Le modèle Bio-Psycho-Social du trouble psychiatrique et de son traitement : les effets en cascade

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Les classifications des troubles mentaux Introduction : Les premières classifications psychiatriques ont été proposées par Pinel (1809) et Esquirol (1837) Bayle (1822) cherchera à conceptualiser la psychiatrie sur l’atteinte anatomique et fonctionnelle du système nerveux central, donc sur un modèle neurologique. Même si ce concept a été abandonné, la neuropsychiatrie constituera une spécialité commune jusqu’en 1970.

Les classifications des troubles mentaux Introduction (suite) Avant l’utilisation du DSM (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), la nosographie en vigueur, largement influencée par les travaux de Freud divisait les troubles mentaux en deux catégories : Les névroses (névroses d’angoisse, névroses phobiques, névroses obsessionnelles, hystéries) Les psychoses (schizophrénie, psychoses hallucinatoires chroniques, paranoïa…)

La dépression pouvant aussi bien s’inscrire dans le champ de la névrose que dans le champ de la psychose (cf. psychose maniaco-dépressive) A cela, il fallait ajouter les personnalités pathologiques. Par ailleurs, certains états mentaux sont si difficilement qualifiables qu’ils sont appelés états limites. De fait, beaucoup de classifications psychiatriques furent proposées jusque dans les années 60 sans jamais être totalement satisfaisantes.

Définition des troubles névrotiques Ce sont des troubles mentaux Ne comportant aucune étiologie organique démontrable Ressentis par le sujet comme des phénomènes indésirables Ne perturbant pas l’expérience de la réalité et n’altérant pas le sentiment de l’identité.

La névrose d’angoisse Angoisse et anxiété sont au premier plan de la névrose d’angoisse. L’anxiété est une peur sans objet qui est vécue sur le versant psychologique où elle réalise un état de tension douloureuse. L’angoisse est vécue sur le versant somatique sous la forme de diverses manifestations psycho-fonctionnelles dont la localisation cardio-respiratoire est la plus habituelle. Ici l’angoisse et l’anxiété ne sont pas encore canalisées par des mécanismes de défense particuliers comme dans l’hystérie, la phobie ou la névrose obsessionnelle.

L’hystérie de conversion Est caractérisée par : Un ensemble de symptômes cliniques paroxystiques ou permanents à expression somatique qui sont sous-tendus par un moyen de défense particulier contre l’ anxiété : la conversion somatique (l’anxiété est supprimée par un processus de déplacement sur le corps). Un caractère hystérique fait de Suggestibilité, théâtralisme et mythomanie qui témoigne du désir de l’hystérique de capter le désir de l’autre. Péjoration de l’existence et inauthenticité apparente qui signalent l’absence de réalisation profonde du désir.

La névrose phobique Est caractérisée par : Un ensemble de symptômes cliniques qui ont à voir avec l’anxiété : Ce qui suscite l’anxiété est une situation précise, bien limitée, localisable dans l’espace extérieur. On distingue : Les phobies de situation (moyen de transport, claustrophobie, agoraphobie) Les phobies d’impulsion Les phobies simples (nosophobie, phobie des microbes, phobies des animaux) Les conduites d’évitement et les objets contraphobiques suffisent à canaliser l’anxiété. L’anxiété est donc supprimée par un processus de déplacement vers l’extérieur (projection)

2. Un caractère phobique Le phobique est un anxieux. Il est suggestible comme dans l’hystérie. Il est inhibé et fuit la séduction. Il est en état d’alerte constant. Il adopte le parti pris de la fuite.

La névrose obsessionnelle La névrose obsessionnelle se définit par le caractère forcé des idées, des représentations, des affects et des conduites qui s’imposent au sujet et déterminent en lui une lutte inépuisable bien qu’il considère cet automatisme incoercible comme pathologique.

La névrose obsessionnelle est caractérisée par : Un ensemble de symptômes apparents L’obsession qui est l’apparition involontaire et anxieuse dans le champ de la conscience d’une pensée, d’une image parasite : . Obsessions idéatives (une idée) . Obsessions phobiques (nosophobie) . Obsessions impulsives Les rituels qui sont un ensemble de procédés magiques, de rites mystérieux, de trucs dérisoires auxquels le sujet a recours pour conjurer l’univers hostile. . Rites intérieurs (mots, chiffres) . Rites extérieurs (vérifications)

La névrose obsessionnelle (suite) 2. Le caractère obsessionnel : Il constitue le fond même de l’affection en tant que mode particulier d’organisation de la personnalité (névrose de caractère).

Il est constitué de trois éléments : La psychasthénie : il s’agit d’une fatigue permanente vécue sur le versant somatique et psychique. Le système compulsif : il s’agit de comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir et qui traduisent le doute, la contrainte et le fonctionnement de l’individu sur le mode de la pensée magique.

3. La régression sadique-anale : il s’agit de fixations infantiles qui traduisent des conflits affectifs de l’enfance mal résolus : fixations anales . Obstination et entêtement . Résignation et soumission . Collectionnisme . Propreté excessive/saleté (obsession et ou rituels) agressivité sadique : . Politesse obséquiosité/injures scatologiques (obsession) . Justice, droiture/cruauté envers les faibles (obsession) . Rejet de toute autorité/rébellion contre l’autorité (obsession)

Définition des troubles psychotiques Ce sont des troubles mentaux généralement considérés comme plus graves et invalidants que les névroses. L’origine d’une étiologie organique démontrable n’est pas complètement exclue Le sujet n’a qu’une conscience relative de son trouble Le trouble psychotique perturbe profondément l’expérience de la réalité et altère le sentiment de l’identité

Les troubles psychotiques (suite) Pour résoudre les angoisses de la vie, le psychotique utilise massivement certaines défenses : La projection L’identification projective Le clivage La dénégation L’utilisation massive et inappropriée de ces défenses l’exclut du champ de la réalité. Déconnecté de la réalité, le psychotique reconstruit sa propre réalité : c’est le délire !

troubles psychotiques (suite) Le délire est la croyance irréductible et inébranlable à une conception fausse de la réalité. Le délire peut naître au niveau perceptif : hallucinations. Le délire peut être une erreur de jugement : interprétations.

La bouffée délirante L’expérience délirante Débute brutalement : « comme un coup de tonnerre dans un ciel serein » Le délire est polymorphe dans ses thèmes multiples et variables et dans ses mécanismes (intuitions, interprétations, hallucinations) Le délire est variable Le délire est vécu avec une conviction totale

Les perturbations de l’humeur L’humeur est constamment altérée à la fois dans le sens de l’exaltation et de la dépression. Les mouvements de l’humeur sont très rapidement variables. Les mouvements de l’humeur sont étroitement imbriqués avec le vécu délirant.

La bouffée délirante (suite) Elle survient souvent chez des femmes jeunes. L’évolution se fait vers : la guérison sans séquelle en quelques semaines Des récidives fréquentes Parfois vers la schizophrénie Plus fréquemment vers la PMD.

La schizophrénie C’est une dissociation de la personnalité ; une discordance intra-psychique. C’est une maladie chronique, grave, assez fréquente qui se caractérise par la transformation profonde et progressive de la personnalité. Le schizophrène cesse de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans un chaos imaginaire.

Le début de la schizophrénie Le versant négatif de la schizophrénie Ce sont des expériences d’étrangeté : le corps, la vie psychique, le monde extérieur sont ressentis comme impersonnels et étrangers. Ce sont ensuite des expériences de dépersonnalisation : l’étrangeté intérieure est vécue comme imposée du dehors cela réalise un dédoublement de la vie psychique que l’on appelle : « l’automatisme mental ».

Le début de la schizophrénie (suite) Ces expériences constituent le noyau central de la schizophrénie que l’on appelle le syndrome dissociatif regroupant : L’ambivalence (amour et haine) La bizarrerie (insolite, étrange, déconcertant) L’hermétisme (impénétrable, ésotérique) Le détachement (repli autistique)

Le syndrome dissociatif s’exprime dans : La sphère intellectuelle (barrage, mutisme, néologisme) Dans le domaine affectif (indifférence, négativisme, rires immotivés) Dans le comportement (stéréotypie)

Le début de la schizophrénie (suite) Le versant positif : Il se construit sur un syndrome d’influence : le sujet interprète ses expériences selon une construction délirante : il se sent influencé par des fluides, des appareils électriques et autres procédés magiques qui le dirigent dans ses actes et dans ses pensées. Ce délire d’influence s’accompagne d’hallucinations accoustico-verbales, psychomotrices et psychiques. L’ensemble constituant le délire paranoïde, exprimé dans un langage abstrait et symbolique ; incompréhensible de l’extérieur ; utilisant des modes de pensée magique.

La paranoïa et le délire paranoïaque La paranoïa est à la fois un caractère et un délire.

Le caractère paranoïaque Le caractère paranoïaque est un caractère psychotique reposant sur deux mécanismes de défense typiquement psychotique : La dénégation : le paranoïaque nie tout un pan de la réalité. Il se trompe ainsi sur lui-même et sur le monde. La projection : toutes les difficultés, tous les échecs sont portés au crédit d’autrui.

Le caractère paranoïaque (suite) Le caractère paranoïaque se reconnaît devant l’association des traits suivants : La méfiance La psychorigidité L’hypertrophie du moi La fausseté du jugement : le paranoïaque raisonne juste sur des prémisses qui sont fausses.

Le délire paranoïaque Le délire paranoïaque débute progressivement sur un terrain caractériel paranoïaque. C’est un délire interprétatif. C’est un délire logique. C’est un délire systématisé : le noyau du délire s’enrichit dans le temps mais reste le même. (Cf : Délire de revendication Délire érotomaniaque Délire de jalousie)

La dépression C’est un trouble de l’humeur dans le sens de la tristesse qui atteint une durée (> 6 semaines) et une intensité telles qu’elles entraînent des conséquences : sur la vie psychique : douleur morale intense, dégoût de la vie, sentiment d’échec, ralentissement psychomoteur.

Sur la vie somatique : altération du sommeil altération de l’appétit psychasthénie Sur la vie relationnelle : Isolement Contenu négatif du discours Incapacité à assumer ses responsabilités familiales et professionnelles

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Au début des années 60, un groupe de psychiatres américains s’est réuni pour faire une classification athéorique des maladies mentales. Ce parti pris athéorique est signifié par l’emploi du terme « trouble » plutôt que de « maladie » ; le trouble étant considéré comme non évocateur d’une étiologie supposée. Ce travail aboutit à la publication du DSM III qui établit ainsi des catégories nosographiques où les troubles sont constitués par la présence nécessaire et simultanée d’un certain nombre de critères diagnostiques. Le DSM III va profondément modifier l’approche des troubles psychiatriques.

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : le DSM IV La quatrième édition de la classification américaine (DSM IV) a détrôné les autres classifications. En ce qui concerne le DSM IV, la première décision fut de ne plus retenir ni le concept de névrose, ni le concept de psychose. D’autre part, les troubles anxieux ne sont plus rattachés à d’autres troubles comme la dépression, la schizophrénie ou la névrose mais considérés comme totalement indépendants des autres pathologies. Aussi, lorsque les troubles anxieux sont associés à un autre trouble comme la dépression, la schizophrénie ou la névrose, ils en constituent une co-morbidité.

Le DSM IV (suite) Pour tenter de rendre compte des diverses expressions des troubles, les auteurs du DSM IV proposèrent aussi un système de description des troubles multi-axiale, c’est à dire une description des troubles selon cinq axes.

Le DSM IV (suite) Sur l’axe 1 : troubles cliniques, autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique : il s’agit de troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l’adolescence : Troubles mentaux dus à une affection médicale générale Troubles liés à une substance Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles somatoformes Troubles factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle Troubles de l’alimentation Troubles du sommeil Troubles du contrôle des impulsions non classées ailleurs Troubles de l’adaptation Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique

Le DSM IV (suite) Sur l’axe 2 : troubles de la personnalité et retard mental. Ce sont : Les personnalités paranoïaques Les personnalités schizoïdes Les personnalités schizo-typiques Les personnalités antisociales Les personnalités border-line Les personnalités histrioniques Les personnalités narcissiques Les personnalités évitantes Les personnalités dépendantes Les personnalités obsessionnelles compulsives Troubles de la personnalité non spécifiques Retard mental

Sur l’axe 3 : les affections médicales générales Sur l’axe 4 : les problèmes psychosociaux et environnementaux Sur l’axe 5 : l’évaluation globale de fonctionnement