L’économie de la qualité Dr Jérome Frenkiel Unité d’Information Médicale Hôpitaux Universitaires Paris Centre

Problématique (1) La qualité est une vertu fortement présente chez les professionnels de santé Au-delà de la dimension éthique et historique, se développe une approche technique et opérationnelle d’inspiration industrielle Cette approche technique a tendance à monopoliser l’attention, alors que… …Toute démarche de qualité a nécessairement une dimension économique, sans laquelle elle ne peut exister

Problématique (2) Le sujet est en réalité complexe, et renvoie à des questions très différentes : La qualité est-elle économiquement rentable ? Comment les opérateurs de soins (ex. établissements de santé) financent-ils la qualité ? Existe-t-il un financement institutionnel de la qualité ? Quel est le coût de la non-qualité et comment celui-ci est-il financé ? La qualité est-elle facteur d’efficience ou au contraire concurrente de l’efficience ? Où finit la qualité et où commence le marketing ?

Problématique (3) Ces différents sujets seront abordés à travers les thématiques suivantes : Economie de la qualité : aspects théoriques, application au domaine de la santé Construction budgétaire et financement de la qualité Economie du préjudice et de son indemnisation Qualité et efficience Qualité et marketing

Economie de la qualité (1) Définition : l'économie de la qualité évoque traditionnellement l'idée de coûts de non-qualité avec notamment l'expression des coûts d'obtention de la qualité, celle-ci étant définie par le respect des spécifications (Ernoul, 2004) Cependant, la qualité peut être définie plus largement, intégrant la satisfaction des clients. La qualité intègre alors la définition du produit lui-même et pas seulement sa conformité technique Il s’en déduit que le rapport qualité/prix peut ne pas être le seul objectif, car la performance du produit peut être un critère en soi, indépendamment du prix Voir : norme AFNOR X : Gestion de la qualité - Guide d'évaluation des coûts résultant de la non-qualité

Economie de la qualité (2) La qualité coûte-t-elle cher ? La qualité est-elle rentable ? Quel est le coût de la non qualité ? Selon les études et l’expérience, de 2 à 30% du chiffre d’affaire de l’entreprise, selon le niveau de complexité de la production Mais la qualité coûte aussi. D’où la question : existe-t-il un optimum économique du taux de non-conformité ? En fait, l’expérience montre que la réduction des non- conformités engendre toujours des réductions de coûts Ce qui justifie les stratégies du « zéro défaut », par la réduction permanente et systématique des non conformités Remarque : ce constat n’est pas en opposition avec « l’éthique médicale de la qualité » !

Economie de la qualité (3) La qualité est-elle nécessairement un surcoût ? En première analyse, la qualité est d’abord un investissement L’amélioration des performances est également facteur de surcoût Mais Il y a toujours retour d’investissement à moyen terme L’amélioration des performances peut s’accompagner d’une réduction des coûts si elle s’accompagne de la mise en œuvre de nouvelles technologies Remarque : l’innovation en santé intègre-t-elle une recherche de technologies visant à réduire les coûts des produits ?

Economie de la qualité (4) La satisfaction est-elle le miroir de la non-satisfaction ? Non, selon certaines approches sociologiques (Hertzberg) : La satisfaction serait en rapport avec la performance Et la non-satisfaction avec la non-conformité Conséquence : ces deux sujets doivent être abordés spécifiquement

Economie de la qualité (5) Qu’en est-il dans le domaine de la santé ? Rappel sur la définition de la qualité des soins de l’OMS (1987) : « Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. »

Economie de la qualité (6) Un travail de référence : : « les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions » (CCECQA – Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, et ANAES, 2004) Sujet : analyse de la relation entre le coût et la qualité à l’hôpital Sur la base de l’analyse de la littérature internationale (anglo-saxonne notamment)

Economie de la qualité (7) Principales conclusions : Si les démarches qualité constituent une investissement, elles génèrent une économie à moyen terme En ce sens, la qualité est aussi une démarche d’efficience Mais : faiblesse de l’investissement en termes d’analyses économiques : de la qualité et de la non qualité De ce fait, le document propose des outils et des méthodes pour mesurer certains défauts de la qualité des soins et pour les valoriser économiquement Enfin, identification de besoins en informations pour identifier et mesurer certains sujets de non qualité, et pour suivre leur évolution

Economie de la qualité (8) Ce travail aborde aussi des aspects conceptuels et méthodologiques. Exemple : typologie des défauts de qualité des soins Sous-utilisation des ressources (manque de soins) Sur-utilisation des ressources (excès de soins) Défauts de réalisation de soins adéquats entraînant un événement indésirable évitable Exemple : typologie des coûts de la qualité des soins Coût de prévention des défauts de qualité des soins (formation, démarches qualité, protocolisation, communication...) Coûts de mesure des défauts de qualité des soins (signalement des EI, audits...) Coûts directs des défauts de qualité des soins et de leur correction

Economie de la qualité (9) Exemples de thématiques : Infections nosocomiales Événements indésirables liés aux soins Événements indésirables médicamenteux Escarres Hospitalisations inappropriées Interventions inappropriées Défauts du circuit du médicament Utilisation inappropriée de ressources en général Prescriptions inappropriées…

Construction budgétaire et financement de la qualité (1) Toute opération ayant une dimension financière doit intégrer l’EPRD EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses Il s’agit de l’exercice, de périodicité annuelle, qui a pour objet de construire la prévision de budget n+1, puis à suivre son exécution Il associe : Les professionnels : services, pôles Les experts : direction des finances, service d’information médicale, contrôle de gestion Les instances : CME, conseil exécutif

Construction budgétaire et financement de la qualité (2) Postulat : une structure « raisonnablement efficiente » peut atteindre l’équilibre De fait, certains établissement l’atteignent (même des CHU) Et donc : un établissement déficitaire comporte nécessairement un hiatus entre ses moyens (générateurs de charges) et donc activité (génératrice de recettes) Objectif : identifier et solutionner ces hiatus Note : problématique spécifique de la performance de la facturation

Construction budgétaire et financement de la qualité (3) Point de départ : un objectif financier quantifié Réduction d’un déficit Atteinte ou maintien de l’équilibre Augmentation des dividendes de l’actionnaire… Modalité : expertise en concertation de l’équation financière de toutes les organisations Analyse de l’adéquation activité / moyens Propositions de corrections : augmentation de l’activité et / ou réduction des charges (ajustement de l’infrastructure, des personnels, des organisations, des pratiques…) Synthèse pour mise en cohérence avec l’objectif global Validation institutionnelle Exécution et suivi, actions correctrices

Construction budgétaire et financement de la qualité (4) Problématique de la qualité : Faiblesse de la connaissance médico-économique Retour sur investissement : hypothétique, et retardé dans le temps (investissement immédiat, bénéfice parfois plusieurs années après) Difficulté de quantifier financièrement les actions et leur résultat ! Et donc : Comment construire, financièrement parlant, un projet qualité, De façon à l’inscrire dans l’EPRD, charges, recettes ?

Construction budgétaire et financement de la qualité (5) Sujet connexe : vers un financement spécifique de la qualité ? Piste de réflexion (DGOS) : Pondération du financement des ES par des indicateurs de qualité Dans le cadre d’un jeu à somme nulle Thèmes : Traçabilité de l’évaluation de la douleur Prise en charge de l’IMC Tenue du dossier du patient, anesthésique, production et délai pour les synthèses médicales Dépistage des troubles nutritionnels Score de lutte contre les IN

Construction budgétaire et financement de la qualité (6) Sujet connexe : T2A et qualité : synergie ou antagonisme ? Synergie : incitation à une meilleure maîtrise de la gestion, et intégration implicite de la dimension efficiente de la qualité Antagonisme : modification des pratiques pour optimiser le rendement financier en l’état du modèle de tarification Discussion : adaptation de la durée de séjour au modèle de tarification GHS

Economie du préjudice et de son indemnisation (1) La réglementation définit un champ d’indemnisation aux prises en charges ayant entraîné un préjudice Résultant d’une faute Résultant d’un aléas médical (sans faute) Question : comment (et par qui) l’indemnisation est- elle financée ? Réponse sur le fond : in fine, par le patient ! (qui d’autre ?) D’un point de vue macro-économique, il s’agit d’une mutualisation d’un risque

Economie du préjudice et de son indemnisation (2) Mécanique : Le processus indemnitaire génère des charges pour les agents en responsabilité En pratique, les assureurs des praticiens ou des établissements Ces charges sont nécessairement répercutées sur les primes d’assurance Cette augmentation des primes a vocation (en théorie) à être répercutée sur les tarifs… …et donc sur les patients ! Dans les faits Pas de consensus sur la localisation de cette charge : Assureurs (et pour quelle mutualisation ?) Professionnels ? Etat ? Importance de la diminution de la sinistralité par les actions de prévention et de qualité

Economie du préjudice et de son indemnisation (3) S’agit-il d’un jeu à somme nulle ? Non, car le processus d’indemnisation (au sens large) génère mécaniquement des frais de gestion D’autant plus importants que ces processus impliquent des acteurs commerciaux (avocats…) avec la problématique de l’optimisation du revenu ou des dividendes des actionnaires Dans certains contextes (USA), ces coûts ne sont pas marginaux ! En tout état de cause, il s’agit d’un facteur d’inefficience du système de santé

Qualité et efficience (1) La qualité est un facteur d’efficience, au sens où elle réduit le coût de la non qualité avec bénéfice Ce principe est en cohérence avec l’objectif « éthique » de la santé : Juste utilisation des ressources Sécurité des prestations Mais, dans le contexte de systèmes de santé financièrement contraints, l’efficience est-elle nécessairement synonyme de qualité ?

Qualité et efficience (2) Exemple : le managed care (HMO aux USA) Des organisations de soins gérées par des organismes financiers Commerciaux ou non Forte rationalisation à tous les niveaux Gate-keepers Pratiques normalisées Filières de soins optimisées mais contraignantes Place de la prévention

Qualité et efficience (3) Question : lorsque l’objectif final est financier – a fortiori dans une logique de maximisation -, la réduction des coûts devient un objectif en soi Et n’est plus limitée à la conséquence d’une politique de qualité L’efficience et la qualité ne sont alors plus synergiques mais contradictoires D’où la question : quelle régulation ? Aux USA, rapport de force entre Les professionnels ET les patients Les HMO d’autre part

Qualité et marketing (1) Dans l’industrie, la qualité et le marketing sont indissociables La qualité est un argument marketing ! Dans le domaine de la santé, le marketing est perçu comme une antivaleur, alors que la qualité est une valeur De fait, la publicité est interdite (hôpitaux, professionnels) ou fortement encadrée (industrie) Mais la réalité est-elle aussi simple ?

Qualité et marketing (2) Cas d’école : place des assurances complémentaires en France Historiquement, ces assurances (mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs commerciaux) sont des financeurs « supplétifs » de l’Assurance maladie Pour une part de marché de l’ordre de 13% de la dépense de santé (CSBM), en croissance. En situation de payeurs aveugles, et de « vase d’expansion » pour le reste à charge

Qualité et marketing (3) Or, la situation est en train d’évoluer radicalement, via le projet de loi sur les réseaux mutualistes : L’article L du code de la mutualité est complété par un alinéa ainsi rédigé : « Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins. »

Qualité et marketing (4) Il s’agit ni plus ni moins d’un conventionnement sélectif, susceptible de s ’opposer aussi bien aux professionnels qu’aux établissements Le financeur complémentaire, bien que financeur minoritaire (face à l’Assurance maladie), devient en pratique un quasi « acheteur de soins » pour le patient Organisation de fait de filières de soins et sélection des prestataires Sur des critères maîtrisés par ces assureurs Coûts Prévention Critères de qualité

Conclusion Toute démarche qualité est indissociable de sa dimension économique Cette dimension économique s’exprime sur plusieurs axes : Conceptuelle et méthodologique Technique Épidémiologique Politique Gestionnaire Réglementaire et contentieuse Cette dimension économique doit en conséquence être gérée en tant que telle

Qualité et marketing (5) Conséquences prévisibles : Un outil certain de rationalisation et d’efficience Au prix d’une perte de liberté pour les patients comme pour les professionnels Mais : comme pour les HMO, où finit l’efficience et où commence le rationnement ?

Orientations bibliographiques CCECQA / ANAES : les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions. HAS, 2004 Louis Lagrange, Egizio Valceschini : L’économie de la qualité : enjeux, acquis et perspectives. Economie rurale, n°300, juillet-août 2007 Stéphan Marette : quels instruments économiques de régulation de la qualité. INRA Sciences Sociales n°1 – Janvier 2009 Magali Robelet : les figures de la qualité des soins. Rationalisations et normalisation dans une économie de la qualité. Thèse de doctorat de sociologie. Université d’Aix-marseille II Laure Com-Ruelle, Zeynep Or, Thomas Renaud : volume d’activité et qualité des soins dans les hôpitaux : quelle causalité ? Questions d’économie de la santé, n°135, septembre 2008 Bénédicte Coestier, Stéphan Marette : économie de la qualité. Edition La Découverte, collection Repères, 2004 Norme AFNOR X : Gestion de la qualité - Guide d'évaluation des coûts résultant de la non- qualité