Épidémiologie Notions élémentaires Réalisation pratique d’un enquête Dr. Laure MEYNAUD-KRAEMER Service d’Information Médicale Hôpitaux Civils de Colmar 2009

Epidémiologie PLAN Notions générales Construction d ’une étude Un outil : le questionnaire Méthode de l ’audit clinique Exemple

Epidémiologie - Notions générales L'épidémiologie est l'étude de la répartition et des déterminants des phénomènes de santé dans les populations répartition : classer et dénombrer déterminants : causes (facteurs) et marqueurs de risque phénomènes de santé : décès, maladie, incapacité, qualité de vie … population : Ensemble d ’individus définis par certaines caractéristiques et dont on peut extraire un échantillon (personnes âgés, diabétiques …)

Epidémiologie – Notions générales L’épidémiologie : pour quoi ? Surveiller l’état de santé Alerte épidémiologique : grippe, canicule Description des expositions aux risques Tabac, alcool, amiante … (notion de facteur de risque) Précarité et santé, … (notion de marqueur de risque) Identification nouvelles maladies Rechercher les causes d’affections Observations expérimentales Évaluer les soins Diagnostic, dépistage, traitement Programmes de santé publique (alimentation, tabac …)

Epidémiologie – Notions générales L’épidémiologie : pour qui ? Les professionnels de santé Adaptation plus pertinente des pratiques Les politiques, les décideurs Information utile à la décision Les gestionnaires Planification des soins, allocations des moyens Usagers Demande d’évaluation de risque

Epidémiologie – Notions générales Epidémiologie et démographie Démographie : étude des populations Indispensable à l’épidémiologie Déterminants de santé (précarité …) Mise en place d’actions en santé publique Sources Recensement de population (INSEE) État civil (mariage, décès …) Enquêtes spécifiques (conditions de vie …) Indicateurs natalité, mortalité, espérance de vie …

Epidémiologie – Notions générales Les champs de l’épidémiologie Descriptive Surveillance de l’état de santé - observe, décrit - taux - planification - pistes de recherche - actions ultérieures Evaluative Evaluation des mesures Efficacité des interventions curatives ou préventives en santé publique Etiologique Recherche des causes - rôle des facteurs - lien de causalité facteur - pathologie - comparaison - tests statistique Epidémiologie descriptive (incidence, prévalence, cohorte, longitudinale) - surveillance : grippe, méningite, taux de mortalité périnatale (entre pays, régions, groupes sociaux), pharmacovigilance - planification : selon évolutions détermination des priorités et des moyens à mettre en œuvre pour répondre aux (nouveaux) besoins de la population - hypothèses de recherche : à partir de comparaisons / évolutions (clusters) observées sur les données de l épidémiologie descriptive (facteurs de risque des cancers dont rôle confirmé par des études étiologiques complémentaires) Epidémiologie analytique (étiologique) (cohorte, E/NE, C/T) - cancers : tabac et poumon, alcool et œsophage, facteurs de risque du cancer du sein, rôle d ’expositions professionnelles pour certains cancers - pathologie cardio-vasculaire : obésité, dyslipidémies, diabète, sédentarité, stress - facteurs de risque de la prématurité ou de l ’hypotrophie, rôle tératogène de certains médicaments Epidémiologie évaluative (essai quasi exp., ici-ailleurs, avant-après, retrosp. de prév.) - campagne d ’information pour diminuer la fréquence des accidents domestiques de l ’enfant, mise en place d ’un dépistage des troubles de la vision en maternelle, campagne anti-tabac, dépistage du cancer du col (frottis de 1 à 3 ans) - 3 phases d ’évaluation : évaluation de l ’efficacité théorique = dans des conditions optimales d ’utilisation quantification des effets de l ’intervention dans les conditions les plus proches possibles de son utilisation en pratique (observance, résistance) évaluation après généralisation : évalue l ’efficacité (résultats) et les procédures mises en place (moyens et efficience)

Epidémiologie – Notions générales Population et échantillonnage Population cible À définir : critères d’inclusion et de non inclusion Enquête exhaustive réalisée auprès de l ’ensemble de la population Enquête par sondage réalisée sur un échantillon de la population Exhaustive = le plus souvent impossible à mettre en œuvre donne la vraie valeur de l ’indicateur Echantillon = sous-ensemble de la population que l ’on veut étudier Permet un recueil de données plus facile et plus soigneux ne donne qu’une estimation de la vraie valeur car la composition diffère d ’un échantillon à l ’autre et on mesure des valeurs apparemment différentes = les fluctuations d ’échantillonnage. On donne donc un intervalle de confiance autour de la valeur observée, qui dépend de la taille de l ’échantillon, de la dispersion et du risque d erreur consenti « alpha » (5%). Plus l ’échantillon est grand, plus l ’intervalle de confiance est étroit = plus proche est notre estimation de la vraie valeur.

Epidémiologie – Notions générales Population et échantillonnage Echantillonnage Population cible Tirage au sort Simple Stratifié En grappes Taille Estimation Intervalle de confiance Seul échantillon représentatif = tiré au sort le seul qui permette ensuite d ’extrapoler les résultats obtenus sur l ’échantillon sinon échantillonnage empirique - sur quotas : on impose la distribution de certaines caractéristiques (sexe, CSP, âge, présence d ’une maladie) - systématique : jours pairs, impairs, hospitalisés le Lundi E Echantillon représentatif de la population

Epidémiologie – Notions générales Types d’enquêtes Transversale : coupe à un moment donné surtout utilisées en épidémiologie descriptive Longitudinale : suivi dans le temps d ’un groupe de personnes Prospective (étude de cohorte, études exposés/non exposés) Rétrospective ( Cas/Témoins) surtout utilisées en E. explicative Transversale = «instantané» sur 1 jour, 1 semaine, 1mois, 1 an On n ’enregistre qu’une seule fois l ’information pour chaque individu Transversale répétée : on renouvelle l ’enquête sur une population partiellement ou entièrement renouvelée, ou sur la même population (avant-après, ici-ailleurs) ex : mesure de la consommation de somnifères, mesure de la prévalence des accidents chez l ’enfant Longitudinale : suivi des caractéristiques du développement staturo-pondéral d ’une génération Prospective : E/NE = commence après le début de l ’exposition et avant l ’apparition de la maladie ; on suit deux groupes d ’individus (les E et les NE) et on mesure dans chacun des groupes la survenue de la maladie (suivi de la consommation de tabac et mesure de l ’apparition du cancer bronchique ; suivi de 3 groupes de personnes irradiées à Hiroshima et mesure de l ’apparition d ’effets éventuels de l ’irradiation ) cohorte = on suit un groupe d ’individus comportant des E et des NE et on mesure la survenue de la maladie dans ce groupe (étude de Framingham-6000 personnes- sur les facteurs de risque des pathologies cardio-vasculaires) Rétrospective : C/T = commence après l ’apparition de la maladie, on détermine a posteriori si le patient a été exposé ou non au facteur de risque et on mesure la prévalence de l ’exposition chez les malades et chez les cas (consommation de CO et DC par thromboembolie chez les femmes; consommation de tabac - rôle de l ’inhalation et cancer bronchique, retard mental et exposition professionnelle de la mère pendant la grossesse )

Epidémiologie – Notions générales Types d’enquêtes prospectives Enquête exposés / non exposés : suivi de deux groupes indemnes du phénomène étudié, un groupe exposé au facteur de risque et un groupe non exposé Enquête de cohorte : suivi dans le temps d ’un groupe de personnes indemnes du phénomène M+ M- E+ A B E- C D

Epidémiologie – Notions générales Types d’enquêtes rétrospectives Enquête cas / témoins : groupe de cas : malades supposés représentatifs pour leur exposition à un facteur risque groupe de témoins : indemnes ... Recherche leur exposition au facteur de risque dans le passé Cas T E+ A B E- C D

Epidémiologie – Notions générales Erreurs de mesure et biais Biais = Erreur systématique : biais de sélection lié à l ’échantillonnage biais de mesure : étalonnage appareil biais de non-répondants subjectivité interrogatoire Prévisible, à apprécier avant l’étude Erreur aléatoire Imprécisions de la mesure (outil de mesure) Échantillonnage Biais de sélection : la participation des individus est liée à un(des) facteur(s) étudié(s) Biais de mesure : étalonnage, appréciation de l ’observateur Biais de non-réponse : si tous les non répondant sont « semblables » par rapport aux facteurs étudiés Un biais se répète sur tous les échantillons et ne peut pas être minimisé par l ’augmentation de l ’effectif, contrairement aux fluctuations d ’échantillonnage. Il doit être connu et pris en compte dans l ’analyse (ajustement), sinon dans l ’interprétation des résultats et dans leur utilisation. Certains biais restent inconnus ou non mesurables.

Epidémiologie – Notions générales Biais et facteur de confusion Facteur lié à l’exposition et à la maladie étudiée modifiant la relation entre ces 2 paramètres Paramètre connu et relevé Possibilité de prise en compte dans l’analyse Biais de confusion = facteur non pris en compte Facteur étudié Maladie Un facteur est facteur de confusion pour une étude s ’il est : - un facteur de risque reconnu (dans la littérature) de la maladie - lié au facteur de risque étudié de façon statistiquement significative Facteur de confusion

Epidémiologie – Construction d’une étude REDIGER UN PROTOCOLE Introduction Sujet Etat actuel des connaissances Justification de l’étude Hypothèse de travail Objectifs

Epidémiologie – Construction d’une étude Méthodologie Type d’étude Population Echantillonnage Critères d’inclusion Critères de non inclusion Choix de la période d’étude Recueil des données Critères de jugement Biais Analyse statistique Etude pilote

Epidémiologie – Construction d’une étude Implications éthiques Moyens (humain, matériel) Calendrier Publications prévues Bibliographie Annexes

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Préalable Etude exploratoire, petit groupe, discussion sur thème Utilisation d’un questionnaire de référence Première rédaction du questionnaire Test du questionnaire Réajustement organisation étude et questionnaire

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Formulation des questions Mots simples compris par les enquêtés (obstacle culturel) une intubation → un tuyau par la bouche pour respirer Formulation précise (parfois contradictoire) rarement, parfois → moins de 2 fois par jour … Une seule idée par question toussez-vous depuis longtemps ? → toussez-vous ? Si oui, depuis combien de temps ? <1 an … Éviter les négations (et les doubles négations) n’avez-vous jamais eu aucun trouble visuel ? Éviter les questions sur des faits trop anciens (biais de mémorisation) Formulation neutre : éviter les réponses induites Aviez-vous consommé trop d’alcool ? Biais sociaux : réponses « normées » ou valorisation Il « vaut mieux » dire que le traitement est efficace Sous déclaration des comportements illégaux ou immoraux

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Formulation des questions QUESTIONS SEMI-OUVERTES : fermées + « autres »

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Formulation des réponses Objectif de standardisation des réponses Traitement simplifié, mais rigide. Réponses quantitatives Nombre et une unité de mesure taille en cm, nb de cig par jour, EVA Préférer l’information précise (recodage en classe post recueil) Réponses qualitatives Ordinale : valeur hiérarchique. Préférer un nb de réponse pair (biais) Nominale : localisation d’une douleur … Préférer les réponses uniques mutuellement exclusives (ça dépend) Utiliser les nomenclatures officielles (catégorie socioprofessionnelles)

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Préparation du questionnaire Mise en forme (questionnaire auto-administré) Primordial, outil de communication ! Taille et forme des caractères Espacement des questions Ordre des questions (générales/sujet, difficulté, questions d’identification à la fin) Présentation de l’étude aux enquêtés Identification de l’enquête Responsables Justification et objectifs de l’étude Insister sur le caractère anonyme du recueil

Mode d’administration Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Mode d’administration Auto-administré Recueil de données « sensibles » plus facile, temps de réflexion Nécessite un questionnaire extrêmement clair Si besoin, prévoir le retour par enveloppe T Fichier des adresses, gestion des non-répondants Entretien Formation des enquêteurs (standardisation des résultats) Respect strict de la formulation de la question Bonne connaissance des items Face à face : Biais liés à la relation enquêteur/enquêté Téléphonique : plus rapide. Biais dans certaines populations 30 à 40 minutes maximum

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Exploitation des données Analyse des résultats Moyens informatiques (excel, logiciels de stat) Analyse objective des résultats (pas de mélange avec la discussion) + graphiques Une proportion, une moyenne n’ont pas de sens sans la notion d’effectif ou d’intervalle de confiance Interprétation des résultats Discussion : éléments d’appréciation, pistes de réflexion ou d’action, nouvelle enquête ... L’interprétation statistique de la différence n’est pas suffisante, reste la pertinence de la différence

Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Exploitation des données … Questionnaire 1 Questionnaire 2 Questionnaire 3 Questionnaire 4 Questionnaire 5 Questionnaire 6

Exemple : QAI patient Vous avez accepté d’adhérer au réseau de ____________________, qui a pour objectif d’améliorer votre santé. La ________ a été chargé d’évaluer ce réseau. A cette fin, il nous est utile de mieux connaître vos attentes, satisfactions, et réflexions sur son mode de fonctionnement. C’est pourquoi nous vous remercions de répondre à ce questionnaire et de nous le retourner à l’aide de l’enveloppe T jointe (inutile de mettre un timbre). Ces questionnaires resteront totalement anonymes. Toutes vos réponses seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Vos nom et adresse n’apparaissent nulle part sur ce questionnaire et votre médecin n’aura pas connaissance de vos réponses. L’information que vous donnez ne sera en aucun cas utilisée sous une forme qui pourrait vous identifier. Merci de lire attentivement les questions et de vous assurer d’avoir répondu à chacune d’entre elles. Si vous n’êtes pas sûr de la réponse, donnez la réponse vous paraissant la plus proche. N’hésitez pas à vous faire aider par un membre de la famille ou un(e) ami(e). Nous vous remercions par avance de votre participation.

Merci de le retourner à ______ dans l'enveloppe T jointe. Exemple 1.8 Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre traitement pour le diabète, le cholestérol, la tension, ou le cœur ?  Jamais  Au moins une fois par semaine  Moins d’une fois par mois  Non concerné, vous ne prenez aucun traitement  Au moins une fois par mois pour ces maladies 2.1 Pourquoi avez-vous accepté d’adhérer au réseau ? (3 réponses au maximum)  Pour mieux comprendre les risques pour ma santé  Pour bénéficier d’une meilleure prise en charge par mon médecin traitant  Pour bénéficier de consultations gratuites (diététicienne, psychologue, …)  Pour bénéficier d’un soutien psychologique  Parce que mon médecin traitant me l’a proposé  Autre : Précisez : ……………………………………………………………………………………………………………….. Ce questionnaire est terminé. Pouvez-vous vous assurer qu’il est complet ? Merci de le retourner à ______ dans l'enveloppe T jointe.

Exemple 1.4 Quel est votre niveau d’étude (dernier diplôme obtenu ou niveau d’étude équivalent) ?  CEP (Certificat d’Etude Primaire) ou moins  Bac, bac pro ou niveau bac  BEP ou CAP  Bac+2 ou plus  BEPC ou niveau 3ème 1.5 Quelle est votre situation professionnelle actuelle :  En activité  Au chômage  Au foyer  A la retraite  Autre. Précisez :………………………………………………………………………………………… 1.6 Actuellement fumez-vous?  OUI ➔ Combien fumez-vous par jour de… Cigarettes: Pipes: Cigarillos,cigares: ➔ Depuis combien d’années fumez-vous ? années ➔ Votre médecin vous a-t-il recommandé d’arrêter ?  Oui  Non ➔ Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer ?  Oui  Non  NON ➔ Avez-vous déjà fumé ?  Oui  Non ➔ Si oui, depuis combien de temps avez-vous arrêté ?  mois ou   années ➔ Cet arrêt était-il lié à votre diabète ?  Oui  Non

Epidémiologie – L’audit clinique Principes Comparaison de l’existant à un référentiel Objectif : amélioration de l’existant Etapes Référentiel Evaluation Recommandations + 18 mois : Re-évaluation