Orientation diagnostique devant une thrombopénie en réanimation Frédéric Pène Réanimation médicale, hôpital Cochin, AP-HP Faculté de médecine, Université Paris Descartes GrrrOH: Groupe de Recherche sur la Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie

Conflit d’intérêt en rapport avec le sujet: aucun

Plaquettes au repos Plaquettes activées George, Lancet 2000

Prévalence de la thrombopénie à l’admission en réanimation 30% Akca, CCM 2002

Crit Care Med 2000 Proportion de patients Thrombopénie Mortalité Pas de thrombopénie

30% decline at day 4 OR 1.54 (1.12 - 2.14) Chest 2007

Thrombopoïèse Thrombopénie centrale Thrombopénie périphérique Durée de vie = 8 jours Thrombopénie centrale Thrombopénie périphérique +++ en réanimation

Mécanismes Etiologies Fausse thrombopénie Agglutination in vitro en présence d’EDTA Anticoagulation insuffisante des prélèvements sanguins Anomalie de répartition hypersplénisme (splénomégalie) Dilution Pertes sanguines importantes et transfusions ou remplissage massifs Etiologies centrales Iatrogènes (chimiothérapie / radiothérapie, immunosuppresseurs, linezolide) Toxiques (éthanol) Anomalies congénitales ou acquises de l’hématopoïèse (aplasies médullaires, hémopathies malignes, métastases médullaires) Carences nutritionnelles (folates, vitamine B12) Diminution de production de Tpo (insuffisance hépato-cellulaire) Hémophagocytose (syndrome d’activation macrophagique) Infections virales (CMV, EBV, VZV, parvovirus B19, HIV, dengue) Etiologies périphériques immunologiques non-immunologiques Mécanismes mixtes TIH médicaments Destruction allo-immune (purpura post-transfusionnel, transplantation d’organes, anti GPIIb/IIIa) PTAI (idiopathique, médicamenteux, post-infectieux, VIH) CIVD Techniques de réanimation (CEC, hémofiltration continue, CPBIA) Cirrhose MAT (PTT / SHU / HTA maligne / crise rénale sclérodermique) Syndrome catastrophique des anticorps anti-phospholipides

Le piège: la pseudo-thrombopénie Platelet aggregates Normal blood sample Kamath, Ind J Pathol Microbiol 2013

Mécanismes Etiologies Fausse thrombopénie Agglutination in vitro en présence d’EDTA Anticoagulation insuffisante des prélèvements sanguins Anomalie de répartition hypersplénisme (splénomégalie) Dilution Pertes sanguines importantes et transfusions ou remplissage massifs Etiologies centrales Iatrogènes (chimiothérapie / radiothérapie, immunosuppresseurs, linezolide) Toxiques (éthanol) Anomalies congénitales ou acquises de l’hématopoïèse (aplasies médullaires, hémopathies malignes, métastases médullaires) Carences nutritionnelles (folates, vitamine B12) Diminution de production de Tpo (insuffisance hépato-cellulaire) Hémophagocytose (syndrome d’activation macrophagique) Infections virales (CMV, EBV, VZV, parvovirus B19, HIV, dengue) Etiologies périphériques immunologiques non-immunologiques Mécanismes mixtes TIH médicaments Destruction allo-immune (purpura post-transfusionnel, transplantation d’organes, anti GPIIb/IIIa) PTAI (idiopathique, médicamenteux, post-infectieux, VIH) CIVD Techniques de réanimation (CEC, hémofiltration continue, CPBIA) Cirrhose MAT (PTT / SHU / HTA maligne / crise rénale sclérodermique) Syndrome catastrophique des anticorps anti-phospholipides

Les informations du myélogramme Aspiration Richesse en mégacaryocytes  Dysmégacaryopoïèse Quantification et aspect des précurseurs granuleux et érythroblastiques Infiltration médullaire anormale Hémophagocytose Nécrose médullaire

Une rareté: la nécrose de la moelle osseuse Infiltration médullaire par des cellules malignes dans 90% des cas Janssens, Cancer 2000

L’exploration médullaire en réanimation Ponction sternale Quel que soit le chiffre de plaquettes  Contre-indiquée si ATCD de sternotomie Alternative: crête iliaque postérieure ou antérieure myélogramme ou BOM transfusion plaquettaire si PLT < 50.109/L Indications Cytopénies associées Anomalies morphologiques des leucocytes Incertitude diagnostique

Mécanismes multiples de la thrombopénie Tableau clinique Mécanismes impliqué Sepsis CIVD, hémophagocytose, anticorps anti-plaquettes Syndrome coronarien aigu / angioplastie coronaire anti GPIIb/IIIa, TIH, PTT (clopidogrel), CPBIA Chirurgie cardiaque CEC, TIH, dilution Cirrhose Hypersplénisme, toxicité de l’alcool, carences nutritionnelles (folates), défaut de production de Tpo Insuffisance rénale aiguë MAT (SHU, crise rénale sclérodermique, HTA maligne) Polytraumatisme, hémorragie massive, post-chirurgical Transfusion massive, dilution, consommation Anomalies neurologiques MAT (PTT, HTA maligne)

SRLF 2002

Score diagnostique de la CIVD (JAAM) Japanese Association for Acute Medicine, Crit Care Med 2006

Des thrombopénies attendues Vonderheide, Am J Med 1998 Roy, Clin Cardiol 2010 Martin, Thromb Haemost 1987 Heilmann, ICM 2011 Vinsonneau, Lancet 2006 Lasocki, Crit Care 2008 Oudemans, Crit Care Med 2009 Wu, PLoS One 2014

Quelques diagnostics à ne pas rater ! Microangiopathie thrombotique Lymphohistiocytose hémophagocytaire Thrombopénie induite par l’héparine Syndrome catastrophique des antiphospholipides

Anémie hémolytique mécanique Syndromes de MAT secondaires Thrombopénie + Anémie hémolytique mécanique Syndromes de MAT secondaires Anomalies neurologiques Insuffisance rénale - Grossesse HTA maligne Sclérodermie Cancer SIDA Allogreffe Médicaments PTT SHU Typique (post-diarrhéique) Atypique (complément)

Anémie hémolytique mécanique: schizocytes

CD8 cell or T- cell lymphoma e.g. infection Corticoïdes Chimiothérapie IgIV? VP16 Johnson, J Immunol 2014

Lymphohistiocytose hémophagocytaire: critères diagnostiques Fièvre > 38.5°C et > 7 jours  cytopénies Hb < 9 g/dL PLT < 100 000/mm3 PN < 1000/mm3 Ferritine > 1000 µg/L LDH > 3x valeur normale Hémophagocytose Imashuku, Int J Hematol 1997

Physiopathologie de la TIH Kelton & Warkentin, Blood 2008

TIH: la règle des 4 T de Warkentin

Probabilité clinique Patients with 50% decline in platelet count at day 4 of heparin Patients with thrombocytopenia All ICU patients J Thromb Thrombolysis 2014

Syndrome catastrophique des antiphospholipides Association de 4 critères 1) Mise en évidence de l’atteinte d’au moins 3 organes ou tissus 2) Survenue simultanée des atteintes en moins d’une semaine 3) Confirmation histologique de l’occlusion des petits vaisseaux dans au moins un organe ou un tissu 4) Confirmation biologique: présence d’anticorps anti-phospholipides (anticoagulant de type lupique responsable d’un allongement du TCA, anticorps anti-cardiolipine ou anti-2-glycoproteine I). Asherson, Lupus 2003

Thrombocytopenia 63% Cervera, Ann Rheum Dis 2005

Démarche diagnostique (1) Devant une thrombopénie en réanimation, il faut éliminer une fausse thrombopénie par agglutination in vitro des plaquettes en réalisant un examen du frottis sanguin et, si nécessaire, un prélèvement sur citrate (accord fort). Il faut réaliser une enquête étiologique pour déterminer les causes et les mécanismes d’une NP < 100 G.L-1 ou d’une diminution de la NP de plus de 30%, voire indépendamment de ces valeurs en fonction du contexte pathologique (accord fort). Il faut considérer que les mécanismes et les étiologies des thrombopénies en réanimation sont souvent multiples, avec large prédominance des causes périphériques (accord fort). 30

Démarche diagnostique (2) Il faut considérer que le sepsis est la principale étiologie de thrombopénie en réanimation, le plus souvent associé à une CIVD (accord fort). Devant une thrombopénie en réanimation, le contexte clinique doit permettre une orientation étiologique dans la majorité des cas (accord fort). Il faut savoir évoquer des diagnostics de thrombopénie qui justifient des investigations particulières et l’instauration urgente de traitements spécifiques (notamment MAT, HLH, SCAPL, TIH) (accord fort). Il ne faut pas réaliser systématiquement un myélogramme dans le bilan d’une thrombopénie, mais il doit être discuté en l’absence d’étiologie évidente ou en cas d’atteinte des autres lignées (accord fort). 31