Rôle de l’IBODE lors de l’utilisation de la neuronavigation

Définition La neuronavigation se définit par l’action de manipuler un instrument chirurgical au sein d’un organe, en l’occurrence le cerveau, et de connaître à tout instant et instantanément sa position dans l’espace.

But Optimiser la stratégie neurochirurgicale Localiser une lésion Etre le moins invasif Améliorer la précision chirurgicale Définir les limites d’une craniotomie (réduire la taille de la cicatrice de la peau, du volet osseux)

Applications Elles sont nombreuses mais voici quelques exemples : Résection chirurgicales de tumeurs ou de malformations vasculaires cérébrales Biopsies cérébrales Neurochirurgie fonctionnelle Chirurgie du rachis

Principe Le patient subit un scanner ou une IRM avant la date de l’intervention. Les données de cet examen sont stockées sur un support informatique (CD ou réseau).

Principe A partir de cette image de reconstruction, il est possible de reformater les données, c’est-à-dire de réaliser des coupes dans tous les plans désirés et concernant toutes les couches tissulaires (peau, os, cerveau…).

Principe Les plans communément utilisés sont l’horizontal, le saggital et le frontal.

Principe Le jour de l’intervention, ces données sont lues par l’ordinateur. Le neurochirurgien ou le manipulateur radio reconstruit l’image tridimensionnelle.

Principe Le jour de l’intervention, le patient est positionné comme pour une intervention de routine. L’enregistrement va consister à faire correspondre la tête du patient avec la reconstruction tridimensionnelle. Ce processus dure une dizaine de minutes.

Principe Pour cela, le neurochirurgien ou le manipulateur radio choisit 4 à 5 repères anatomiques identifiables (nez, angle interne et externe de l’œil, tragus). Cette première partie donne une correspondance approximative.

Principe La précision est ensuite affinée grâce au système de nuage de points effectué sur tout le crâne du patient. L’ordinateur se charge de les reconnaître et de les positionner sur l’image tridimensionnelle. Cette procédure diminue nettement l’erreur.

Principe L’ordinateur donne alors une marge d’erreur généralement de l’ordre du millimètre, largement suffisante pour conduire une intervention de routine.

Principe Une fois l’enregistrement établi, l’intervention peut commencer. Ainsi, tout au long de l’intervention, il suffit de pointer avec la sonde n’importe quel point dans le crâne.

Principe L’ordinateur donne en temps réel sa correspondance sur les images orthogonales et sur l’image tridimensionnelle.

Installation définitive L’installation définitive du patient varie peu d’une installation définitive pour une intervention neurochirurgicale sans neuronavigation. Il est juste nécessaire de mettre la têtière à 3 pointes ou têtière de Mayfield© au patient car il faut que la tête du patient soit fixe pour les qualibrations de l’appareil.

Installation définitive L’aide-soignant, l’IBODE circulante ainsi que le chirurgien ou l’interne participent à cette installation de la têtière de Mayfield© et des accessoires nécessaires à la neuronavigation.

Installation définitive Pour les accessoires, il y a une tige de fixation munie d’un système qui s’adapte à la têtière de Mayfield© et une rotule pour orienter l’arc de façon à ce qu’il ne gène pas l’opérateur pendant l’intervention.

Installation définitive Tout le monde doit s’assurer de la bonne fixité du système avant de commencer le repérage pré-opératoire.

Installation définitive En effet, tout mouvement après le repérage pré-opératoire fausse les données et la neuronavigation n’est plus utilisable pour l’intervention.

Actions infirmières en pré - opératoire Dans le service, l’IBODE ne gère pas la prise de rendez-vous pour le scanner ou l’IRM. En fait, c’est le manipulateur radio qui s’en charge. Pour cela, la personne référente qui assiste au staff prévient le manipulateur des besoins de la neuronavigation au cours de la semaine.

Actions infirmières en pré-opératoire L’IBODE doit par contre s’assurer de la stérilité du matériel spécifique : l’arc de référence et son câble de connexion, la sonde et son câble de connexion. Elle doit aussi veiller à ce qu’il y ait des diodes stériles si jamais il y en a une qui ne fonctionne pas sur l’arc de référence ou sur la sonde.

Actions infirmières en per - opératoire Réaliser une intervention assistée par neuronavigation nécessite 2 types de matériel : Un matériel non stérile composé de caméras et d’une console informatique

Actions infirmières en per – opératoire Un matériel stérile, directement au contact du patient, composé d’un arc de référence qui est relié avec un câble de connexion et d’une sonde qui a elle aussi un câble de connexion. Il existe un arc dit actif qui permet d’utiliser une sonde sans fil (plus facile à manipuler en per-opératoire)

Actions infirmières en per – opératoire L’arc de référence et la sonde sont munis de diodes qui permettent à la caméra de les localiser.

Actions infirmières en per –opératoire Matériel non stérile : Les caméras jouent le rôle de localisateur optique. Elles suivent les mouvements des sondes et repèrent l’emplacement du cadre de référence.

Actions infirmières en per – opératoire Elles transmettent ensuite à l’ordinateur les informations. Elles sont au nombre de 2 et sont intégrées sur un support mobile multidirectionnel.

Actions infirmières en per – opératoire Elles sont des instruments excessivement précis et sensibles aux mouvements. Il faut donc les manipuler avec la plus grande précaution pour éviter de perturber l’étalonnage.

Actions infirmières en per – opératoire L’IBODE doit veiller à ce que les caméras soient disposées de sorte que toutes les diodes de l’arc de référence et de la sonde puissent être suivies pendant l’intervention. L’IBODE effectue le branchement des caméras à la console informatique.

Actions infirmières en per – opératoire L’IBODE veille à ce que le bras intégrant les caméras ne soit pas déplacé pendant l’intervention et s’assure que le champage ne perturbe pas le champ de vision des caméras.

Actions infirmières en per – opératoire La console informatique est placée dans un chariot roulant important du fait de son volume. Pour son emplacement, l’IBODE tient compte de 3 paramètres :

Actions infirmières en per – opératoire Distance proche du neurochirurgien pour qu’il puisse lire l’affichage des données de l’écran Distance suffisamment éloignée du champ opératoire de l’instrumentiste et des tables d’instrumentation pour préserver une zone stérile

Actions infirmières en per – opératoire Un positionnement correct pour faciliter la circulation du personnel en salle d’opération. L’IBODE branche également la console informatique sur le secteur.

Actions infirmières en per – opératoire Le matériel stérile L’arc de référence : il établit un repère « patient » dans l’espace chirurgical. Il se fixe à la table par l’intermédiaire de la têtière de Mayfield©.

Actions infirmières en per – opératoire Une intervention chirurgicale crânienne nécessite 2 cadres de références : un cadre stérile et un cadre non stérile. Le cadre non stérile sert au repérage pré-opératoire Le cadre stérile est utilisé en per-opératoire dans la zone stérile.

Actions infirmières en per – opératoire La mise en place du cadre stérile est effectuée par l’instrumentiste et l’interne. Ils doivent respecter rigoureusement les règles d’asepsie et s’assurer que le champage ne soit pas un obstacle au repérage infrarouge des diodes du cadre de référence par les caméras.

Actions infirmières en per – opératoire L’IBODE instrumentiste branche le câble à l’arc de référence et donne le fil à l’IBODE circulante qui le branche à la boîte de dérivation

Actions infirmières en per – opératoire Les sondes : tout instrument équipé de diodes à infrarouges peut servir sous neuronavigation. Dans le service, nous utilisons des sondes : Une non stérile pour le repérage pré-opératoire

Actions infirmières en per - opératoire Une stérile utilisée en per-opératoire. L’IBODE circulante branche également le câble la reliant à la boîte de dérivation si on n’utilise pas l’arc actif. Dans le cas contraire, l’instrumentiste positionne les diodes stériles à usage unique sur la sonde.

Actions infirmières en post - opératoire Entretien : il est assuré par le département biomédical. Après chaque utilisation, l’IBODE signale tout dysfonctionnement à ce département et prévient le cadre de bloc et ses collègues.

Actions infirmières en post - opératoire Seul le changement de diodes sur les instruments est réalisé par l’IBODE. Elle doit alors veiller à les mettre dans le bon sens pour un bon fonctionnement.

Actions infirmières en post – opératoire Nettoyage : Matériel non stérile : désinfection des surfaces selon le protocole du service. Cela concerne les caméras et la console informatique.

Actions infirmières en post - opératoire En ce qui concerne la tige de fixation et la rotule, elles sont immergées dans une solution de décontamination et ensuite mise dans le laveur-désinfecteur.

Actions infirmières en post – opératoire Matériel stérile : après son utilisation, le matériel stérile est immergé dans un bac de décontamination selon le protocole du service.

Actions infirmières en post - opératoire Le matériel est ensuite lavé et rincé. Par contre, comme le matériel est extrêmement fragile, il ne faut surtout pas le passer dans un laveur-désinfecteur. Il faut laver ce matériel à la main.

Actions infirmières en post – opératoire L’IBODE vérifie ensuite le matériel avant de le reconditionner dans un container qui sera stérilisé à l’autoclave selon la procédure du service.

Nouveauté Pour éviter les manipulations de la sonde au cours d’une intervention sous microscope, ce dernier est équipé d’un système de diodes à infrarouges. Le neurochirurgien peut donc utiliser la neuronavigation sans ôter le microscope.

Limite de l’utilisation Le matériel qui peut être stérilisé à savoir l’arc de référence, la sonde ainsi que les câbles de connexions ne peut pas être immergé dans une solution de soude. A cause de cela, on ne peut pas utiliser la neuronavigation si le patient a un risque pour la maladie de Creutzfeld-Jacob.

Conclusion Grâce à la neuronavigation, le chirurgien est capable de localiser la lésion, d’établir une voie d’abord adaptée, d’éviter des structures vitales ou hautement fonctionnelles, de retrouver une petite lésion enfouie dans le parenchyme cérébral, de minimiser l’ouverture parenchymateuse et de s’assurer de l’exérèse totale.

Conclusion (suite) Globalement, on peut résumer l’intérêt de la neuronavigation par le fait que l’acte chirurgical devient plus précis, plus direct et moins traumatisant bien que le geste technique et thérapeutique reste le même.

Conclusion (suite) Le bénéfice premier revient au patient qui bénéficie d’une technologie de pointe rendant les suites opératoires plus simples, le rétablissement plus rapide, les complications moins nombreuses et une durée d’hospitalisation plus courte.