MISES EN SITUATION: INTOXICATION ET SEVRAGE À UNE SUBSTANCE 15 Janvier 2015 Dr. Melanie Strike, R3 en psychiatrie Traduction de la présentation de : Melanie Willows B.Sc. M.D. C.C.F.P. C.A.S.A.M. C.C.S.A.M. Directeure clinique du programme des troubles concomitants, ROMHC

Divulgation Vous ne pouvez accéder et utiliser ce PowerPoint la présentation à des fins éducatives . Vous ne pouvez pas poster cette présentation en ligne ou distribuer sans le l'autorisation de l'auteur .

Objectifs Énumérer les symptômes d’intoxication, de dépendance et de sevrage en ce qui concerne l’alcool (alcohol use disorder) Décrire l’évaluation et le traitement du sevrage alcoolique Décrire un plan de traitement d’un patient qui souhaite guérir de sa dépendance envers l’alcool (alcohol use disorder) Énumérer les effets secondaires courants et dangereux des benzodiazépines Énumérer les symptômes de dépendance et de sevrage en ce qui concerne les benzodiazépines (benzodiazepine use disorder)

Objectifs Décrire le risque d’abus (substance use disorder) et de dépendance associé avec les benzodiazépines. Décrire un plan de traitement d’un patient qui souffre de dépendance envers les benzodiazépines (benzodiazepine use disorder) Décrire une stratégie pharmacologique pour la cessetion progressive de benzodiazépine (objective from Substance Use Lecture) Énumérer les signes et symptômes du sevrage des opioïdes. Décrire un plan de traitement de la dépendance aux opioïdes (opiod use disorder)

Où trouve-t-on des patients intoxiqués/en sevrage? DANS PRESQUE TOUS LES DÉPARTEMENTS D’UN HÔPITAL!

Tests de laboratoire Dépistage urinare (drogues) Dépistage sanguin (alcool) Marqueurs associés: AST, ALT, GGT, MCV (alcoool)  Qu'est-ce que ces tests détectent? Ces tests peuvent détecter l'utilisation récente d'une substance , mais ne détecte pas nécessairement un trouble de toxicomanie .

DSM 5 Intoxication Alcoolique/Benzodiazépine A. Usage récent de la substance (A/B) B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après l'ingestion (A/B) (comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après l'ingestion (A/B) 1. Discours bredouillant 2. Incoordination motrice 3. Démarche ébrieuse 4. Nystagmus 5. Altération de l’attention ou de la mémoire 6. Stupeur ou coma D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre substance. Recent use Behavioural or psychological changes 1+/6: discours, incoordination, demarche, nystagmus, attention/memoire, stupeur/coma R/o cause medicale, tr mentale, intoxication d’une autre substance.

DSM 5 Sevrage Alcoolique/Benzodiazépine A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’une substance (A/B) qui a été massive et prolongée. B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à quelques jours après l’arrêt ou la réduction de A/B 1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B) 2. Augmentation du tremblement des mains (A/B) 3. Insomnie (A/B) 4. Nausée ou vomissements (A/B) 5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B) 6. Agitation psychomotrice (A/B) 7. Anxiété (A/B) 8. Crises convulsives de type grand mal (A/B) C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance Arret/reduction (after prolonged and heavy use) 2+/8 developpend en qq heures a qq jours: Autonomic hyperactivity (sweating or tachycardia) Hand tremor Insomnia N/V Hallucinations Agitation Anxiety Seizure (GM)

Pronostic du sevrage alcoolique < 10% développent des symptômes sévères (hyperactivité autonomique sévère, tremblements, délirium) < 3% convulsions de sevrage Delirium Tremens: altération de l’état de conscience, troubles cognitifs, hallucinations visuelles, auditives et tactiles Symptômes de sevrage peuvent agir pour perpétuer le comportement de consommation

Facteurs de risque de sevrage alcoolique Gravité augmente avec une consommation augmentée (approx. plus que 8 verres par jour) et la fréquence de consommation Sevrages antérieurs Histoire familiale de sévrage alcoolique Conditions médicale concurrentes Consommation concurrente de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

Arbre décisionnel du traitement Veut arrêter? Approche motivationnelle NON OUI NON Désintox méd supervisée Hospit/ext Sécuritaire? OUI Ne veut pas arreter Motivational interviewing and harm reduction strategies Arreter serait dangereux medically-supervised detox, inpatient or outpatient Pas capable d’arreter  Community withdrawal programs or residential withdrawal management Si oui pour tous considerer options pour traiter le trouble de consommation Sevrage en communauté ou en centre niveau 2 NON Peut arrêter? OUI Explorer options tx

Gestion du sevrage alcoolique Décision #1: Type de service de traitement pour le sevrage (communauté, niveau 2 ou niveau 3) Décision #2: Régime de traitement pour le sevrage (Dose fixe, charge initiale, approche symptomatique)

Prise en charge sevrage (décision #1) Si instable au plan méd/psy = MD fam ou urgence Potentiel de complications médicales = désintoxication médicale supervisée Sevrage en communauté ou en externe = niveau 1 – e.g. Cornwall, Renfrew, ou chez eux Sevrage en centre de traitement résidentiel de niveau 2 Sevrage en centre de traitement résidentiel de niveau 3 – e.g. Le Royal Décision #1: Type de services de traitement pour le sevrage

Sevrage en centre niveau 3 Les symptômes du client nécessitent une prise en charge par un personnel médical compétent Personnel médical et système de consultation sont disponibles sur une base constante pour l’observation et la prise en charge

Indications pour sevrage en centre de tx résidentiel de niveau 3 Atcd de convulsions de sevrage à l’alcool ou de Delirium Tremens Benzo à hautes doses Conditions méd pouvant être aggravées par le stress de la désintox (ex: prob cardiaques+sevrage ROH/opiacées, DM 1+sevrage opiacées, GROSSESSE) Troubles concomitants à risque de décompensation sans support Atcd d’échecs de désintox à des niveaux de soins inférieurs

Sevrage en centre de traitement résidentiel de niveau 2 Les sx du client peuvent être suivis de façon sécuritaire par du personnel n’ayant pas de formation médicale Selon l’intensité/sévérité des sx , une consultation médicale peut être faite au besoin (MD, clinique de soir, CH, urgence)

Sevrage en centre de traitement résidentiel de niveau 2 Intoxiqué/en sevrage/en crise Capable de prendre propre Rx (certains centres acceptent Rx, même Méthadone) Fournit observation/support/activités Peuvent avoir une gamme d’outils d’évaluation provinciaux complétée (requis en Ontario) Ouverts 24/7 (Ottawa: 14 lits hommes, 6 lits femmes), premier arrivé, premier servi (appeler) Court séjour (3-7 jours) Pas approprié pour cessation progressive des benzodiazépines

Candidat pour le sevrage en externe Idéalement, ne vit pas seul et ne conduira pas Accès à un MD quotidiennement 3-5 premiers jours sans conduire Personne qui peut assurer supervision + peut amener à l’urgence si condition se détériore Environnement sécuritaire, pas d’accès substances

Prise en charge médicale du sevrage à l’alcool (décision #2) 3 régimes de traitement différents 1. Méthode à dose fixe 2. Méthode à charge initiale (front loading) 3. Approche symptomatique Décision #1: Type de service de traitement pour le sevrage (communauté, niveau 2 ou niveau 3) Décision #2: Régime de traitement pour le sevrage

Médicaments pour traiter le sevrage à l’alcool: Benzodiazépines Diazépam (Valium) ou Chlordiazépoxide (Librium) habituellement Longue demie-vie Utilizer lorazepam si insuffisance hépatique, âgés/très malade, hypoalbuminémie, détresse respiratoire Lorazepam: plus courte demie-vie, pas de métabolites actifs, n’a pas besoin de la foie pour le métabolisme THIAMINE –Donner TOUJOURS si vous soupçonnez une utilisation intensive / chronique d'alcool pour prévenir le syndrome Wernicke (=Encéphalopathie de Wernicke : ophtalmoplégie , la démence, ataxie)

Thiamine Pour tous les patients suspectés de boire de l'alcool en grandes quantités, fréquemment , et / ou pendant longtemps Dose: 100 mg IM x1 puis 100 mg po DIE x 3 jours (ou 100 mg po BID x 5-7 jours) Effet : empêche le développement de l’encéph. de Wernicke Carence en vitamine B1 (commune chez les alcooliques ) peut causer des changements dans le cerveau L’encépholopathie de Wernicke (ophtalmoplégie , la démence, ataxie): Réversible avec remplacement de thiamine. Donner Thiamine AVANT GLUCOSE! Syndrome de Korsakoff (perte de mémoire, la fabulation, hallucinations): Irréversible THIAMINE –Donner TOUJOURS si vous soupçonnez une utilisation intensive / chronique d'alcool pour prévenir le syndrome Wernicke (=Encéphalopathie de Wernicke : ophtalmoplégie , la démence, ataxie)

Méthode à dose fixe – sevrage d’alcool Benzodiazépines données à intervalles/doses prédéterminées Posologie usuelle QID Chlordiazépoxide (Librium) ou Diazépam (Valium) habituellement Doses additionnelles au besoin Bonne méthode si atcd de convulsions/DT Envisager si grossesse, condition méd/chirurgicale aigue Fixed dose method FOR ALCOHOL WITHDRAWAL

Méthode à dose fixe – sevrage d’alcool Exemple: Jour 1:Diazépam 10 mg QID Jour 2: Diazépam 5 mg QID Jour 3: Diazépam 5mg TID Jour 4: Diazépam 5mg BID Jour 5: Diazépam 5mg DIE, puis cesser ET: Thiamine 100mg IM x1, puis 100mg po x 3 jours Ne pas donner dose si pt ++ somnolent Arrêter si pt se remet à consommer

Méthode à charge initiale – sevrage d’alcool Hautes doses de médication données tôt dans la période de sevrage Diazépam 20 mg po q1-2 hrs prn pour CIWA ≥10 Observer 2-4 hrs après dernière dose Traitement complété quand CIWA-A ≤8 sur 2 mesures différentes espacées de 1-2 hrs ET: Thiamine 100mg IM x1, puis 100mg po x 3 jours Traitement idéal pour les pts à l’urgence Front-loading Up to 20 mg diazepam q1-2h prn for CIWA>10

Méthode à charge initiale - précautions Ne prévient pas convulsions chez pts qui prennent ROH+hautes doses de BZD Diazépam = longue demie-vie: ↑↑somnolence chez pts âgés/très malades, insuffisance hépatique, hypoalbuminémie, détresse respiratoire Benzos de plus courte demie-vie, e.g. Lorazépam, ne peut être utilisé pour méthode à charge initiale Si Diazépam contre-indiqué, utiliser Lorazépam et l’approche symptomatique

Approche symptomatique – sevrage d’alcool Vise symptômes → CIWA-A E.g. Lorazepam sl, po 1-2mg q2-4 h prn for CIWA-A >= 10 Donne au pt un traitement individualisé Études ont démontré ↓ usage de la médication + ↓ temps de sevrage

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) Nausie/Vo Agitation Tremblements Hallucinations tactiles Hallunications auditives Hallunications visuelles Diaphorèse (paroxystiques) Anxiété Céphalée (Maux de tête ou de plénitude) Orientation/altération de l’état de conscience

Traitement des convulsions et Delirium Tremens Crises généralisées se résolvent généralement spontanément Convulsions sévères/répétées: Diazépam 5-10mg IV (ou Lorazepam 1-2 mg IV) Convulsions de sevrage à l’alcool non-compliquées, ne nécessitents pas de tx antiépileptique à long terme Delirium Tremens = observation CONSTANTE en hôpital Tx le plus efficace est Diazépam IV Thiamine IM devrait être donnée à toute personne considérée à risque de sevrage

Benzodiazépines

Benzodiazépines Benzodiazépines agissent en ↑effet de l’acide gamma-aminobutyrique sur le récepteur GABA-A, ce qui entraîne une dépression du SNC Benzodiazépines sont anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivantes, relaxent les muscles et entraînent un ralentissement psychomoteur

Indications des Benzodiazépines Anxiété Insomnie Sevrage à l’alcool Convulsions Sédation pour procédures chirurgicales Agitation aigue

Benzodiazépines N’est pas la première ligne dans le traitement de l’anxiété Usage seulement à COURT terme Tolérance aux effets hypnotiques des BZD se crée rapidement, insomnie rebond peut se développer après plusieurs semaines d’usage quotidien

Qui abuse des Benzodiazépines? Risque ↑ chez les patients avec histoire actuelle/passée d’abus de substances Utilisées avec d’autres substances pour: ↑ effets (alcool, opiacées) Contrôler les effets (stimulants) ↓ sevrage (alcool, opiacées)

Dangers des Benzodiazépines Confusion Chutes (surtout aînés) Accidents de la route Surdose Dépression respiratoire

DSM 5 Intoxication Alcoolique/Benzodiazépine A. Usage récent de la substance (A/B) B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après l’ingestion(A/B) (comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après l'ingestion (A/B) 1. Discours bredouillant 2. Incoordination motrice 3. Démarche ébrieuse 4. Nystagmus 5. Altération de l’attention ou de la mémoire 6. Stupeur ou coma D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre substance.

Intoxication aux Benzodiazépines Toxicité légère à modérée: discours bredouillant, ataxie, ↓ coordination Intox sévère: stupeur, coma Réaction paradoxale: agitation, confusion et même délirium Hyperactivité autonome est moins commun avec le retrait de benzo (versus à sevrage de l'alcool)

Comment développe-t-on une dépendance aux BZD? Toutes les BZD peuvent entraîner une dépendance phys/sevrage et les pts devraient en être avertis Peut survenir avec cessation subite après utilisation quotidienne de ≥2 mois, même à dose thérapeutique Risque ↑ de dépendance avec BZD à entrée rapide au SNC et à effet accrû sur les récepteurs du SNC Haut risque: Diazépam, Lorazépam, Alprazolam, Triazolam Moins haut risque: Oxazépam, Chlordiazépoxide, Clonazépam 2nd point: SEVRAGE peut survenir avec cessation subite apres usage de 2 mois.

Dépendance physique La dépendance physique est un état qui se manifeste par un syndrome de sevrage spécifique à une classe lors de la cessation abrupte de la substance, une ↓ rapide de la dose, ↓ concentration sérique de la substance ou l’administration d’un antagoniste Dépendance physique ne signifie pas nécessairement un trouble lié à une substance *** Les symptômes de tolérance et sevrage qui surviennent lors d’un traitement approprié médical avec médicament prescrits (opioïde, sédatifs, stimulants) ne sont pas mis en considération lors du diagnostic d’un trouble lié à une substance

Raisons de cesser les BZD Dépendance aux benzodiazépines (pas juste dépendance physique) Pas de bénéfices d’un traitement aux BZD Pas d’évidence d’un trouble anxieux Risque de réactions indésirables: personnes âgées, dépression ou abus de substances

Sevrage aux Benzodiazépines Sevrage le plus sévères avec doses quotidiennes élevées + fortes et BZD avec ½ vie plus courtes: Courte action (<6h): Triazolam, Midazolam Action intermédiaire (6-24 h): Oxazépam, Lorazépam, Nitrazépam, Témazépam, Alprazolam, Clonazépam Longue action (>24 h): Diazépam, Chlordiazépoxide, Clorazépate, Flurazépam

DSM 5 Sevrage Alcoolique/Benzodiazépine A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’une substance (A/B) qui a été massive et prolongée. B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à quelques jours après l’arrêt ou la réduction A/B 1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B) 2. Augmentation du tremblement des mains (A/B) 3. Insomnie (A/B) 4. Nausée ou vomissements (A/B) 5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B) 6. Agitation psychomotrice (A/B) 7. Anxiété (A/B) 8. Crises convulsives de type grand mal (A/B) C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance

Symptômes de retrait des BZD Très fréquents: anxiété, insomnie, agitation, irritabilité, tension musculaire Communs mais moins fréquents: nausée, diaphorèse, léthargie, hyperacousie, douleurs, vision embrouillée, dépression, cauchemars, hyperréflexie, ataxie Rares: psychose, convulsions, tinnitus persistant, délire paranoïde, hallucinations Hyperactivité autonome est moins commun avec le retrait de benzo (versus à sevrage de l'alcool)

Plan de traitement des pts ayant une dépendance aux BZD Si consomment équivalent de < 50mg/jour Diazépam (<5 – 10mg de Clonazépam ou Lorazépam): cessation en EXTERNE Équivalent de 50-100mg Diazépam (5-20mg de Clonazépam ou Lorazépam): envisager sevrage INTRA-HOSPITALIER sevrage EXTERNE seulement si: Pas de dépendance phys à d’autres substances Stable sur le plan phys/psy Improbable qu’utilise BZD d’autres sources Équivalent de ≥100mg/jour Diazépam (<10-20mg de Clonazépam ou Lorazépam) sevrage INTRA-HOSPITALIER suggéré Pour simplifier : < 50 mg de diazépam / jour , peut faire un sevrage EXTERNE. >50 mg de diazépam / jour, envisager sevrage intra-hospitalier.

Table des équivalences (BZD) Équivalence à 5mg de Diazépam Alprazolam (Xanax) 0.5mg Chlordiazépoxide (Librium) 10-25mg Clonazépam (Rivotril) 0.5-1mg Lorazépam (Ativan) 0.5-1mg Oxazépam (Sérax) 15mg Témazépam (Restoril) 10-15mg

Stratégies de cessation des BZD Cessation avec des agents à longue action (Diazépam, Clonazépam) Convertir à dose équivalente de Diazépam et diviser dose TID ou QID Utiliser l’Alprazolam pour le sevrage de l’Alprazolam Cesser selon symptômes du patient Délivrer au jour, 2 fois/sem, 1 fois/sem selon dose et fiabilité du pt

Stratégies de cessation des BZD: EXTERNE Proportionnel: ↓10% (ou 5 mg) de la dose quotidienne initiale aux 1-2 sem jusqu’à atteindre 20% de la dose initiale, puis ↓ de 5% aux 2-4 sem Autre option: ↓ de max 5mg d’équivalent de Diazépam/semaine ou aux 3-4 jours pour des doses >50mg d’équivalent de Diazépam; ↓ vitesse du sevrage une fois que la dose équivaut à ˂ 20mg de Diazépam

Stratégies de cessation des BZD: MILIEU HOSPITALIER Plus rapide qu’en externe: support et contrôle de la dose Commencer à ½-1/3 de la dose équivalente de Diazépam et administrer TID-QID Si sevrage important à cette dose, ↑ dose totale du lendemain Vers la fin: ↓ de 5-15mg/jour (pas plus que 10% de dose quotidienne); ralentir à mesure que la dose diminue

Conséquences possibles de la cessation de BZD Récurrence du trouble d’origine (attaques de panique, insomnie) Effet rebond Symptômes de sevrage

Effet rebond Développement de symptômes dans les heures/jours suivant la cessation d’une substance qui sont similaires en qualité aux symptômes pour lesquels la substance avait été commencée (insomnie, anxiété) Symptômes sont de façon transitoire plus intenses qu’avant l’usage de la substance Symptômes sont de courte durée et s’estompent d’eux-mêmes

Opiacés Augmentation importante de l’abus/dépendance aux opiacées prescrites x 10 dernières années Favorites (2014): Fentanyl patch, Dilaudid, Hydromorph Contin, OxyNEO/Oxycodone Sources: Prescriptions d’un MD, RX d’un membre de la famille, marché noir, via internet Voies d’administration: po, croquée, sniffée, fumée, IV

Qui développe une dépendance aux opiacés? Adolescent et jeunes adultes Douleur chronique: lombalgie, migraines, douleurs musculosquelettiques Polytoxicomanes qui essaient n’importe quoi pour avoir un «high» Utilisateurs de crack pour descendre d’un «high» Trouble psychiatrique concomitant

Pourquoi les opiacés, pourquoi maintenant? Puissant (effet euphorisant) Facile d’accès Dose élevée Pureté Plus socialement acceptable que l’héroine Plusieurs voies d’accès (IV, croquée, prisée) Monitoring inadéquat

Prévention de la dépendance aux opiacés Soyez familier et suivez les lignes directrices Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/ Dépistage minutieux d’abus de substances chez les pts à qui vous envisagez de prescrire des opiacées…soyez prudent avec ceux qui ont des ATCD d’abus Envisager dépistage urinaire (avant, au hasard) Avertir pts du risque de dépendance Décision Éclaircie - Dissiper mythe: «parce que vous avez mal, vous ne pouvez pas développer de dépendance» …tout individu qui prend des opioïdes pour un temps prolongé peut développer des symptômes de sevrage et la maladie d’addiction

DSM 5 Intoxication aux opiacés A. Usage récent de la substance B. Troubles comportementaux et psychologiques (euphorie suivie d'apathie, dysphorie, agitation ou retard psychomoteur, troubles du jugement, ou retentissement sur les activités sociales ou professionnelles) qui se développent pendant ou peu de temps après l'usage de l'opiacé. C. Développement d’un myosis (ou mydriase lié à l’anoxie lors d’overdose) et 1 ou plus des signes ou symptômes suivants 1. Somnolence, coma 2. Discours bredouillant 3. Troubles cognitifs de l'attention ou de la mémoire D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication d’une autre substance

Pronostic intox aux opiacés Intoxication dure plusieurs heures Intoxication sévère peut causer au coma/dépression respiratoire/mydriase/perte de conscience/mort OD plus probable chez individu non tolérant, ou en combinaison avec d’autre drogues dépressives - benzos/alcool

Pronostic Désintox aux opiacés Début 6-12 hrs, pic 2-3 jrs, durée 5-10 jrs Habituellement, pas mortel Au début, se plaignent d’anxiété, douleur au dos/jambes, craving, cherchent à se procurer substance, irritabilité, sensibilité aigue à la douleur Symptômes subaigus peuvent durés semaines-mois: anxiété, dysphorie, anhédonie, craving

DSM 5 sevrage aux opiacés A. La présence de soit un ou l’autre: 1. Arret ou réduction d’une consommation intense et prolongée aux opiacés 2. L’administration d’un antagoniste des récepteurs d'opiacé après une période de consommation d’opiacés B. Développement de 3 ou plus des symptômes suivants dans les minutes et journées suivantes selon Critere A 1. Dysphorie 2. Nausée et vomissement 3. Myalgies 4. Lacrimation or rhinorrhée 5. Mydriase, piloérection, or sueurs 6. Diarrhée 7. Bâillement 8. Fièvre 9. Insomnie C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance

Options de traitement pour trouble lié aux opiacés Basée sur l’abstinence Indications d’utilisation: Préférence du patient N’a jamais essayé l’abstinence Réponse soutenue antérieur avec un traitement basé sur l’abstinence Sont âgé plus jeune Sont dépendent aux opiacés seulement et en particulier, par voie orale Facteurs pronostiques positifs Stable dans leur milieu social Réseau de soutien social Courte durée de dépendance Pas de comobidité psychiatrique majeure Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edition February 2011 Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical Practice Guideline CAMH 2011

Options de traitement pour troublie lié aux opiacés 2. Thérapie de substitution aux opiacés Indications d’utilisation: Diagnostic de dépendance aux opiacés selon le DSM-IV Test urinaire positif à la consommation d’opiacés et présenter une évidence clinique de consommation Une basse probabilité qu’un traitement de substitution non-opioïde aurait plus d’avantage Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edition February 2011 Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical Practice Guideline CAMH 2011 Pt criteria for opioid sustitution therapy: Have opioid dependence (DSM-V) +ve urine drug screen (to confirm current opioid use) Lower likelihood that pt will benefit from non-opioid substitution therapies.

Options de traitement pour le sevrage aux opiacés A. «Cold turkey» (arrêt immédiat) avec l’utilisation d’une médication non-opioïde B Cesser progressivement en utilisant un opiacé à longue action C> Substitution avec Méthadone ou Suboxone (buprenorphene/naloxone) Désintoxication (intra-hospitalière ou externe) De maintien De maintien = maintenance (long term methadone or suboxone therapy, i.e. HARM REDUCTION)

Médications non-opioïde Clonidine débutant par 0.05mg TID, vérifier TA, si ˂ 90/60 ne pas donner ; dosage ad 0.1mg-0.2mg po TID-QID Antidiarrhéiques (Lopéramide) Antiémétiques (Dimenhydrinate) Analgésiques pour myalgies (AINS) Sédation HS (Trazodone, ou Benzo (seulement 5-7 jrs) AINS = NSAIDS

Sevrage opiacés en EXTERNE Doit utiliser opiacés à longue action ou dosage équivalent ↓ dose totale d’approximativement 10%/semaine Délivrer médication quotidiennement ou q3jrs Visites hebdomadaires Toxicologie urinaire hebdomadaire Pas de doses PRN Contrat de traitement Visites hebomadaires = weekly visits Tox urinaire hebdomadaire = weekly urine drug screens

Sevrage opiacés en EXTERNE Oxycontin (longue action) Diviser dose totale en dosage BID-TID ↓ de 10% par semaine Codéïne: Tylénol #3 (30mg), #2 (15mg), #1 (8mg) Utiliser codeïne phosphate QID Diviser dose totale par 4 Codéïne phosphate vient en 30mg Traitement de support non-opioïde au besoin Délivrer médication quotidiennement, q3jrs ou hebdomadaire selon l’observance du patient

Thérapie de substitution pour dépendance aux opiacés Des médications à longue durée d’action peuvent être utilisées pour la désintoxication (hospit ou externe) ou pour le traitement de maintien Méthadone Suboxone Buprenorphine/Naloxone

Méthadone Opiacé synthétique qui soulage le craving et les symptômes de sevrage pour 24 h sans induire de sédation ou d’euphorie; En raison d’un effet croisé, patients sur Méthadone vivent moins d’euphorie avec l’usage d’opiacées, ce qui ↓ le renforcement lié à l’usage illicite d’opiacées Des recherches approfondies sur la méthadone ont été complétés pour étudier ses risques associés et efficacité pour réduire la moborbidité et mortalité chez les consommateurs intraveineuse d’héroïne Il y a peu de littérature sur l’efficacité du traitement d’entretien à la méthadone dans le traitement de dépendance aux opiacés (Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edition February 2011) EFFET CROISE = CROSS-TOLERANCE GOOD SAFETY, reduces morbidity and mortality in IVDU Little research on effect of MMT in Tx of Rx opioid addiction

Méthadone et CPSO Observation prise dose quotidienne pour 2 mois Pt peut apporter doses chez lui seulement après 2 mois de tox urinaires négatives et si peut le ranger sécuritairement Limites sur la dose initiale Dosages toxicologiques urinaires hebdomadaires MD ont besoin d’une licence spéciale pour prescrire la méthadone Daily observed dosing for 2 months “Carries” only after 2 months of negative urine drug screens Weekly drug screens

SUBOXONE (BUPRENORPHINE/NALOXONE) Buprénorphine Est un agoniste opioïde partiel Très grande affinité (force avec laquelle substance se lie à un récepteur) pour le récepteur mu-opioïde et va déplacer la morphine, la méthadone et d’autres agonistes Faible activité intrinsèque(degré auquel une substance active son récepteur) au récepteur mu-opioïde Bottom Line: Se fixe plus fortement avec moins d’activation du récepteur Naloxone Est un antagoniste des recepteurs opioïdes La biodisponibilité est basse lorsque prise SL (ex. Pas actif) Sa présence empêche l’injection – causera un sévrage Naloxone – low bioavailability when taking SL. Will cause withdrawal if pt injects opioids

Buprenorphine/Naloxone Comprimés SL pris sous supervision à la pharmacie pour au moins les 2 premiers mois Titrage plus rapide à dose thérapeutique que la Méthadone Cessation plus facile qu’avec la méthadone Peut potentiellement donner dose aux 2-3 jrs Risque de précipiter sevrage si pris lorsque personne n’est pas en sevrage

Désintoxication n’égale pas traitement (la prochaine étape est la réhabilitation)

Étapes du Changement Contemplation Pré-contemplation ↑ conscience d’un besoin de changer Contemplation Motiver et ↑ confiance en capacité de changement Préparation Négocier un plan Action Confirmer engagement et suivi Maintien Encourager résolution de problèmes Rechute Soutenir Motivational interviewing Terminaison

Options de traitement Groupes d’entraide: Alcooliques Anonymes (>150 rencontres/sem à Ottawa), Narcotiques Anonymes (>20 rencontres/sema à Ottawa) Traitement en externe (hebdomadaire, quotidien) Programmes de traitement en centre résidentiel (de 21 jrs à 9 mois et +) Traitement sous supervision médicale Thérapie de substitution aux opiacés Thérapie individuelle Réduction des méfaits (harm reduction)

Lignes directrices pour référence au traitement en externe Client ne veut pas aller dans un centre de traitement Client au stade de pré-contemplation Client a support familial/hébergement/travail ou études Client a eu des périodes d’abstinence Client a comme but de modérer consommation Client est incapable de travailler dans un groupe à cause d’un trauma/anxiété/autres conditions médicales

Traitement EXTERNE Ottawa Programme d’abus de substances et des troubles concomitants du ROMHC Addictions et santé mentale Sandy Hill Services d’addiction et des familles Rideauwood Centre pour femmes Amethyst Serenity Renewal pour les familles LESA (Lifestyle Enrichment for Senior Adults) CMHA

Lignes de conduite pour référence en centre de traitement résidentiel Client exprime le désir d’entrer en centre de traitement Client à risque d’être sans abri ou sans domicile fixe Client se sent à risque élevé de consommation dans son environnement actuel Client a peu de support familial Si trouble concomitant, observance au traitement pharmacologique

Lignes de conduite pour référence en centre de tx résidentiel (suite) Client capable de participer dans un groupe et de vivre en communauté Client est suffisamment désintoxiqué de substances les plus inquiétantes Si souffre d’un trouble concomitant, adhérence aux médicaments Client a essayé des traitements en externe, mais rechutes

Comment accéder à un centre detraitement résidentiel OAARS Ottawa Addictions Access & Referral Service 613-241-5202 OWMC Ottawa Withdrawal Management Centre 1777 Montreal Road 613-241-1525 Connex Ontario www.connexontario.ca 1-800-565-8603

Centres de traitement Ottawa Dave Smith Youth Treatment Centre Empathy House Serenity House Sobriety House VESTA Maison Fraternité ROMHC Meadow Creek Anchorage Harvest House

Cas 1 Homme de 52 ans avec historique de consommation quotidienne de 375ml de vodka (8 consommations standard). Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour ce patient selon différents scénarios: A. Patient travaille et a un bon support familial B. Sa femme consomme également beaucoup et ne planifie pas arrêter C. Patient a eu 2 convulsions de sevrage dans le dernier mois, souffre d’HTA et a eu un IM il y a 1 an

Cas 2 Femme de 42 ans qui consomme 10mg de Lorazépam quotidiennement pour les 3 dernières. Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour cette patiente selon différents scénarios: Patiente est une mère monoparentale avec 2 enfants à la maison Patiente consomme également 1.5 L de vin quotidiennement Patiente a un DX de TOC et de trouble panique et n’a pas d’autre médication que de l’Ativan

Case 3 Homme de 34 ans qui consomme 200mg de morphine quotidiennement. Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour cette patiente selon différents scénarios: A. Patient travaille et n’abuse pas d’autres substances. Il aurait consommé des opiacés par voie orale pendant 2 ans et voudrait cesser. B. Patient est un polytoxicomane qui consomme opiacées IV, n’a pas l’intention d’arrêter sa consommation de substances, n’est pas intéressé au traitement et veut simplement arrêter les symptômes de sevrage C. Patient consomme opiacés pendant 5 ans. Il a eu plusieurs échecs d’essais de désintox médicale à 3 occasions. Il boit aussi 15 bières par jour et abuse lorazapam, en prenant jusqu’à 6mg d’un coup

Références DSM 5 Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders 5th Ed. Test Revision 2013 Principles of Addiction Medicine 4th ed. , American Society of Addiction Medicine. 2009 Drug use among Ontario students,1977-2013: OSDUHS highlights. Boak, A.; Hamilton, HE, Adlaf, EM, Mann, RE (2013). (CAMH Research Document Series No. 36). Toronto, ON: Centre for Addiction and Mental Health.

Références Substance Abuse: A Comprehensive Textbook 4th Ed. Lewinson et al. 2005 Management of Alcohol, Tobacco, & Other Drug Problems, Edited by Bruno Brands Phd. Addiction Research Foundation 2000 Butt, P., Beirness, D., Cesa, F., Gliksman, L., Paradis, C., & Stockwell, T. (2011). Alcohol and health in Canada: A summary of evidence and guidelines for low-risk drinking. Ottawa, ON: Canadian Centre on Substance Abuse.

Websites www.connexontario.ca www.camh.net www.asam.org www.csam.org www.nida.nih.gov www.niaaa.nih.gov

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) Patient:__________________________ Date: ________________ Time: _______________ (24 hour clock, midnight = 00:00) Pulse or heart rate, taken for one minute:_________________________ Blood pressure:______ NAUSEA AND VOMITING -- Ask "Do you feel sick to your stomach? Have you vomited?" Observation. 0 no nausea and no vomiting 1 mild nausea with no vomiting 2 3 4 intermittent nausea with dry heaves 5 6 7 constant nausea, frequent dry heaves and vomiting

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) TACTILE DISTURBANCES -- Ask "Have you any itching, pins and needles sensations, any burning, any numbness, or do you feel bugs crawling on or under your skin?" Observation. 0 none 1 very mild itching, pins and needles, burning or numbness 2 mild itching, pins and needles, burning or numbness 3 moderate itching, pins and needles, burning or numbness 4 moderately severe hallucinations 5 severe hallucinations 6 extremely severe hallucinations 7 continuous hallucinations

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) TREMOR -- Arms extended and fingers spread apart. Observation. 0 no tremor 1 not visible, but can be felt fingertip to fingertip 2 3 4 moderate, with patient's arms extended 5 6 7 severe, even with arms not extended

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) AUDITORY DISTURBANCES -- Ask "Are you more aware of sounds around you? Are they harsh? Do they frighten you? Are you hearing anything that is disturbing to you? Are you hearing things you know are not there?" Observation. 0 not present 1 very mild harshness or ability to frighten 2 mild harshness or ability to frighten 3 moderate harshness or ability to frighten 4 moderately severe hallucinations 5 severe hallucinations 6 extremely severe hallucinations 7 continuous hallucinations

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) PAROXYSMAL SWEATS -- Observation. 0 no sweat visible 1 barely perceptible sweating, palms moist 2 3 4 beads of sweat obvious on forehead 5 6 7 drenching sweats

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) VISUAL DISTURBANCES - Ask "Does the light appear to be too bright? Is its color different? Does it hurt your eyes? Are you seeing anything that is disturbing to you? Are you seeing things you know are not there?" Observation. 0 not present 1 very mild sensitivity 2 mild sensitivity 3 moderate sensitivity 4 moderately severe hallucinations 5 severe hallucinations 6 extremely severe hallucinations 7 continuous hallucinations

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) ANXIETY -- Ask "Do you feel nervous?" Observation. 0 no anxiety, at ease 1 mild anxious 2 3 4 moderately anxious, or guarded, so anxiety is inferred 5 6 7 equivalent to acute panic states as seen in severe delirium or acute schizophrenic reactions

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) HEADACHE, FULLNESS IN HEAD -- Ask "Does your head feel different? Does it feel like there is a band around your head?" Do not rate for dizziness or lightheadedness. Otherwise, rate severity. 0 not present 1 very mild 2 mild 3 moderate 4 moderately severe 5 severe 6 very severe 7 extremely severe

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) AGITATION -- Observation. 0 normal activity 1 somewhat more than normal activity 2 3 4 moderately fidgety and restless 5 6 7 paces back and forth during most of the interview, or constantly thrashes about

Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) ORIENTATION AND CLOUDING OF SENSORIUM -- Ask "What day is this? Where are you? Who am I?" 0 oriented and can do serial additions 1 cannot do serial additions or is uncertain about date 2 disoriented for date by no more than 2 calendar days 3 disoriented for date by more than 2 calendar days 4 disoriented for place/or person Total CIWA-Ar Score ______ Rater's Initials ______ Maximum Possible Score 67 The CIWA-Ar is not copyrighted and may be reproduced freely. This assessment for monitoring withdrawal symptoms requires approximately 5 minutes to administer. The maximum score is 67 (see instrument). Patients scoring less than 10 do not usually need additional medication for withdrawal.

COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale) Resting Pulse Rate: _________beats/minute Measured after patient is sitting or lying for one minute 0 pulse rate 80 or below 1 pulse rate 81-100 2 pulse rate 101-120 4 pulse rate greater than 120 Sweating: over past ½ hour not accounted for by room temperature or patient activity. 0 no report of chills or flushing 1 subjective report of chills or flushing 2 flushed or observable moistness on face 3 beads of sweat on brow or face 4 sweat streaming off face Restlessness Observation during assessment 0 able to sit still 1 reports difficulty sitting still, but is able to do so 3 frequent shifting or extraneous movements of legs/arms 5 Unable to sit still for more than a few seconds Pupil size 0 pupils pinned or normal size for room light 1 pupils possibly larger than normal for room light 2 pupils moderately dilated 5 pupils so dilated that only the rim of the iris is visible

COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale) Bone or Joint aches If patient was having pain previously, only the additional component attributed to opiates withdrawal is scored 0 not present 1 mild diffuse discomfort 2 patient reports severe diffuse aching of joints/ muscles 4 patient is rubbing joints or muscles and is unable to sit still because of discomfort Runny nose or tearing Not accounted for by cold symptoms or allergies 1 nasal stuffiness or unusually moist eyes 2 nose running or tearing 4 nose constantly running or tears streaming down cheeks

COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale) GI Upset: over last ½ hour 0 no GI symptoms 1 stomach cramps 2 nausea or loose stool 3 vomiting or diarrhea 5 Multiple episodes of diarrhea or vomiting Tremor observation of outstretched hands 0 No tremor 1 tremor can be felt, but not observed 2 slight tremor observable 4 gross tremor or muscle twitching Yawning Observation during assessment 0 no yawning 1 yawning once or twice during assessment 2 yawning three or more times during assessment 4 yawning several times/minute Anxiety or Irritability 0 none 1 patient reports increasing irritability or anxiousness 2 patient obviously irritable anxious 4 patient so irritable or anxious that participation in the assessment is difficult

COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale) Gooseflesh skin 0 skin is smooth 3 piloerrection of skin can be felt or hairs standing up on arms 5 prominent piloerrection Total Score ________ The total score is the sum of all 11 items Initials of person completing Assessment: ______________ Score: 5-12 = mild; 13-24 = moderate; 25-36 = moderately severe; more than 36 = severe withdrawal