LES ANTALGIQUES JJ SEIGNON Pharmacien Adjoint IFSI Roanne 16 Février 2015

LES ANTALGIQUES Préambule. Décret du 11 février 2002: Article 2: intégration dans la définition des soins infirmiers de la prévention, l’évaluation et le soulagement de la douleur. Article 5: l’évaluation de la douleur constitue un acte de soins relevant de l’initiative et des compétences de l’infirmier. Article 8: les infirmiers sont habilités à mettre en œuvre et adapter un traitement antalgique dans des conditions définies par des protocoles.

LES ANTALGIQUES D’après L’International Association for the Study of Pain, la douleur est : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires existantes ou potentielles , ou décrites en termes de lésions »

LES ANTALGIQUES Peut être aigue. Caractérisée par un début soudain et durée limitée. Elle est due à une cause précise connue ou non. Elle disparaît dès la suppression de la cause. Elle est un signal d’alarme de l’organisme informant que quelque chose est anormal

LES ANTALGIQUES Peut être chronique si: Dure plus de 3 à 6 mois de façon continue ou intermittente, et ce malgré un traitement antidouleur. Persiste même si la cause de la douleur a disparu. Difficulté à la comprendre car pas toujours de causes visibles. Envahissante moralement et physiquement. Ne joue plus un signal d’alarme: maladie à part entière nécessitant un traitement à long terme

Si le traitement n’est pas suffisant , recours aux antalgiques. LES ANTALGIQUES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION. Provoquées par des lésions soit traumatiques (coupure, piqure), soit inflammatoires (rhumatisme), soit viscérales (coliques). Ce sont les douleurs les plus fréquentes et le plus souvent elle ont un caractère aigu. Elles ont une cause qui doit être traitée. Si le traitement n’est pas suffisant , recours aux antalgiques.

DOULEURS NEUROGENES OU NEUROPATHIQUES. Répondent mal aux antalgiques. LES ANTALGIQUES DOULEURS NEUROGENES OU NEUROPATHIQUES. Douleurs aigues ou chroniques consécutives à une lésion ou à un dysfonctionnement du SNC ou périphérique (zona, algie de la face). Intensité variable. Se reconnaissent par les sensations bizarres, inhabituelles qu’elles provoquent. Répondent mal aux antalgiques.

LES ANTALGIQUES DOULEURS PSYCHOGENES. Douleurs pouvant être dues à un abaissement du seuil de perception douloureuse ou à des troubles psychoaffectifs (anxiété, dépression).

LES ANTALGIQUES Classement de l’OMS selon 3 paliers correspondant à des stratégies thérapeutiques distinctes Palier 1: douleurs faibles à modérées: antalgiques périphériques non opioïdes ou non morphiniques (EVA 1 à 3). Palier 2: douleurs modérées à intenses: antalgiques centraux opioïdes faibles associés ou non à des antalgiques de palier 1 (EVA 4 à 6). Palier 3: douleurs intenses à très intenses: antalgiques centraux opioïdes forts (EVA 7 à 10).

EVALUATION DE LA DOULEUR LES ANTALGIQUES EVALUATION DE LA DOULEUR Echelle des visages (FPS), Echelle Visuelle Analogique (EVA), Echelle Verbale, Echelle Numérique, Echelle Algoplus. Ces échelles sont utilisées pour évaluer des douleurs ayant un caractère aigue

LES ANTALGIQUES Echelle des visages.

LES ANTALGIQUES EVA. (Echelle Visuelle Analogique)

LES ANTALGIQUES Echelle numérique. Propose de donner une note entre 0 et 10. 0 signifie que la douleur est absente, 10 représente la pire douleur imaginable pour le patient. Le principe est le même que l’échelle EVA mais elle ne nécessite pas d’outils

LES ANTALGIQUES Echelle Verbale. Quand on a du mal à utiliser la réglette et/ou à donner une note entre 0 et 10. Choix entre 4 propositions: Pas du tout mal, Un peu mal, Moyennement mal, Extrêmement mal.

LES ANTALGIQUES Echelle Algoplus.

LES ANTALGIQUES Un antalgique , c’est quoi ? substance qui à pour but de: soit de faire disparaître, soit diminuer la douleur à un niveau supportable pour améliorer la qualité de vie du patient. ATTENTION, UN ANTALGIQUE N’AGIT PAS SUR LA CAUSE. ON DOIT TOUJOURS LA RECHERCHER

LES ANTALGIQUES LE PARACETAMOL Antalgique de 1ère intention susceptible d’être administré pendant la grossesse ou l’allaitement.

Modalités d’administration. LES ANTALGIQUES Modalités d’administration. Per os : comprimés secs, effervescents, gélules, lyocs, sachets et sirop. Rectale: suppositoires. Injectable: IV.

LES ANTALGIQUES Posologie. Chez l’enfant per os: 60 mg/kg/jour (maximum 80mg/kg/jour) en 4 à 6 prises. en IV la dose varie en fonction du poids >10 kg 15mg/kg par administration IV 4 fois par jour, toutes les 6 heures. Maximum 60 mg/kg/jour. < 10 kg 7,5mg/kg par administration IV 4 fois par jour toutes les 6 heures. Maximum 30mg/kg/jour. Chez l’adulte: 3g/jour, maximum 4 g par jour en 3 à 4 prises

LES ANTALGIQUES Mécanisme d’action. Surveillance. Antalgique de palier 1. Douleurs faibles à modérées (EVA de 1 à 3). Action périphérique, agit à la naissance de l’influx nociceptif, inhibition de la synthèse des cyclo-oxygénases centrales. Surveillance. Pas de surveillance particulière.

LES ANTALGIQUES Effets indésirables . Rares manifestations allergiques cutanées. Peut provoquer une insuffisance hépatique Cytolyse hépatique à doses toxiques > 8 à 10 g en une seule prise pour un adulte ou 150 mg/kg. Antidote: N acétyl-cysteine per os ou par IV

Interactions médicamenteuses. LES ANTALGIQUES Interactions médicamenteuses. Risque de l’augmentation de l’effet des anticoagulants oraux (AVK) et du risque hémorragique pour des doses maximales de 4g/jour pendant au moins 4 jours. Contrôler l’INR et adapter la posologie de L’AVK pendant et après l’arrêt du traitement. Contre indication. Insuffisance hépatocellulaire

LES SALICYLES ET LES AINS Mode d’administration. LES ANTALGIQUES LES SALICYLES ET LES AINS Mode d’administration. Per os: sous forme de comprimés secs, effervescents, sachets, suspension buvable. Par voie rectale: sous forme de suppositoires pour certains AINS (Nifluril*). Par voie parentérale: Aspirine et certains AINS

LES ANTALGIQUES Posologie. Chez l’enfant per os: Aspirine: 60mg/kg/jour à répartir en 4 à 6 prises soit environ 15mg/kg toutes les 6 heures ou 10mg/kg toutes les 4 heures. Ibuprofène: 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises. Chez l’adulte per os: Aspirine: 3 g/jour maximum. 2g/jour chez la personne agée. Ibuprofène: pour des doses inférieures à 1,2 g Chez l’adulte par voie parentérale: Aspirine: 3g/jour chez l’adulte et 2g/jour maximum chez la personne âgée.

LES ANTALGIQUES Mécanisme d’action. Antalgiques de palier 1 pour des douleurs faibles à modérées (EVA de 1à 3). Médicaments inhibiteurs des cyclo-oxygénases périphériques. Ont à la fois une action Antalgique, Anti-inflammatoire, Antipyrétique et, Anti-agrégante. Et ceci en fonction de la dose administrée.

Pas de surveillance particulière. LES ANTALGIQUES Surveillance. Pas de surveillance particulière. Effets indésirables. Effets gastro intestinaux, Effets sur le SNC, Effets hématologiques, Réaction d’hypersensibilité.

Interactions médicamenteuses. LES ANTALGIQUES Interactions médicamenteuses. Méthotrexate( MTX): Aspirine et MTX: suivant les doses administrées Majoration de la toxicité hématologique du MTX (CI). AINS et MTX: Pour des doses de MTX > à 20mg/semaine: Majoration de la toxicité hématologique du MTX (association déconseillée).

Interactions médicamenteuses (suite). LES ANTALGIQUES Interactions médicamenteuses (suite). Anticoagulants oraux: Majoration du risque hémorragique et ulcérogène. Uricosuriques: Diminution de l’effet uricosurique.(surtout aspirine) Autres AINS: Majoration du risque ulcèrogène. Lithium: Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques. (Ibuprofène) Bétabloquants: Réduction de l’effet antihypertenseur des béta bloquants (Ibuprofène)

LES ANTALGIQUES Contre Indication. Hypersensibilité à l’aspirine et/ou AINS. Antécédents d’asthme dus aux Salicylés et AINS. Grossesse, allaitement. LED. Ulcère Gastro duodénal. Toute maladie hémorragique. Insuffisance hépatique et/ou rénale sévère.

LES ANTALGIQUES L’utilisation de l’aspirine est déconseillée chez l’enfant aux cours des prodromes d’infections virales telles que la grippe ou la varicelle (Syndrome de Reye: encéphalopathie et stéatose hépatique). Les autres AINS sont déconseillés chez l’enfant en cas de varicelle (risque de fasciite nécrosante).

LES ANTALGIQUES LA FLOCTAFENINE. Réservée à l’adulte. Antalgique pur, non antipyrétique et non anti-inflammatoire. 800 mg/jour maximum en 4 prises (cps dosés à 200mg) Déconseillé au long cours. Réactions d’hypersensibilité locales ou systémiques, lithiase rénale. Ne pas associer aux Béta bloquants. Contre indication : insuffisance cardiaque sévère et cardiopathies ischémiques.

LES ANTALGIQUES LE NEFOPAM Antalgique de palier I mais possède la puissance d’un antalgique de palier II. Utilisé dans les douleurs aigues. Sans effet anti-inflammatoire ou antipyrétique. Utilisé par voie parentérale mais aussi per os (hors AMM). 3 à 4 fois /jour (max 120mg). A des effets anticholinergiques, ne pas associer avec des sédatifs et des atropiniques. CI: Comitialité, Glaucome, Troubles Urétroprostatiques et Insuffisance coronarienne.

LES ANTALGIQUES de type mu, LES OPIOÏDES Mode d’action Miment l’action des endorphines, peptides endogènes activant notamment les opiorécepteurs: de type mu, de type kappa.

LES ANTALGIQUES Les agonistes purs agissent sur Opiorécepteurs de type mu: Antalgie puissante, sédation, dépression respiratoire, myosis, hypothermie, constipation, dépendance et accoutumance. Action non limitée lorsque la dose augmente, d’où un risque iatrogène important (dépression respiratoire et collapsus avec décès)

LES ANTALGIQUES Les agonistes/antagonistes. Des agonistes des opiorécepteurs kappa, (antalgie, sédation et myosis) et antagonistes des opiorécepteurs mu: c’est le cas de la Nalbuphine Des agonistes partiels des opiorécepteurs mu et antagonistes des récepteurs kappa: c’est le cas de la Buprénorphine action pharmacologique plafonnée donc un risque de dépression respiratoire limitée d’où une meilleure maniabilité.

LES ANTALGIQUES EFFETS INDESIRABLES. Somnolence et sédation, risque de confusion mentale, chez la personne agée, cauchemars hallucinations. Nausées et vomissements en début de traitement. Myosis. Constipation quasi systématique (à prévenir et à traiter), rétention urinaire. Dépression respiratoire, bronchospasme; Augmentation de la pression intracrânienne. Risque de dépendance primaire.

LES ANTALGIQUES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES. Ne pas associer agonistes partiels et agonistes purs: diminution de l’effet antalgique avec risque de démasquage d’un syndrôme de sevrage. Ne pas associer antagonistes et agonistes purs ou agoniste partiels pour les mêmes raisons. Ne pas associer avec des sédatifs et de l ’alcool.

LES ANTALGIQUES CONTRE INDICATION. Insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de ventilation artificielle). Insuffisance respiratoire sévère. Dépression respiratoire sévère ou BPCO sévère. Asthme et insuffisance respiratoire. Insuffisance hépatocellulaire. Epilepsie non contrôlée. Douleurs aigues ou post opératoires. Intoxication alcoolique aigue et délirium tremens.

LES ANTALGIQUES Antidotes. En cas de dépression respiratoire La naloxone (Narcan*) en IV. En cas de convulsions Le diazepam (Valium*) en IV.

LES ANTALGIQUES LES OPIOIDES FAIBLES LA CODEINE Antalgique de palier 2, dans les douleurs modérées à intenses (EVA de 4 à 7). Antalgique de référence. Effets antalgiques dus à sa transformation en morphine dans l’organisme (5 à 10% de la dose) . Métabolisme différent suivant les patients ce qui a pour effet une absence d’efficacité un risque toxique Attention le risque toxique est accru en cas d’insuffisance respiratoire et chez des patients traités par des médicaments inhibant la voie du cytochrome CYP3A4

LES ANTALGIQUES MODE ADMINISTRATION. Per os en sirop seule, ou en association avec le paracétamol sous forme de comprimes secs, effervescents, gélules. Noter une association Ibuprofène codéine commercialisée sous le nom d’Antaréne Codéiné*

LES ANTALGIQUES Attention il y a un risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traitement, qui a été observé chez l’utilisateur et le nouveau né de mère intoxiquée à la codéine. Ne pas utiliser lors de l’allaitement, sauf s’il s’agit d’une prise ponctuelle.

LES ANTALGIQUES LE TRAMADOL. Douleurs nociceptives et neuropathiques. Opiacé de synthèse. Double action: Agoniste mu, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

LES ANTALGIQUES SPECIALITES. Seul: Contramal*, Topalgic*, Monotramal*, Monocrixo*. Associé au paracétamol: Ixprim*, Zaldiar*. ADMINISTRATION. Per os: sous forme de comprimés à libération immédiate et à libération prolongée, de solution buvable. Par voie parentérale: uniquement à l’hôpital.

LES ANTALGIQUES POSOLOGIE Per os: Chez l’enfant: 1 à 2 mg/kg /prise 3 à 4 fois par jour, sans dépasser les 8 mg/kg/jour. Chez l’adulte: 400mg/jour. Par voie parentérale: 600mg/jour maximum. L’administration en IV nécessite une surveillance médicale étroite et un matériel de réanimation adapté car il y a un risque de défaillance respiratoire et de convulsions.

MOLECULES ET SPECIALITES. Elle existe sous 2 formes LES ANTALGIQUES LES OPIOIDES FORTS. MOLECULES ET SPECIALITES. La Morphine; Elle existe sous 2 formes Chlorhydrate de morphine (injectable): Chlorhydrate de morphine Lavoisier* Sulfate de morphine (per os): LI: Actiskenan*, Sevredol*, Oramorph* LP: Skenan*, Moscontin*

LES ANTALGIQUES La morphine est la Molécule de référence. Privilégier la voie orale. Les voies parentérales sont réservées aux situations où l’administration orale n’est pas possible. Par voie orale, nécessité de déterminer la posologie individuelle (titration) pour obtenir un effet antalgique optimal avec le minimum d’effets indésirables

LES ANTALGIQUES POSOLOGIE (CHEZ ADULTE VIERGE DE MORPHINE). Utilisation de préférence d’une forme orale à LI, Dose de départ 10mg toutes les 4 heures Augmentation de cette dose par paliers progressifs jusqu’à soulagement de la douleur Après l’obtention d’un état stable pendant 2 à 3 jours, recours à une forme LP

LES ANTALGIQUES Posologie (suite). Voie sous cutanée. Dose de morphine par 24 heures est égale à la moitié de la dose orale. Par voie IV. Dose de morphine par 24 heures est égale au tiers de la dose orale. En raison du risque de dépression respiratoire, voie déconseillée chez les sujets n’ayant pas reçu préalablement de la morphine orale.

MORPHINIQUES DE SYNTHESE. LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES DE SYNTHESE. Ce sont des agonistes purs Le Fentanyl ; Durogesic*, Actiq*, Effentora*, Instanyl* et Pecfent*. L’Hydromorphone: Sophidone*. L’Oxycodone: LI: Oxynorm* et Oxynormoro*. LP: Oxycontin*.

LES ANTALGIQUES L’EQUIANALGESIE. Le switch entre opioïdes de palier III est tout à fait possible puisque ils ont le même profil pharmacologique, mais en revanche, ils ont une puissance différente. Il est important de substituer une posologie par une autre sans perte d’efficacité ou de surdosage Opération facilitée par les tables d’équianalgésie

LES ANTALGIQUES

LES ANTALGIQUES TOLERANCE ET DEPENDANCE. Tolérance: Nécessité d’augmenter les doses de morphine pour obtenir le même effet antalgique. Liée à la progression des symptômes douloureux Dépendance: Dépendance psychologique (toxicomanie) Dépendance physique (syndrôme de sevrage à l’arrêt du traitement).

REGLES DE PRESCRIPTION LES ANTALGIQUES REGLES DE PRESCRIPTION Doit être sécurisée Règle des 7, 14 et 28 jours Ecrite en toutes lettres par un médecin En milieu hospitalier, dispensation se fait directement à un infirmier ou un cadre

LES ANTALGIQUES AUTRES ANTALGIQUES Fluide médical Les anesthésiques locaux Les antiépileptiques Les antidépresseurs Les antimigraineux

LES ANTALGIQUES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Prise en charge psychologique de la douleur Chirurgie de la douleur. Neurostimulation périphérique. Solution sucrée (enfant). Méthode du contact peau à peau (enfant).