murale, date sur le tableau  objets personnels MOBILISATION  le plus tôt possible  le plus souvent possible  éviter toute forme de contention VISION  lunettes, loupe AUDITION  appareil auditif  communication adaptée HYDRATATION/NUTRITION  surveillance SOMMEIL  bruit  lumière  distribution de médicaments  boissons chaudes

Bilan de la formation Help 18 séances de 1 heure, 241 soignants formés dans leur secteur d’activité par une équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE et AS Le programme Help, des actions simples qui relèvent du bon sens et de la prise en charge globale des patients Échanges constructifs et prise de conscience de l’intérêt de cette formation Les problèmes soulevés : les contentions l’incontinence et l’utilisation des protections

Évaluation de la formation HELP : 3 indicateurs retenus : mise en place d’horloges remplissage du tableau mural dans la chambre nombre de contentions : évaluation Juin 2008 2ème Enquête de prévalence : fin 2008

A prévoir : Formations sur la contention : rappel des recommandations de l’HAS de 2001 (prescriptions, utilisation…) et informations aux médecins par la CME Nouvelles séances formation Help par le plan de formation continue du CHU