Carole COZE – CIOP Juillet 2012 Les vomissements Carole COZE – CIOP Juillet 2012

Définition : Vomissements Rejet actif du contenu gastrique Nausées = sensation désagréable Activation associée symp et parasymp Réflexe de « protection »  Toxiques Symptôme fréquent, non spécifique Diagnostic étiologique Traitement essentiel

Mécanisme réflexe complexe Centre du vomissement (réticulée TC) Voies de stimulation : 4 niveaux Cortex, limbique Pensées, odeurs, émotions Vestibulaire Mal des transports, Ménière Zone chémoréceptrice CTZ : plancher du V4 Stimuli chimiques, CT +++ Nerfs (vague, viscères)

Complications Mécaniques Respiratoires Métaboliques Syndrome de Mallory-Weiss Rares : rupture de l’OP, désunion plaie Respiratoires Inhalation (si troubles de vigilance) Métaboliques DEC, Alcalose, hypochl - et hypok+ Dénutrition Impact sur qualité de vie ++++

Etiologies en oncopédiatrie La tumeur elle-même : compression HTIC  Dérivation Compressions digestives Les traitements Chirurgie (post-op, à distance : brides) Radiothérapie Cérébrale ou Abdominale (épigastrique) Médicaments CHIMIOTHERAPIE +++++ (NVCI) Morphiniques, anesthésie

Nausées et vomissements chimio-induits : NVCI Facteurs de risques Mécanismes Schémas thérapeutiques

NVCI : Facteurs de risque Liés à la chimiothérapie Caractéristique du (des) médicament (s) La dose, le mode d’administration Aggravation progressive pdt le traitement Liés au patient Le TRT devra prendre en compte les 2 Trois grands niveaux de pouvoir émétisant Modulés avec FDR liés au patient

2-Chlorodeoxyadenosine Fludarabine Hydroxyurée Melphalan(oral) Asparaginase Bléomycine Busulfan (oral) Chlorambucil Cladribine 2-Chlorodeoxyadenosine Fludarabine Hydroxyurée Melphalan(oral) Mercaptopurine Methotrexate< 50 mg/m2) Thalidomide Thioguanine (oral) Valrubicin Vinblastine, Vincristine Vinorelbine (IV) Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Gefitinib Lapatinib Lenalidomide Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Trastuzumab Alpha interferon < 10% Amifostine<300 mg/m2 Amzacrine Capecitabine Cytarabine < 200 mg/m2 Docetaxel/Paclitaxel Doxorubicine (liposomal) Etoposide/Teniposide 5-FU < 1000 mg/m2 Gemcitabine Ixabepilone Méthotrexate 50-250 mg/m2 Mitomycine Mitoxantrone Nilotinib Pemetrexed Thiotepa< 300 mg/m2 Topotécan Vorinostat 10%- 30%

Cyclophosphamide< 1g/m2 Cyclophosphamide oral Idarubicin Ifosfamide Imatinib Intrathécales Irinotécan Lomustine Melphalan> 50 mg/m2 Methotrexate 250 mg-12g /m2 Oxaliplatin> 75 mg/m2 Temozolomide (oral) Vinorelbine Amifostine> 300 mg/m2 Arsenic Trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan IV Carmustine< 250 mg/m2 Clofarabine Cyclophosphamide< 1g/m2 Cyclophosphamide oral Cytarabine 200 mg-3g/m2 Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Etoposide 30%- 90%

Cyclophosphamide> 1 g/m2 Cytarabine 3g/m2 Dacarbazine Carboplatin Actinomycine D Alkeran HD Carmustine> 250 mg/m2 Cisplatine> 50 mg/m2 Cyclophosphamide> 1 g/m2 Cytarabine 3g/m2 Dacarbazine Méchlorétamine Methotrexate> 12 g/m2 Procarbazine Streptozotocine Thiotepa> 300 mg/m2 >90%

NVCI : FDR liés au patient - Age : >5 ans = 1 <5 ans = 0 - Anxiété : oui = 1 non = 0 - Mal des transports : oui = 1 - ATCD N/V chimio-induits oui = 2 Score > ou = 2 , patient à risque émétique élevé (SFCE)

NVCI : 3 grands mécanismes Anticipés La veille, le matin du traitement Précoces Dans les 24 heures Tardifs >48 H  1 à 2 semaines

NVCI anticipés Anticipés Réflexe conditionné de type pavlovien Association expérientielle de stimuli sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels) à la sensation nauséeuse Très difficiles à contrôler

NVCI précoces ou aigus Précoces Cytotoxique Sécrétion de sérotonine (5-HT) dans la muqueuse duodénale  Fixation surrécepteurs 5-HT3 du nerf vague Stimulation du centre du vomissement Intérêt thérapeutique des antagonistes 5-HT3 (sétrons)

NVCI tardifs ou retardés Surtout après le cisplatine, actino, doxo, carbo …. Mécanisme mal connu Sérotonine non prédominante Valeur prédictive si vomissements aigus Risquent d’être négligés +++

NVCI : Traitements La PREVENTION est primordiale Prescrire chimiothérapie et anti-émétiques Evaluer l’efficacité de la stratégie Augmenter d’un niveau sans délai si insuffisant Moyens Mesures comportementales Mesures alimentaires Médicaments anti-émétiques

NVCI « les petits conseils » Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 NVCI « les petits conseils » Alimentation juste avant et pendant les cures Aliments à T° ambiante Eviter aliments sucrés, gras, et frits Éviter de boire pendant les repas Manger lentement, en mastiquant bien Se reposer après le repas, en position assise Ecarter les odeurs désagréables (alimentaire, parfum, tabac…) Sucette ? (contractions gastriques réflexes; ReSOP

Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 NVCI - Alimentation Ne pas forcer l’enfant à manger s’il n’a pas faim +++ Pour ne pas Provoquer les nausées Créer un conflit alimentaire Attention à l’enfant qui ne vomit pas mais ne mange pas après une cure ReSOP

Classes d’anti-émétiques Anti-Dopaminergiques Anti-Sérotonines : 5-HT3 antagonistes ou sétrons Corticoïdes Aprepitant : anti-récepteur neurokinin-1 (anti-NK1) Anxiolytiques

Inhibiteurs dopaminergiques Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 Inhibiteurs dopaminergiques Pb des effets secondaires (centraux) Alizapride : Plitican® 2 à 5 mg/kg/j (Metoclopramide : Primpéran®) (Posologie orale : 0,5 mg/kg/prise 4 fois par jour Posologie IV : 0,1 à 0,3 mg/kg/j) Dompéridone : Motilium® 0,25 ml/kg/prise Métopimazine : Vogalène®, Chlorpromazine : Largactil®) : AMM ! Cétrons : médicament d’exception : coût ReSOP

Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 Sétrons : anti-5-HT3 Oral = IV, effet plateau, constipation Ondansetron : Zophren® : oral IV suppo 0,15 mg/kg ou 5 mg/m2 2 à 3 x/j 4 mg /12h < 25 kg, 8 mg / 12h si ≥ 25 kg Granisetron : Kytril® oral 10 à 40 µg/kg/j en 2 prises Tropisetron (Navoban®) 8-12 mg/m2 Palonosetron (Aloxi®) (Dolasetron) Cétrons : médicament d’exception : coût ReSOP

Corticoïdes Mécanismes : effet anti-inflammatoire sur la muqueuse, blocage 5-HT3, diminution perméabilité BHM Drogues Dexaméthasone 0,15 mg/kg x 1 à 2/j (Methyl)Predniso(lo)ne 1 mg/kg x 1 à 2/j Attention à l’acné chez les adolescents !

Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 Anxiolytiques Benzodiazépines Lorazepam (Temesta®) Oral, 0.025-0.05 mg/kg) Midazolam (Hypnovel®) 0.1 mg/kg Hydroxyzine (Atarax®) Oral ou IV, 0,5 à 1 mg/kg/j Anticiper l’hospitalisation +++ Cétrons : médicament d’exception : coût ReSOP

Approches alternatives Hypnose Acupuncture Ezzo J, J alterncomplementmed 2006 Reind TK,Support Care Cancer 2006 Psychothérapie Musicothérapie Gingembre (Pillai, Pediatr Blood Canc 2011)

Indications Recommandations multiples ASCO MASCC/ESMO Cochrane Niveaux de preuve souvent moindres chez enfant Indications « pragmatiques »

N & V chimio-induits : TRT Effets secondaires indésirables dimanche 9 avril 2017 N & V chimio-induits : TRT Anticipés Traitement Eviter une première expérience désagréable Préparer par anxiolytique la veille au soir Relaxation ReSOP

Nausées et vomissements chimio-induits Précoces Traitement selon le pouvoir émétisant et FDR du patient : Faible rien ou anti-dopa Moyen : 5 HT3 seul ± Corticoïdes (antidopa + cortico) Fort : 5 HT3 + corticoïdes +/- Aprepitant ± antidopa Si angoisse + anxiolytique

Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs Relais oral après la chimiothérapie sur 3 à 5 jours Inhibiteur dopaminergique + sétron + corticoïdes 1/2 dose de corticoïdes les 2 derniers jours Anti NK1 (Aprépitant, Emend®)

Autres situations Radiothérapie : sétron 2 h avant Abdomen (épigastre), crane/spinal, ICT Si FDR : anti-dopa +/- corticoides Si CT associée : indications de CT Intrathécale : sétron 2 h avant Post-opératoires : sétrons Morphine : droleptan dans PCA

Traitement des complications Prise en charge métabolique et nutritionnelle Immédiate et pendant tout le traitement Modification de la chimiothérapie À discuter au cas par cas Attention a la dégradation nutritionnelle en intercure : N & V mal controlés !

N & V en oncopédiatrie Symptômes rencontrés au quotidien Prise en charge essentielle Ce n’est pas une fatalité : essayer de mieux faire ! Retentissement sur l’adhésion au traitement et la qualité de vie

Ibn Butlân (v. 1001-1066) est un médecin irakien Ibn Butlân (v. 1001-1066) est un médecin irakien. Il a écrit le Taqwimal-Sihhah (litt. « La préservation de la santé », traduit en latin sous le titre de TacuinumSanitatis). Source Wiki

Merci à JC Gentet (cours DIUOP)