DENUTRITION ET AMELIORATION DE L’ALIMENTATION DU PATIENT ATTEINT DE MALADIE D’ALZHEIMER N. LE REUN ,C. TANGUY , M. LE BOT et LES SOIGNANTS DE LA RESIDENCE DELCOURT-PONCHELET SGOC, La Baule, 30-31 mai 2008

CONTEXTE En 2005, notre établissement, un EHPAD du CHU de Brest hébergeant 174 personnes âgées, a dû procéder au déménagement de 114 résidants pour que les travaux obligatoires de mise aux normes de sécurité incendie puissent être réalisés. Une unité de 28 lits pour « déments déambulants et grabataires » a été créée. Les lieux répondaient à des critères de sécurité des sorties et l’espace disponible permettait l’usage des lèves personnes et des fauteuils de vie.   Entre mai et octobre 2005, après 5 mois de fonctionnement nous constatons qu’un grand nombre de résidants de cette unité est en perte de poids involontaire.

OBJECTIF / FINALITE En équipe, notre objectif est de comprendre pourquoi les résidants perdent du poids afin de mettre en place les actions d’amélioration de l’alimentation du malade d’Alzheimer et permettre à ces résidants de reprendre du poids. MOYENS La situation est complexe et il nous a semblé que s’inscrire dans une démarche structurée d’E.P.P nous offrirait le plus de garanties de parvenir à nos objectifs.

 METHODE Nous nous sommes engagés dans une démarche de «  résolution de problème », méthode de démarche qualité validée par la Haute Autorité de Santé Une étude rétrospective des dossiers a été menée afin de : -quantifier en octobre 2005 toutes les pertes de poids involontaires depuis mai 2005 chez tous les résidants -d’évaluer la sévérité de la dénutrition en utilisant le pourcentage de perte de poids depuis avril 2005 et le dosage de l’albuminémie en octobre 2005

  La deuxième étape d’identification des causes La recherche des causes de perte de poids s’est faite dans un premier temps en échangeant avec l’ensemble de l’équipe. Le cadre de l’Unité et le médecin du Service se sont entretenus avec l’équipe affectée à ce service soit : 4 ASH, 6 AS, 6 IDE ainsi qu’auprès de la diététicienne et du cadre supérieur de santé. 7 causes de pertes de poids ont été évoquées. Ces éléments ont été ensuite vérifiés sur le terrain. Par ailleurs, l’étude rétrospective sur dossiers a permis de relever les éléments liés aux résidants pouvant expliquer la perte de poids.

La troisième étape a consisté à élaborer des actions d’amélioration de l’alimentation dans notre établissement à partir des causes identifiées La quatrième étape consiste à évaluer l’impact des mesures d’amélioration de l’alimentation et de nouvelles études de l’état nutritionnel des résidants sont réalisées

1ère étape de la démarche Définir le problème et le quantifier (fréquence des pertes de poids) 28 fiches ont été renseignées en octobre 2005 Nombre d’amaigrissements ( entre avril 2005 et octobre 2005) = 17 résidants/ 28 Gravité de l’amaigrissement dénutrition modérée = 11/17 dénutrition sévère = 6/17 → 60,7 % des résidants ont maigri pendant la période d’étude (mai à octobre 2005). 2/3 présentent une dénutrition modérée 1/3 présente une dénutrition sévère

2 ième étape de la démarche Identification des causes Les causes évoquées : 7 causes classées par ordre de fréquence des réponses : 1-fiabilité du matériel de pesée 2-manque de personnel 3-répartition des tâches entre les personnels 4-manque de temps pendant le repas 5- fréquence de la pesée 6-manque de savoir-faire dans les situations de difficulté d’alimentation 7-plus de 12h entre le repas du soir et le petit-déjeuner le matin

1- La fiabilité du matériel Le matériel de pesée utilisé consiste en : - 1 module de pesée sur 2 lève personnes - 1 pèse personne - 1chaise balance La vérification du bon fonctionnement du matériel a été effectuée par un ouvrier du service Mécanique. Point positif : Aucun dysfonctionnement du matériel n’a été constaté. Point à améliorer : Il est apparu qu’un mésusage de la tare sur les lève personnes pouvait faire varier le poids . Objectif d’amélioration : Que tous les professionnels se servent de façon optimale du lève personne Moyens à mettre en œuvre : Former tous les personnels au bon usage du matériel. Rappeler régulièrement de bien refaire la tare avant l’usage du lève personne Limiter le nombre et le type de matériel utilisé

Objectif d’amélioration: Renforcer l’équipe de soins  2-     Le manque de personnel  Les 28 résidants mangent en salle à manger commune le midi. Du fait de leur fatigue au fauteuil 4 résidants sont servis en chambre le soir    Aide à l’alimentation (novembre 2005): Aide humaine pour la totalité du repas : 11 Aides partielles: 4 Surveillance : 13 Point positif : Cette unité dont la charge en soins est comparable à celle d’une unité de soins de longue durée est mieux pourvue en personnel IDE et comparable en AS-ASH que l’U.S.L.D. du CHU. Point à améliorer : Ce ratio reste insuffisant et n’atteint pas ce qui est pratiqué dans d’autres pays européens. Objectif d’amélioration: Renforcer l’équipe de soins Moyen à mettre en œuvre : Continuer par les bilans d’activité annuels médicaux, paramédicaux d’argumenter les demandes de personnels supplémentaires.

Le matin, les IDE réalisent 2 toilettes en semaine, et 4 le dimanche.  3- La répartition des tâches entre les personnels : Le rôle de l’IDE a été redéfini spécifiquement pour cette unité. En effet du fait d’une présence IDE 24h/24 7j/7 pour 28 résidants il a été possible pour les IDE d’investir leur rôle propre. Les infirmières et aides-soignantes travaillent donc en étroite collaboration. Les infirmières aident à la prise des repas à 12h, au goûter et le soir. Le matin, les IDE réalisent 2 toilettes en semaine, et 4 le dimanche. Le soir, elles aident l’aide-soignante au coucher des résidants Toutefois, cette organisation différente de celle connue auparavant sur la résidence Delcourt- Ponchelet a mis quelques mois à se mettre en place.

Objectif d’amélioration: Faire respecter les horaires 4- Le manque de temps pendant le repas Point positif : Si les horaires sont respectés, le temps du repas est conforme aux besoins des résidants. Point à améliorer : Notre observation des soignants montre que les repas commencent plus tôt et finissent plus tôt. Objectif d’amélioration: Faire respecter les horaires Moyens à mettre en œuvre : L’ IDE ne doit démarrer la distribution des médicaments qu’à l’heure de début du repas. Créer un nouvel horaire d’ASH :12h -19h30 du lundi au vendredi et affecter ce professionnel dans les 3 étages de Ponchelet par redistribution de l’équipe logistique .

5- La fréquence de la pesée Les résidants sont pesés tous les 2 mois par les aide soignantes ou les agents de service hospitaliers. Les poids sont communiqués aux infirmières pour être colligés sur la courbe de poids du résidant dans chaque dossier de soins. En cas de variation de poids le médecin doit être informé par l’infirmière qui le note dans le cahier de visite. Points à améliorer: La vérification des dossiers montre que les résidants ont été pesés en avril avant le déménagement mais qu’ils n’ont pas été pesés en juin dans la nouvelle unité d’hébergement. Les poids ont de nouveau été pris en Août et l’on constate que les pertes de poids étaient déjà installées sans que le signalement n’ait été fait au médecin. Objectif d’amélioration: Parvenir à un contrôle mensuel des poids afin de réagir rapidement (sous réserve que l’alerte soit donnée) Moyen à mettre en œuvre : Vérification par les infirmières des poids mensuels et information du médecin sur les variations par notification dans l’agenda des visites médicales

6- le manque de savoir – faire dans les situations de difficulté d’alimentation : Les fausses routes, les troubles praxiques buccaux, les troubles du comportement sont fréquents chez les malades d’Alzheimer Point à améliorer : Notre observation des professionnels en salle à manger nous fait constater que  « les bons gestes alimentaires » ne sont pas toujours respectés : résidants penchés en arrière, soignants debouts pendant qu’ils donnent à manger, bruits, conversations de niveau sonore élevé . Objectif d’amélioration : Que tous les professionnels respectent les « bons gestes alimentaires » Moyen à mettre en œuvre : Former les soignants à la spécificité de l’alimentation du malade d’Alzheimer

Objectif d’amélioration : Réduire la durée du jeûne 7- plus de 12h entre le repas du soir et le petit-déjeuner le matin Ce point à améliorer est en relation avec les horaires hospitaliers des personnels. Objectif d’amélioration : Réduire la durée du jeûne Moyens à mettre en œuvre : Rajouter pour certains résidants une collation après le repas du soir Impliquer les IDE dans l’aide aux repas en chambre

3 ième étape de la démarche Actions d’amélioration de l’alimentation du malade d’alzheimer et échéancier La réponse immédiate au dysfonctionnement  Dès octobre 2005, pour les résidants en perte de poids isolée, sans baisse de l’albuminémie, une alimentation orale fractionnée, enrichie en calories a été prescrite et mise en place par la diététicienne. Pour les résidants en perte de poids avec diminution de l’albuminémie, une alimentation orale fractionnée, enrichie en calories et en protéines a été prescrite et mise en place par la diététicienne.

Solutions pédagogiques : La réponse aux causes identifiées et vérifiées : Solutions pédagogiques : - Pour améliorer le savoir-faire des soignants nous nous sommes intéressées à ce qui était en place au niveau du CHU. Notre questionnement est partagé par le service de Médecine Physique et Réadaptation (réalimentation après AVC) et par le service d’ORL (réalimentation après chirurgie oro pharyngée) Un groupe de travail pluridisciplinaire et inter services s’est constitué avec          pour le service de Médecine Physique et Réadaptation : 1 cadre de santé, 1 orthophoniste          pour le service d’ORL : 1 médecin phoniatre, 1 orthophoniste          pour notre EHPAD : 1 cadre de santé, 1 médecin  

Les réunions ont eu lieu de novembre 2005 à mai 2006. 2 types d’actions ont été priorisés par le groupe de travail:        élaborer un « plan de soins guide » dans les situations de difficulté d’alimentation        précéder l’utilisation de ce document dans nos services par une formation des soignants (formation faite le 09/10/06 de 14h30 à 16h) - Une information sur «  la dénutrition de la personne âgée » a été proposée aux professionnels de la résidence, aux bénévoles,et aux familles des résidants . Elle a eu lieu le 23 mai 2006. - Informer sur l’utilisation du matériel de pesée et l’obligation de refaire la tare avant usage.  

« BONS GESTES » EN CAS DE DIFFICULTE D’ALIMENTATION: POSTURE -Siège adapté,personne au fond de la chaise,dos droit,pieds à plat,genoux à angle droit -s’installer en face du malade à la même hauteur -faire pencher la tête en avant(si besoin coussin dans le dos et faire s’accouder sur la tablette) -attendre(au moins 5 secondes) que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère posée sur le milieu de la langue et stimuler par des conseils  « machez » « avalez » TEXTURE -modifier les liquides :épaississant eaux gélifiées -Utiliser paille coudée ou verre à découpe nasale -modifier la texture des aliments solides

Solutions environnementales  -Vérification régulière du matériel de pesée  - L’utilisation de la chaise balance ne se fait plus afin de limiter le nombre de matériel de pesée différent utilisé - Mise à disposition des aidants professionnels en salle à manger de matériel adapté : tabourets roulants à hauteur variable (mai 2006), couverts adaptés ergonomiques (juin 2006), verres tronqués

Solutions organisationnelles  - Fiche de poste « officière » réactualisée : collaboration avec la diététicienne formalisée - Depuis juin 2006, surveillance mensuelle (au lieu de tous les 2 mois) par les aide soignants ou agents de service hospitalier du poids des résidants en utilisant le même matériel à chaque fois. L’infirmière vérifie que les poids ont été relevés, les note dans le dossier de soins sur la courbe de poids et alerte le médecin en cas de variation. - Solliciter la kinésithérapeute pour l’amélioration des positions au fauteuil et au lit lors des repas

4 ième étape de la démarche : Evaluation de l’impact des mesures d’amélioration de l’alimentation Le suivi du poids des résidants dénutris(17 résidants) a été réalisé afin d’évaluer l’efficacité des premières mesures mises en place . En Mai 2006 7 résidants continuent leur perte de poids involontaire 4 résidants ont repris du poids mais n’ont pas atteint leur poids d’avril 2005 4 résidants dénutris sont décédés dont 1 dénutri par néoplasie évolutive 11 résidants sur 13 restent dénutris soit 84,6% des résidants de l’étude  

1 résidante continue de perdre du poids  Une nouvelle étude a été réalisée en octobre 2006 avant de regagner la Résidence et après l’utilisation de ce « plan de soins guide » pour vérifier l’impact du plan d’amélioration de l’alimentation sur la diminution de la fréquence de la dénutrition des résidants : 1 résidante continue de perdre du poids 6 résidants ont repris du poids mais n’ont pas atteint leur poids d’avril 2005 7 résidants sur 13 restent dénutris soit 53,8% des résidants de l’étude

les résidants ont regagné la Résidence Delcourt-Ponchelet en Novembre 2006 et ont,si possible, retrouvé leur unité d’hébergement En avril 2007 3 résidants sont décédés : 1 dans un contexte de complications de la dénutrition (escarres) 1 de mort subite 1 de l’évolution de sa pathologie principale neurologique 4 résidants sont en perte de poids dont 2 avec une albuminémie < à 35g/l 2 résidants ont repris du poids mais sans atteindre le poids d’avril 2005 4 résidants ont retrouvé leur poids habituel 6 résidants sur 10 restent dénutris soit 60% des résidants de l’étude

CONCLUSION  La dénutrition de la personne âgée touche de 20 à 60% des patients en hébergement (selon les études et selon le degré de médicalisation gériatrique). Les conséquences sont graves en terme de morbidité (chutes, escarres, risque infectieux x 2 à 6…) et de mortalité (x 2 à 4) Cette étude met en évidence que la dénutrition évolue à bas bruit et se révèle lors d’un événement intercurrent. Les particularités métaboliques de la personne âgée expliquent la résistance à la renutrition et la difficulté d’atteindre l’objectif de reprise du poids chez le sujet âgé Ce constat renforce l’importance de dépister, évaluer et prendre en charge précocement les situations de difficulté d’alimentation de la personne âgée.