L’ACCOUCHEMENT I Définitions II Accueil d’une femme en salle de naissances III Le déroulement de l’accouchement

I Définitions Accouchement : ensemble des phénomènes qui vont permettre la sortie du fœtus et du placenta hors des voies génitales de la femme.

Accouchement à terme : entre 37 et 41 SA Accouchement prématuré :  37 SA Accouchement à terme dépassé :  41 SA Accouchement spontané : pas d’intervention médicale Accouchement dirigé : intervention médicale après déclenchement naturel du travail Accouchement déclenché : intervention médicale pour déclencher le travail

Accouchement eutocique : sans pathologie Accouchement dystocique : avec forceps, césarienne

Présentation : région anatomique du fœtus qui tend à s’engager la première au détroit supérieur du bassin Présentation la plus fréquente et la plus favorable : tête fléchie

Peuvent faire des accouchements : les sages - femmes les obstétriciens les généralistes

II Accueil d’une femme en Salle de Naissances II - 1 motifs de consultation Les principaux motifs de consultation en urgence sont : contractions utérines perte de liquide amniotique / bouchon muqueux métrorragies diminution des mouvements actifs fœtaux

II – 2 connaissance du dossier obstétrical A l’arrivée de toute patiente il faut regarder son dossier pour y voir : les antécédents l’évolution de sa grossesse +/- pathologie la date de début de grossesse les comptes-rendus d’échographies les examens complémentaires 

II - 3 examen de la patiente examen général prise des constantes analyse d’urines

examen obstétrical mesure de la hauteur utérine écoute des bruits du cœur +/- monitoring palpation examen sous spéculum toucher vaginal

II – 4 diagnostic de début de travail contractions utérines efficaces et régulières avec modifications cervicales à 1heure d’intervalle Faux travail : contractions utérines +/- douloureuses, inefficaces sur le col

III Le déroulement de l’accouchement L’accouchement se fait en trois phases : le travail l’expulsion la délivrance

III – 1 le travail La dilatation du col Les différents types de présentation Il existe 3 types de présentation : présentations céphaliques (96%) présentation du siège (complet/décomplété) présentation transversale ou de l’épaule  CESARIENNE

Les contractions utérines Elles augmentent en: fréquence  intensité durée 

Les membranes Au cours du travail la poche des eaux est bombante puis : soit elle se rompt (rupture spontanée des membranes) soit on la rompt (rupture artificielle des membranes)

Le rythme cardiaque fœtal Il est enregistré par l’intermédiaire du monitoring. Le rythme de base normal est entre 120 et 160 bpm. En cas de décélérations il faut donner de l’oxygène mettre la patiente en DLG.

les dérivés morphiniques (Nubain®, Dolosal®) L’analgésie Il existe différents moyens d’analgésie : la péridurale les dérivés morphiniques (Nubain®, Dolosal®) le protoxyde d’azote (gaz hilarant) le bain la respiration

Le partogramme = MEDICO-LEGAL C’est un graphique qui schématise le déroulement du travail

L’engagement de la présentation La présentation est engagée lorsque son plus grand diamètre a franchit le détroit supérieur du bassin = diagnostic capital  accouchement voie basse

III - 2 l’expulsion la descente de la présentation Cette phase dure environ 30 minutes. Il faut toujours faire un sondage évacuateur avant le début des efforts expulsifs. la descente de la présentation Elle se fait suivant l’axe ombilico-coccygien, puis il y a une rotation de 45°. L’occiput arrive alors au bord inférieur de la symphyse pubienne : la tête est bien orientée pour se dégager.

le dégagement 1er temps : l’axe de poussée est dirigé vers le périnée postérieur ce qui entraîne un étirement et l’orifice anal qui se dilate 2ème temps : la nuque prenant appui sous la symphyse, la tête se défléchit progressivement Lorsque la tête est dégagée, on accompagne l’enfant dans sa MANŒUVRE DE RESTITUTION Il y a ainsi dégagement des épaules

III – 3 la délivrance La délivrance est le décollement et l’expulsion hors des voies génitales du placenta dans les 30 minutes après l’expulsion du fœtus Elle est constituée de différentes étapes : le décollement du placenta la migration du placenta l’expulsion du délivre l’hémostase Dans les 2 heures qui suivent l’accouchement on surveille la rétraction utérine et les saignements

la délivrance artificielle : introduction de la main dans la cavité utérine pour décoller le placenta la révision utérine : vérification de la vacuité utérine par introduction de la main l’hémorragie de la délivrance : pertes sanguines  ou  à 500 ml lors d’un accouchement normal

L’EPISIOTOMIE Non systématique, elle se fait au moment de l’ampliation du périnée antérieur. Les objectifs sont : d’éviter les déchirures dont la direction n’est pas contrôlée (vers le sphincter anal +++) de prévenir l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux

L’EXTRACTION INSTRUMENTALE Elle consiste en une aide à l’expulsion avec des forceps, des spatules ou très rarement une ventouse. Elle est faite par un médecin. Les indications sont principalement : une souffrance fœtale lors de la descente dans le bassin une mauvaise progression de la présentation

LA CESARIENNE Césariennes programmées Césariennes en cours de travail : stagnation de la dilatation ou non engagement présentation anormale (front) souffrance fœtale aiguë en cours de travail