SEMINAIRE MEDICAL CODEP 51 Séminaire médical 2014

Cœur et plongée Dr B. Journé Physiologie cardio-vasculaire adaptée à la plongée et à l’apnée Autorisation, aménagements, contre-indications en fonction des pathologies cardiovasculaires Œdème pulmonaire et apnée Séminaire médical 2014

Physiologie cardiovasculaire Tension artérielle 120 /80 mmhg Fréquence cardiaque 60 à 80p/min Débit cardiaque= volume d’éjection ventriculaire X fréquence cardiaque 6,4 L/min 0,08L 80 Séminaire médical 2014

Echanges hydriques tissulaires cellule Secteur interstitiel capillaire Secteur interstitiel cellule Séminaire médical 2014

Profondeur et pression hydrostatique Séminaire médical 2014

Rôle de la pression hydrostatique sur les échanges hydriques cellule cellule Séminaire médical 2014

Conséquences en plongée Hémodilution transitoire Augmentation du volume sanguin circulant ( 500 ml) Augmentation du débit cardiaque Fréquence cardiaque peu modifiée ( sauf si froid) Tension artérielle un peu augmentée ( sauf si froid) Adaptation cardiovasculaire par stimulation de la filtration rénale et diurèse Mais risque si insuffisance cardiaque préalable Séminaire médical 2014

Après la plongée Perte de la pression hydrostatique Baisse de la tension artérielle Hypovolémie relative jusque la rééquilibration progressive des compartiments liquidiens «  On est toujours déshydraté en fin de plongée » Séminaire médical 2014

En pratique En cas de plongées successives, la non correction d’un déficit hydrique lors de la plongée précédente peut générer: Un malaise par chute de la TA Un dégazage pathologique même si la vitesse de remontée et les paliers ont été respectés Séminaire médical 2014

Interaction cœur-poumons Inspiration Expiration La dépression inspiratoire facilite le retour veineux au cœur Séminaire médical 2014

Interaction cœur-poumons en plongée Rôle de la masse volémique du gaz inhalé Poids 1litre surface 6m 15m 40m Air 1,293g 2,068g 3,232g 6,465g Nitrox 32/68 1,307g 2,091g 3,267g 6,535g L’augmentation de la masse volumique accroit la résistance dynamique à l’écoulement La charge de travail musculaire respiratoire surtout à l’effort Effet majoré par les résistances inspiratoires et expiratoires du détendeur L’ Séminaire médical 2014

Conséquences cardiaques Diminution du retour veineux Augmentation du travail cardiaque Diminution du volume d’éjection systolique Effets sensibles lorsqu’il faut fournir un effort soutenu en plongée Pour certains, le niveau d’épreuve d’effort cardiaque minimum requis pour l’aptitude à la plongée est de 150 watt/3 min Séminaire médical 2014

Rôle du froid La neutralité thermique dans l’eau calme est de 34° à 35° Au froid, il existe une vasoconstriction réflexe prédominant aux extrémités qui concoure à augmenter la pression artérielle surtout chez le plongeur hypertendu Séminaire médical 2014

Chez l’apnéiste, en descente Redistribution du volume sanguin vers les vaisseaux intra-thoraciques et les cavités cardiaques ceci évite l’écrasement de la cage thoracique par la pression Séminaire médical 2014

Conséquences Sollicitation importante de la vascularisation pulmonaire Modification des pressions des vaisseaux et des cavités cardiaques Risque de faire apparaître une insuffisance cardiaque latente Séminaire médical 2014

Insuffisance cardiaque Incapacité du ventricule gauche d’assurer un débit circulatoire conforme aux besoins périphériques Séminaire médical 2014

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Insuffisance cardiaque résidu Séminaire médical 2014

Insuffisance cardiaque Diminution de force de contraction Cardiopathie Séquelle d’infarctus Obstacle à l’éjection HTA Anomalie valvulaire résidu Séminaire médical 2014

Insuffisance cardiaque Pression Séminaire médical 2014

Insuffisance cardiaque Refoulement pulmonaire Œdème pulmonaire OAP Détresse respiratoire Pression Séminaire médical 2014

Evaluation de l’aptitude à la plongée et apnée Interrogatoire Recherche des antécédents sportifs Niveau, type de plongée… Recherche des antécédents médicaux Difficulté à l’effort, douleur thoracique, palpitations, essoufflement, crachats sanglants, hypertension… Traitement suivi Séminaire médical 2014

Evaluation de l’aptitude à la plongée et apnée Examen Auscultation pulmonaire et cardiaque Prise de TA de repos ECG Anomalie de rythme Anomalie morphologique Séminaire médical 2014

Evaluation de l’aptitude à la plongée et apnée Examens spécialisés Echographie cardiaque Holter rythmique Holter tensionnel Test d’effort Séminaire médical 2014

Hypertension artérielle et plongée PAS> 140/160 et PAD > 85/90, confirmée, au repos Répercussion cardiaque et tous les vaisseaux (AVC) Traitement: « réduire la puissance de la pompe cardiaque » « réduire le volume circulant » « dilater les vaisseaux » Il est préférable de plonger avec TA stabilisée sous traitement que trop haute sans traitement Origine de montée de TA en plongée: froid, Hyperoxie et stress Aménagement: éviter les eaux froides et pas de nitrox Séminaire médical 2014

Plongeur avec traitement « bétabloquant » Traitement pour HTA, angor, trouble du rythme cardiaque CI si insuffisance cardiaque, angor, trouble du rythme paroxystique Sinon délai pour médicament adapté, posologie adaptée et absence de répercussion respiratoire Test d’effort si résultat normal / âge Plongée autorisée avec suivi médical annuel dont ECG Séminaire médical 2014

Pathologie coronarienne et plongée Conditions: pas de douleur, ni malaise, ni gêne respiratoire, sans dérivés nitrés depuis 6 mois, suivi cardiologique régulier Absence d’atteinte coronaire gauche même revascularisée Fonction cardiaque conservée Test d’effort (y compris sous bétabloquant) normal /âge Plongée autorisée sans encadrement Enseignement limité à 6m Nitrox conseillé Séminaire médical 2014

Appareillage cardiaque et plongée Porteur de pacemaker Examens: ECG, échographie, Holter, test d’effort Si bonne adaptation à l’effort, pas d’arythmie, pas d’insuffisance cardiaque Plongée autorisée après stabilité de 6 mois Profondeur limitée < 30m Séminaire médical 2014

Valvulopathie et plongée Rétrécissement ou insuffisance des valves mitrales, tricuspides et aortiques Evaluation par échographie, ECG, bilan hémodynamique conditions Si rétrécissement ou insuffisance minime Si absence d’insuffisance cardiaque Si anticoagulation stable (quand nécessaire) Plongée autorisée Séminaire médical 2014

Arythmie et plongée Fibrillation auriculaire Evaluation: ECG, échographie, test d’effort Si pas d’insuffisance cardiaque et bonne adaptation à l’effort Traitement anticoagulant stable, délai 6 à 12 mois Plongée autorisée sans encadrement ni enseignement Extrasystoles ventriculaires Si absence de cardiopathie sous jacente Si absence d’ESV polymorphe Plongée autorisée Tachycardie ventriculaire: CI plongée Séminaire médical 2014

Traitement anticoagulant et plongée Traitement par anti vitaminique K (AVK) Le bilan de coagulation(INR) doit être entre 2 et 3 et stable Délai nécessaire (variable selon individu) Autorisation de plonger en fonction de la raison du traitement anticoagulant Séminaire médical 2014

Œdème pulmonaire et hémorragie alvéolaire chez un plongeur en apnée Bulletin de médecine subaquatique et hyperbare 2014, 24 numéro 1 Séminaire médical 2014

Œdème pulmonaire et apnée Entraînement en apnée sur un fond de 25m 1’30 Température de l’eau : 19° 1 2 Séminaire médical 2014 3 4 5

Signes Délai: quelques minutes après sortie de l’eau Gêne respiratoire Encombrement pulmonaire Crachats sanglants Evolution: rapidement favorable Séminaire médical 2014

Consultation médicale Entraînement régulier, en club Notion de troubles identiques lors d’un entraînement précédent Examen: fonction respiratoire normale TA 114 / 73 mmHg, au repos Séminaire médical 2014

Examens complémentaires Epreuves fonctionnelles respiratoires :résultats supérieurs à la norme Endoscopie bronchique normale Echographie cardiaque: fonction ventriculaire gauche normale Epreuve d’effort supérieure à la norme théorique Séminaire médical 2014

Chez l’apnéiste, en descente Redistribution du volume sanguin vers les vaisseaux intra-thoraciques et les cavités cardiaques ceci évite l’écrasement de la cage thoracique par la pression Séminaire médical 2014

Recherche d’explications Rôle de la profondeur: risque de congestion massive des capillaires pulmonaires si le volume pulmonaire au fond est inférieur au volume résiduel Rôle de l’hypoxie: apnées répétées à fréquence élevées, récupération trop brèves, créant une pression élevée dans les capillaires Rôle du froid ( pas dans ce cas) Rôle de l’hypertension artérielle ( pas dans ce cas) Rôle de médicament anti agrégant plaquettaire Variabilité individuelle Séminaire médical 2014