TROPONINE ULTRASENSIBLE DIAGNOSTIC RAPIDE DE L’ INFARCTUS 2012 apport DE LA TROPONINE ULTRASENSIBLE Groupe de Cardiologie Interventionnelle CLINIQUE DE FONTAINE FONTAINE LES DIJON Jack Ravisy

L’INFARCTUS EN FRANCE En France, la maladie coronaire est la deuxième cause de mortalité avec 120.000 IDM par an et plus de 47.000 décès, soit d'environ 10% de la mortalité totale annuelle chez l’adulte.

NOUVELLE CLASSIF ESC Type 1 IDM spontané secondaire à un événement coronaire primitif tel que l’érosion d’une plaque et/ou sa rupture, une fissuration ou une dissection Type 2 IDM secondaire à une augmentation de la demande en oxygène ou à une diminution de l’offre (spasme coronaire, embolie coronaire, anémie, arythmie, hyper/hypo tension) Type 3 Mort subite inattendue contemporaine ischémie myocardique aiguë Type 4 4a : IDM associé à une angioplastie. 4b : thrombose de stent documentée. Type 5 IDM associé à un pontage coronaire      

DIAGNOSTIC DU SCA Le mode de révélation le plus fréquent des SCA est la douleur thoracique. Face à un patient qui présente une douleur thoracique, le praticien devra répondre aux questions suivantes: Quelle est l’origine de la douleur et s’agit-il d’une douleur coronaire? Quel est son pronostic ? Doit-il être hospitalisé ? Quel traitement doit être instauré ? L’interrogatoire et l’examen sont des étapes primordiales, mais le recours aux examens paracliniques est le plus souvent nécessaire.

LA DOULEUR > 20 mn

ECG INFARCTUS INFERO BASAL AVEC IMAGE EN MIROIR

ECG INFARCTUS ANTERIEUR ET LATERAL AVEC IMAGE EN MIROIR

Troponines (1) Proteines impliquées dans la régulation de la contraction du muscle cardiaque et des muscles striés Les 3 troponines I, C et T sont présentes dans le muscle cardiaque et les muscles squelettiques

Troponines (2) Isoformes cardiaque et musculaire de la Tnc sont identiques 2 fois plus de TnT que de TnI dans les myocytes ventriculaires Seuil de positivité : taux de troponine des 99éme percentile pour la population normale pour chaque test ( vérifier les normes du labo!)

Troponines (3) Détectables dans le sérum 4-6h après le début du phénomène de nécrose, pic à 16-18h, mesurables pendant 7 jours T

REGLE D’OR Seul l’ECG est systématique. En cas de sus-décalage du segment ST aucun autre examen n’est nécessaire pour affirmer le diagnostic et mettre en œuvre immédiatement les thérapeutiques de reperfusion. Le dosage de l’isoforme T de la Troponine est considéré comme la méthode de référence car il s’agit du marqueur le plus sensible et le plus spécifique. Marqueurs cardiaques : leur réalisation ne doit pas retarder la prise en charge. EN PRATIQUE EN VILLE DT > 3 JOURS?

Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ? La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests. Une TnT négative peut correspondre à une absence de lésions myocardiques à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose

GRACE (SCA ST-) Lancé en 1999, Le Registre mondial d'événements coronaires aigus est une base de données internationale conçue pour suivre les résultats des patients présentant un syndrome coronarien aigu, y compris l'infarctus du myocarde ou un angor instable. GRACE comprend les hôpitaux en Amérique du Nord, Amérique du Sud, Europe, Asie, Australie et Nouvelle-Zélande. Statut GRACE Pays 30 Hôpitaux 247 Les patients 102341

EE / SCINTI

TROPONINE US RECOMMANDATION IA Elévation plus précoce: dans les trois premières heures Un taux + ne nécessite pas de 2 ème prélèvement Refaire la mesure 3h apres si négative

IDM 2012 TROPONINE US Progrès imposé Taux =14ng/l

TROPONINE US est on plus performant? Si négative: VPN très élevée+++  l’IDM peut être écarté avec une valeur prédictive négative de 98% Si positive : groupe à risque défini d’emblée ( AE! )

TROPONINE US est on plus performant? Cinétique ++++ Si l’élévation ne se modifie pas : autre diagnostique Si élévation secondaire : on va quasi à coup sur vers un SCA

TROPONINE US interprétation/indications SCA variation rapide Autres étiologies Ischémiques : (ATC Pontage chir OAP Choc Arythmies…. ) variation lente Autres étiologies: myocardite péricardite insuffisance rénale trauma cardiaque intoxications faux positifs…. variation très lente

DEVANT UNE SUSPICION DE SCA TnT Hs <14ng/l: VPN est 87% a 100% TnT Hs >14ng/l et <50ng/l: H3: élévation< 30% : affection chronique H3: élévation 30 a 100% : faire H6 H3: élévation> 100% : SCA VPP 100% TnT Hs > 50 ng/l : SCA

TROPONINE US est on plus performant? 50

TROPONINE Tp T / US : Corrélation avec ancienne tropo : très bonne A comparer au contexte clinique +++++ limite de détection très inférieure détection plus fréquente et plus rapide de l’infarctus < 14 : élimine un IDM Cinétique d’augmentation de 100% = IDM

TROPONINE US dosage de quantités infimes de troponine, Ces tests pourraient conduire à un diagnostic plus précoce de SCA et à une mise en route plus rapide de la stratégie thérapeutique adaptée. A contrario, le risque de “troponite”, véritable “embolisation” des filières de cardiologie Néanmoins, cette élévation même minime de la troponine, associée à de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire, est prédictive à long terme d’un risque accru d’événements. Sur le plan nosologique, la détection de quantités minimes de Tn chez le patient présentant un angor stable invite à redéfinir les frontières ténues séparant coronaropathie stable et instable.

Le changement majeur concerne le nombre de « troponines positives » qui a été multiplié par 4 avec l’utilisation de la troponine hypersensible, passant de 11 à 46 %

TROPONINE CAUSES POSSIBLES D’ELEVATION EN DEHORS DU SCA+++ Insuffisance rénale aigu/chronique IC sévère aigu/chronique Poussée d’HTA Tachy ou brady arythmie EP, HTAP sévère Pathologie inflammatoire, ex myocardite Atteinte neurologique aigue : AVC, hémorragie intracrânienne Dissection aortique, maladie valvulaire aortique, CMH

TROPONINE : CAUSES POSSIBLES D’ELEVATION EN DEHORS DU SCA+++ Trauma Cardiaque, ablation, pacing, CEE, biopsie Hypothyroïdie TakoTsubo Maladie de surcharge : amylose, sarcoïdose, hémochromatose, sclérodermie Toxicité médicamenteuse : ex adriamycine, 5-FU, herceptin, venin de serpent Brûlure si atteinte >30% surface cutanée Rhabdomyolyse Pathologies aigues, en particulier si I. Respiratoire ou sepsis

TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA Plus de patients traités Patients mieux traités Amélioration du pronostic

Vers un test prédictif de l’imminence de l’IDM Equipe de La Jolla en Californie des cellules endothéliales circulantes avec des caractéristiques morphologiques distinctes et quantifiables ont été mises en évidence dans les SCA

Vers un test prédictif de l’imminence de l’IDM À gauche : cellules endothéliales circulantes (CECs) de sujet sain. A droite, CECs de patients victimes d’un infarctus : leur taille est anormalement grande, leur forme atypique et elles présentent des noyaux multiples.  bio marqueur du dommage artériel avril 2012

CONCLUSION Le diagnostic d’IDM doit s’appuyer sur l’anamnèse, l’examen clinique et l’ECG, le doute devant toujours bénéficier au patient. Nous avons gagné en sensibilité de « détection » de l’augmentation de la troponine US ce que nous avons perdu en spécificité « coronaire » des résultats au-delà du seuil de positivité. Cette prise en charge doit s’accompagner d’une stratification du risque évaluée par le score de GRACE. Le but est une amélioration de la prise en charge du risque coronaire aux urgences tout en diminuant la durée de séjour dans nos services d’urgences.

MERCI

TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 2;56(19):1542-51. Epub 2010 Aug 26. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: ameta-analysis. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, Silvain J, Pena A, Cayla G, Barthélémy O, Collet JP, Montalescot G. Source Institut de Cardiologie, Pitié-Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France CONCLUSIONS: New P2Y(12) inhibitors decrease mortality after PCI compared with clopidogrel. The risk/benefit ratio is particularly favorable in PCI for STEMI patients.

TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA JAMA. 2011 Mar 23;305(12):1210-6. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, Anand A, Gamble D, Shah AS, Paterson E, MacLeod M, Graham C, Walker S, Denvir MA, Fox KA,Newby DE. Source University/British Heart Foundation Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Chancellor's Bldg, Edinburgh EH16 4SB, Scotland. nick.mills@ed.ac.uk

TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA

« Il se passe donc quelque chose au niveau myocardique « Il se passe donc quelque chose au niveau myocardique. Mais je suis convaincu que si l'on faisait une troponine T hs en fin de marathon aux dix derniers coureurs on trouverait une élévation. Toutefois, même si cette nouvelle technique ouvre des perspectives de recherche intéressantes, ce serait aujourd'hui une catastrophe de l'introduire aux urgences. La troponine T classique est bien plus spécifique en situation d'urgence. Et déjà avec la troponine T classique il n'est déjà pas évident de faire bien comprendre même en service de soins intensifs la différence entre les élévations liées à une pathologie coronarienne et extracardiaque type insuffisance rénale. » JP BASSAND 2010

Avec la méthode actuelle de dosage de la troponine T, 99 % des sujets « sains » — 99e percentile — ont des valeurs inférieures à 0,03 microg/L. En passant au dosage ultrasensible de troponine T hs, le 99e percentile descend à 0,01 micrpg/L. Mais ça change quoi ?

TROPONINE US est on plus performant? PRESENCE DE TnT MAUVAIS PC

IDM 2012

TROPONINE US :CONCLUSION Plus performante, dosage de concentrations 10 fois plus faibles Cardiospécifique++ Détection affection CV aigus et cardiopathies sous jacentes Indications inchangées, interprétation différente